《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學習的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。一位年輕女性患者，因間斷頭疼伴心慌3個月至我院就診，動態(tài)心電圖提示頻發(fā)心臟停搏、房室傳導阻滯，睡眠中心臟最長停跳8.67 s。其母親在30歲左右不明原因猝死。
如此年輕的患者，是不是存在遺傳性心律失常，比如Brugada綜合征、ARVC等。下面讓我們像福爾摩斯破案一樣，根據(jù)患者病史、輔助檢查提供的信息進行分析。
現(xiàn)病史：32歲，未婚女性，主因“間斷頭疼伴心慌3個月”入院
患者3個月前于高原游玩時出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐，就診當?shù)蒯t(yī)院，心電圖示心動過緩，無黑朦暈厥，未給予特殊處理。2019-9-5日動態(tài)心電圖示心臟停搏，最長時間8.67 s，＞2 s的心臟停搏707次，同時存在房室傳導阻滯。
既往史、個人史無特殊。
家族史：其母親于30余歲時猝死，具體原因不詳。
入院查體：入院查體未見明顯陽性體征。
輔助檢查：
圖1 院外Holter，睡眠過程中：晚間22:27分，睡眠中心臟停跳，停跳后為逸搏心律。
圖2 院外Holter，睡眠過程中：房室結(jié)傳導出現(xiàn)障礙，間歇性完全性房室傳導阻滯。
入院查體及檢查結(jié)果：
住院期間持續(xù)心電監(jiān)測結(jié)果：
那么問題來了，該患者心臟停搏的原因是什么？下一步如何治療？
該患者全部心臟停跳及心動過緩有一個特點，那就是均發(fā)生在睡眠中，且心臟停搏時無黑朦暈厥癥狀，可喚醒，清醒后輕度胸悶。根據(jù)該患者的檢查結(jié)果，Brugada綜合征、ARVC似乎均不支持，十分有特點的是，該患者的心臟停跳及心動過緩均發(fā)生在睡眠時，那么心律失常與睡眠是否有某種關聯(lián)？我們回顧了既往文獻，從中尋找相關思路。
睡眠與心律失常：
睡眠是呈現(xiàn)周期性變化的。一個睡眠周期是由非快速動眼睡眠（NREM）和快速動眼睡眠（REM）組成
健康成年人先出現(xiàn)NREM睡眠，再出現(xiàn)REM睡眠。一個晚上有3-5個這樣的睡眠周期，周期長度約90-100分鐘
NREM睡眠中多表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、呼吸減慢，而REM則與之相反，出現(xiàn)血壓升高、心率增快、呼吸頻率增加
早在1815年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)睡眠與心律失常之間存在聯(lián)系。有報道猝死人群中有15%的致命性室性心律失常發(fā)生在睡眠中，大概40%的房顫事件，竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的總體增加也都發(fā)生在睡眠中
首次報道REM相關心臟停搏：
1984年Guilleminault等報道了首例REM相關的心動過緩
4例患者年齡在27-35歲之間，無器質(zhì)性心臟病，造影及電生理檢查未見異常
夜間睡眠心臟停搏時間為5-9s
4例患者中有2例患者發(fā)生了睡眠覺醒時的暈厥
圖3 EEG：腦電圖，EOG：眼動圖，EMG：肌電圖
該4例患者均阿托品治療，開始劑量為：睡前0.5-2.0 mg口服1個月后加量至5 mg，第2個月加量至10 mg，阿托品治療后患者的睡眠心臟停搏縮短至3.1-4.0 s。后因所有患者均出現(xiàn)了阿托品的副作用而停止阿托品治療。
REM相關心動過緩綜合征診斷標準：
REM相關的心臟停搏（＞2.5s）
多見于健康青壯年
無器質(zhì)性心臟疾病
非睡眠呼吸暫停相關的心臟停搏
值得注意的是，REM相關心動過緩綜合征均為個案報道，發(fā)病率不詳?，F(xiàn)在統(tǒng)計的結(jié)果分析顯示發(fā)病平均年齡34±11，88%為男性。其發(fā)病機制推測與REM期間的迷走神經(jīng)功能異常相關，然而，目前尚不清楚是中樞對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，還是壓力感受器反射異常。
我們報道的文中的這為患者夜間沒有低氧及呼吸暫停，排除睡眠暫停導致的心跳停搏，也沒有器質(zhì)性心臟病，完善腦電圖、眼動圖/動態(tài)心電圖檢查提示心臟停搏均發(fā)生在REM期，考慮診斷為REM相關的心動過緩綜合征。
治療
對于無癥狀的REM相關的心動過緩的治療存在較大爭議；
藥物僅對一小部分人群進行了治療，雖然文獻中3例阿托品治療有效，但治療患者均因藥物副作用無法長期服藥；
迷走神經(jīng)切除術：盡在小鼠動物模型證實其對治療REM相關的心臟停搏有效，但沒有人類治療的相關報道；
對于有癥狀的REM相關的心動過緩建議行起搏器植入治療。
圖4此種疾病的最佳治療和預后尚不明確，但對有癥狀患者植入永久性心臟起搏器是有必要的。對于該患者，因其存在心動過緩癥狀，心臟停搏大于8s，且其母親為早發(fā)猝死，建議植入永久起搏器。
REM相關心動過緩綜合征為在深睡眠狀態(tài)下出現(xiàn)的心臟停搏或三度房室傳導阻滯，患者并沒有器質(zhì)性心臟病及睡眠紊亂疾??；
24小時心電圖有利于在無癥狀患者中檢出REM相關心動過緩，實際的發(fā)病率可能高于文獻的報道；
REM相關心動過緩發(fā)病的機制尚不清楚，與交感和副交感神經(jīng)的平衡異常有關，不能確定是中樞對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，還是壓力感受器反射異常；
此種疾病的最佳治療和預后尚不明確，但對有癥狀患者植入永久性心臟起搏器是有必要的。
