存在即合理，一般來(lái)說(shuō)，患者的臨床表現(xiàn)都是有其意義的。
作者丨奔跑的阿托品
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
下午三點(diǎn)，正在參加科內(nèi)的疑難病例討論，這時(shí)候辦公室的電話響了起來(lái)。
不一會(huì)，科室的同事來(lái)到我身邊，低聲對(duì)我說(shuō)：“老師，急診科有一個(gè)急會(huì)診。”
“大概什么情況？”我隨口問(wèn)道。
“暈厥抽搐的病人，考慮癲癇?！?/span>
“癲癇應(yīng)該叫神經(jīng)科，為什么叫心內(nèi)科會(huì)診？”
“不清楚，急診科也沒(méi)多說(shuō)，對(duì)了，是小劉叫的會(huì)診。”小劉是我?guī)н^(guò)的一個(gè)轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)的青年醫(yī)師，現(xiàn)在就在急診科，有時(shí)候遇到一些不好解決的問(wèn)題，都會(huì)來(lái)問(wèn)我。雖然帶著疑問(wèn)，但我還是站起身，轉(zhuǎn)身向急診科走去。
來(lái)到急診科，小劉見(jiàn)到我，急忙迎上來(lái)：“老師，不好意思，讓你跑一趟?！?/span>
“病人什么情況？李主任看過(guò)沒(méi)？”我所說(shuō)的李主任，是小劉的二線，平日里我們關(guān)系也很好，有時(shí)候也在一起討論點(diǎn)疑難的病例。
“李老師去開(kāi)會(huì)了，走的時(shí)候交代我，遇到我拿不準(zhǔn)的，就請(qǐng)示主任，可是主任在病人來(lái)之前也去開(kāi)會(huì)了，這個(gè)病人以前有過(guò)冠心病，所以還是想請(qǐng)你看一下。”小劉不好意思地說(shuō)。
“病人什么情況？”既然來(lái)了，就直奔主題。小劉帶我來(lái)到患者的床邊，向我介紹病情：
患者，男性，50歲，以“發(fā)作性肢體抽搐8小時(shí)”為主訴入院。患者8小時(shí)前走路時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴有身體抽搐，牙關(guān)緊閉，持續(xù)數(shù)秒后自行緩解，無(wú)口吐白沫，無(wú)二便失禁。
既往冠心病史5年，未規(guī)律用藥治療，胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)頭部外傷史，否認(rèn)癲癇病史。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏66 次/分，呼吸23 次/分，血壓136/82 mmHg，神志清，精神可，應(yīng)答切題，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率66 次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺(jué)正常。心電圖示：竇性心律，電軸不偏，大致正常心電圖。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。
這時(shí)候，我注意到患者并沒(méi)有給予心電監(jiān)護(hù)，“心電監(jiān)護(hù)呢？怎么不監(jiān)護(hù)上？來(lái)了以后發(fā)作了沒(méi)？”
“病人來(lái)的時(shí)候已經(jīng)不犯病了，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)都在使用，沒(méi)有剩余的了，護(hù)士長(zhǎng)正在協(xié)調(diào)，從別的科室借一個(gè)過(guò)來(lái)。來(lái)了以后發(fā)作了一次，考慮是癲癇，給予了吸氧，推了10 mg的地西泮，但是好像并沒(méi)有控制住患者抽搐的發(fā)作。”小劉回答道。
“趕緊把心電監(jiān)護(hù)接上，發(fā)作的時(shí)候看一下心電圖?，F(xiàn)在來(lái)看暫不能排除心源性的暈厥，不過(guò)也有可能是神經(jīng)科的問(wèn)題，和家屬談一下，先住院，我覺(jué)得患者抽搐找不出原因來(lái)還是比較危險(xiǎn)的。你可以聯(lián)系一下神經(jīng)科，對(duì)了，我還是建議做一下動(dòng)態(tài)心電圖，看看能不能抓住犯病時(shí)候的心電圖，可能有意義?！?/span>
第三天，神經(jīng)內(nèi)科請(qǐng)我會(huì)診。
來(lái)到神經(jīng)科，正是那天急診科我看過(guò)的病人，原來(lái)是患者住院后，進(jìn)行了一系列的神經(jīng)內(nèi)科的?？茩z查，均沒(méi)有明顯的異常，入院后，患者又發(fā)作了幾次，今天24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果出來(lái)了，入院之后就做了動(dòng)態(tài)心電圖，并且這期間發(fā)病了。
清楚地看到，患者發(fā)病時(shí)的心電圖，心率只有28 次/分，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯！原來(lái)是阿斯綜合征導(dǎo)致了肢體出現(xiàn)抽搐，難怪地西泮效果不好。找到了問(wèn)題的根本，治療起來(lái)就相對(duì)比較簡(jiǎn)單了。和患者及家屬交代了病情，轉(zhuǎn)去了我科，進(jìn)行了永久心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者未再出現(xiàn)肢體抽搐的現(xiàn)象。
阿斯綜合征主要是由于心率的突然變化，造成了急性腦缺血發(fā)作的臨床疾病，人體的心率突然出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)速或者過(guò)緩都可以引起暈厥。阿斯綜合征多見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏等情況。
一般來(lái)說(shuō)，患者的臨床表現(xiàn)都有其意義，對(duì)于疾病的診斷能夠提供大量的證據(jù)，同時(shí)我們考慮問(wèn)題盡量不要局限化，尤其是要關(guān)注疾病的動(dòng)態(tài)變化，抽絲剝繭、刨根問(wèn)底，探尋疾病的真實(shí)。很多時(shí)候患者的病情往往復(fù)雜多變，這就要求臨床醫(yī)師具有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合分析來(lái)明確疾病診斷，從而指定有效合理的診療方案，以達(dá)到事半功倍的效果。
