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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）亦稱為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國(guó)家人們健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來(lái)的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。
一
我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀
（一）患病率。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/10萬(wàn)，與2012年(93.17/10萬(wàn)、68.62/10萬(wàn))相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。
（二）發(fā)病率。 冠心病起病隱匿，缺少簡(jiǎn)便易行的篩查方法，國(guó)內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的研究?jī)H限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開(kāi)展的MONICA研究（多國(guó)心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測(cè)研究）顯示，80年代后期，我國(guó)安徽、山東等16個(gè)省市35-64歲人群的急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬(wàn)至109/10萬(wàn)，女性為1/10萬(wàn)至40/10萬(wàn)，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。
（三）冠心病患者情況。根據(jù)《中國(guó)心血管報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計(jì)全國(guó)有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬(wàn)，心肌梗死患者250萬(wàn)。每年冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入治療接近50萬(wàn)例，其中絕大部分患者經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行觀察和管理。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對(duì)于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。
二
冠心病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮分級(jí)診療的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。
（二）路徑（如下圖）。
（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
（1）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院救治：
①首次發(fā)生心絞痛；
②無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變；
③穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，硝酸甘油對(duì)胸痛緩解效果不好，活動(dòng)耐量減低或伴發(fā)嚴(yán)重癥狀；
④反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無(wú)ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心律失常；
⑤胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯；
⑥首次發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭；
⑦急性冠脈綜合征患者；
⑧不明原因的暈厥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；
⑨出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進(jìn)一步檢查者；需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等檢查者。
對(duì)于病情較嚴(yán)重、風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)當(dāng)在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級(jí)以上醫(yī)院救治。
（2）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步治療：
①抗血小板、抗凝藥物需要調(diào)整；
②他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物；
③血糖及血壓等重要危險(xiǎn)因素不能控制；
④穩(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病情評(píng)估。
（3）對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：
①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。
②經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見(jiàn)明顯改善。
2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行接續(xù)性治療：
（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；
（2）已完成血運(yùn)重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期；
（3）癥狀相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明確冠心病直接相關(guān)癥狀。
（4）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。
三
冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估
（一）冠心病篩查。
1.機(jī)會(huì)性篩查：在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。
2.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時(shí)可行活動(dòng)平板檢查或冠狀動(dòng)脈CT檢查。
（二）冠心病診斷與評(píng)估。
1.病史采集。
（1）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)活動(dòng)時(shí)胸痛、胸悶或胸部不適；有無(wú)靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時(shí)間是否較前延長(zhǎng)（是否≥20分鐘）；發(fā)作時(shí)是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動(dòng)耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術(shù)病史。
冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點(diǎn)包括：
①誘發(fā)因素：多于活動(dòng)時(shí)發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動(dòng)及晨起更易發(fā)作。
②疼痛位置：典型的心絞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區(qū)），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現(xiàn)為上腹部疼痛牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應(yīng)予以重視。
③疼痛性質(zhì)：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺(jué)，多伴出汗。
④持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，一般小于20分鐘。
⑤緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，休息可緩解，如發(fā)作時(shí)服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時(shí)間。
（2）既往史：了解有無(wú)心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。
（3）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動(dòng)，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問(wèn)避孕藥使用情況。
（4）家族史：詢問(wèn)早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。
（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。
2.體格檢查。
（1）一般情況：神志狀況、面容，測(cè)量身高、體重、腰圍等。
（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。
3.檢查檢驗(yàn)。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。
（1）心電圖：主要評(píng)價(jià)ST段抬高或者下移；
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；
（3）超聲多普勒心動(dòng)圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能；
（4）運(yùn)動(dòng)平板或者運(yùn)動(dòng)核素檢查；
（5）冠狀動(dòng)脈CTA；
（6）冠狀動(dòng)脈造影。
4.高危患者的識(shí)別。
冠心病患者出現(xiàn)以下任一情況，需緊急處置：
（1）持續(xù)胸痛伴有大汗或者嚴(yán)重呼吸困難、不能平臥；
（2）神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠；
（3）面色蒼白、呼吸急促；
（4）心率過(guò)快（≥100次/分）或過(guò)慢（≤50次/分）；
（5）血壓過(guò)高（≥160/110 mmHg）或過(guò)低（≤90/60 mmHg）；
（6）心電圖提示有2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段降低或抬高，或者新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯及Q波。
5.排除非心絞痛的胸痛。
非心絞痛的胸痛主要表現(xiàn)為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)至幾天的悶痛；疼痛部位點(diǎn)狀而非片狀分布，可以用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞累后而非勞累中出現(xiàn)；與呼吸或者其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)；可被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以后方能緩解或者不緩解等。
6.冠心病分型?？煞譃?型，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)：
（1）心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。多在勞累時(shí)誘發(fā)，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。
（2）急性心肌梗死：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動(dòng)脈急性的完全或者次全閉塞所致。
（3）無(wú)癥狀心肌缺血：患者無(wú)臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常。
（4）缺血性心肌?。褐饕憩F(xiàn)為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長(zhǎng)期血供不足而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點(diǎn)是心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。
（5）冠心病猝死：主要原因是冠狀動(dòng)脈主支突發(fā)閉塞（通常由冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上血栓形成引發(fā)，部分為冠狀動(dòng)脈痙攣引起），導(dǎo)致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如心室纖顫）。其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導(dǎo)致心臟破裂。
7.冠心病病情評(píng)估分類。結(jié)合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，根據(jù)冠心病嚴(yán)重程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者。
（1）穩(wěn)定期冠心病患者。主要包括穩(wěn)定勞力型心絞痛和無(wú)癥狀心肌缺血患者。
①穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級(jí)。采用加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)：
Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)。
Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后。
Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)。
Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛。
②無(wú)癥狀心肌缺血?；颊邿o(wú)臨床癥狀，多在做動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）時(shí)發(fā)現(xiàn)；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常。
（2）危重期冠心病患者。主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。
①不穩(wěn)定型心絞痛。分為三個(gè)階段：
Ⅰ：新發(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下移≥1mm，但持續(xù)時(shí)間<20分鐘。
Ⅱ：近1月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時(shí)間<20分鐘。
Ⅲ：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖伴一過(guò)性ST段改變（＞0.5mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。
不穩(wěn)定心絞痛可分為5種類型（表1）。
表1 不穩(wěn)定型心絞痛的分型
②急性心肌梗死。
i.典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)、嚴(yán)重心絞痛，疼痛較前發(fā)作時(shí)劇烈；發(fā)作時(shí)間≥20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現(xiàn)。
ii.心電圖表現(xiàn)：
急性ST段抬高型心肌梗死：出現(xiàn)病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，并有動(dòng)態(tài)演變。
急性非ST段抬高型心肌梗死：無(wú)病理性Q波、無(wú)ST段壓低、無(wú)T波倒置，也可有動(dòng)態(tài)演變。
其它：新發(fā)或疑似新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。
iii.血清心肌酶學(xué)檢查：心肌酶升高。
③冠心病猝死。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或者冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴(yán)重心律失常（尤其是室顫），患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡。
i.典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重胸痛，伴呼吸困難，數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失。
ii.心電圖：可表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心電機(jī)械分離，甚至變?yōu)橹本€。
（三）冠心病的中醫(yī)診斷與分型。
遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評(píng)估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》“胸痹心痛”診療指南（ZYYXH/T17-2008），把握冠心病基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證。冠心病的常見(jiàn)中醫(yī)證型如下：
1.痰阻心脈證：胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。
2.氣滯心胸證：胸痛時(shí)作，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。
3.心血瘀阻證：心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代。
4.寒凝心脈證：心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。
5.心氣虧虛證：心胸隱痛，氣短心悸，動(dòng)則益甚，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
6.心陰不足證：心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干,舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。
7.心腎陽(yáng)虛證：胸悶心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)遲。
四
冠心病患者的治療
（一）健康生活方式。
1.戒煙限酒。
2.低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡。
3.適當(dāng)體育鍛煉。
4.控制體重。
5.保持心理平衡。
（二）藥物治療。
是冠心病治療的基礎(chǔ)。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作，降低心肌梗死發(fā)生率；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：
1.抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等；
2.硝酸酯類藥物：消心痛、單硝酸異山梨酯等；
3.鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；
4.β-受體阻斷劑：氨酰心安、倍他樂(lè)克等；
5.血脂調(diào)節(jié)藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、非諾貝特、煙酸等；
6.ACEI/ARB：卡托普利、氯沙坦等；
7.其他藥物：利尿藥物、補(bǔ)鉀藥物、抑酸藥物等。
（三）血運(yùn)重建治療。
包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。根據(jù)患者病情，可結(jié)合使用血栓抽吸術(shù)、斑塊旋磨術(shù)等。
2.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)，以及心肌梗死后心絞痛患者，或者患者出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥，在針對(duì)并發(fā)癥手術(shù)同期行冠脈搭橋術(shù)。
介入治療和外科冠脈搭橋術(shù)治療后，患者仍需要接受長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。
（四）冠心病急癥的治療。
冠心病急癥即急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。對(duì)于冠心病急癥患者，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治能力的醫(yī)院進(jìn)行積極、規(guī)范治療。
1.不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療原則相同，以藥物治療為主，對(duì)部分癥狀不能控制或者臨床評(píng)價(jià)為高危的患者需行介入治療。
2.ST段抬高心肌梗死即進(jìn)展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致殘?jiān)?。治療原則為盡快明確診斷，盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)的動(dòng)脈，最大限度地保護(hù)心肌，從而保存心功能。
（五）冠心病的中醫(yī)藥治療。
冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，中醫(yī)藥在冠心病的防治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“未病先防”的指導(dǎo)思想，可對(duì)冠心病高危人群進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，預(yù)防冠心病的發(fā)生；針對(duì)穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈臨界病變、支架術(shù)后、搭橋術(shù)后以及不能進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，經(jīng)常規(guī)西藥治療后心絞痛頻繁發(fā)作的急性心肌梗死患者，采用中醫(yī)藥治療，可以改善心絞痛癥狀、減少心絞痛發(fā)作頻次以及提高患者生活質(zhì)量。臨床可依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》“胸痹心痛”診療指南（ZYYXH/T17-2008），結(jié)合患者中醫(yī)辨證結(jié)果，制定治療方案。
1.辨證論治
（1）痰阻心脈證：瓜蔞薤白半夏湯加味；
（2）氣滯心胸證：柴胡疏肝散加減；
（3）心血瘀阻證：血府逐瘀湯合失笑散加減；
（4）寒凝心脈證：瓜蔞薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減；
（5）心氣虧虛證：保元湯加減；
（6）心陰不足證：生脈散合天王補(bǔ)心丹加減；
（7）心腎陽(yáng)虛證：參附湯合桂枝甘草湯加減。
2.其他治法
（1）針刺;
（2）穴位貼敷。
五
冠心病患者的管理
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要任務(wù)是為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者控制危險(xiǎn)因素。
（一）患者處理。
1.建立冠心病患者病例管理檔案。
2.控制冠心病危險(xiǎn)因素。
（1）建議患者戒煙、控制飲酒。
（2）建議患者控制正常體重（正常BMI在18.5～24 kg/m2， BMI＝體重（公斤）/身高（米）2。
（3）建議患者健康的生活方式。
（4）治療高血壓、糖尿病、血脂異常等。
3.健康教育。
（1）疾病基本知識(shí)，如告知患者急性加重的癥狀，指導(dǎo)患者在病情變化時(shí)及時(shí)就診。
（2）家庭保健知識(shí)，告知患者合理的飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行規(guī)律適度的體力活動(dòng)
（3）藥物使用知識(shí)。
（4）給予患者心理支持。
4.藥物治療。
（1）無(wú)藥物不良反應(yīng)者，維持目前藥物治療方案，觀察治療反應(yīng)，督促患者每月隨訪。
（2）告知患者在服用抗心絞痛藥物治療中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。
（3）告知患者冠心病藥物治療是長(zhǎng)期治療，切忌癥狀好轉(zhuǎn)自行減藥或停藥。
（4）如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在1周內(nèi)隨訪。
（5）針對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的患者，每月進(jìn)行一次中醫(yī)辨證，根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)整處方用藥。
（二）冠心病的預(yù)防。
分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防指減少或控制冠心病的易患因素，降低冠心病發(fā)病率，是中老年人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的主要預(yù)防。二級(jí)預(yù)防是對(duì)已患冠心病的患者，采用藥物或非藥物的措施，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防。
（1）控制血壓。
（2）合理飲食結(jié)構(gòu)及熱能攝入，避免體重超重。防治高脂血癥，降低人群血脂水平。
（3）戒煙、控制飲酒。
（4）積極治療糖尿病。
（5）飲用硬水，軟水地區(qū)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鈣、鎂。
（6）避免長(zhǎng)期精神緊張、過(guò)分激動(dòng)。
（7）積極參加體育鍛煉。病情穩(wěn)定患者，建議每日進(jìn)行30-60分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5天。
2.二級(jí)預(yù)防。常用藥物包括降脂藥、抗血小板制劑、β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、中醫(yī)藥和備用急救藥物。
附 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖
一、建立患者分級(jí)診療健康檔案
根據(jù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┖湍X血管疾病患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級(jí)診療患者建立聯(lián)通二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含疾病專病信息）。
二、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。按照疾病診療指南、規(guī)范，結(jié)合上級(jí)醫(yī)院診療情況，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢和定期體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。
二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，穩(wěn)定患者病情，根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉(zhuǎn)診，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式
簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護(hù)士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可以在簽約團(tuán)隊(duì)中增加臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與?？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。
四、明確分級(jí)診療服務(wù)流程
（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程。為病情穩(wěn)定的患者提供服務(wù)。
簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步診斷→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級(jí)→聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
（二）二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程。為病情危重的冠心病、腦血管疾病患者提供服務(wù)。
初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→給予患者積極治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→?？漆t(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
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