【冠心病的概念】
冠心病是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病。
癥狀表現(xiàn)胸腔中央發(fā)生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發(fā)作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴重患者可能因為心力衰竭而死亡。
【冠心病分類】
1、無癥狀性心肌缺血型（無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血)：指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、左室功
能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。
2、心絞痛型：是指由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要
表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。
3、心肌梗死型：是指冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈的血流急劇減少或中
斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死，屬冠心病的嚴重類型。
4、缺血性心肌病型：是指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張
功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等臨床綜合癥。
5、猝死型：該病患者心臟驟停的發(fā)生是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞導(dǎo)致心
肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。
【冠心病病因與誘發(fā)因素】
與高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。
1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)后與男性相等。男性患病率遠高
于女性，這可能與性激素的分泌有關(guān)。男性50歲，女性55歲以后，冠狀動脈硬化發(fā)展較迅速，同樣心肌梗塞
的危險也隨著年齡的增長而增長。
2、高脂血癥：脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病的危險因素?？偰懝檀己偷兔芏戎鞍啄懝檀妓胶凸谛牟〉奈ｋU性之間
存在著密切的關(guān)系，高血脂的人群冠心病患病率高。尤其是膽固醇與低密度脂蛋白含量高者，冠心病患病率
高呈正相關(guān)。
3、高血壓使血管內(nèi)壓力升高而損傷內(nèi)膜，并可加速血漿進入血管壁，從而促進血漿脂質(zhì)在內(nèi)膜中沉積，加速動
脈粥樣硬化形成，高血壓病人冠心病的患病率較血壓正常人高2-3倍左右。
4、吸煙可使冠狀動脈痙攣的危險性增加，是冠心病的危險因素之一。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)
關(guān)系。如果吸煙和其他危害因素同時存在，還有明顯的協(xié)同危害作用，
5、糖尿病幾乎影響從動脈粥樣硬化形成倒心臟性死亡的各個環(huán)節(jié)。并且冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因
6、肥胖可導(dǎo)致血壓增高，血液中的甘油三酯、膽固醇水平增加和有保護作用的高密度脂蛋白水平降低，已明確
為冠心病的首要危險因素。
7、精神因素對于冠心病的發(fā)生有重要作用，經(jīng)常處于激動、壓抑和焦慮情緒中的人，好斗、好勝心強的人，會
使人體內(nèi)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡遭遇破壞，導(dǎo)致交感神經(jīng)活動增強，其釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)
增多，血壓升高，易引發(fā)冠心病。
8、家族遺傳史傾向是冠心病不可控制的危險因素之一，有冠心病家族史的人群較無冠心病家族史的人群的危險
性增加2.0-3.9倍。
9、其他因素：久坐生活方式、飲酒、飽餐、寒冷的天氣（引起體表小血管的痙攣和收縮，使血流速度緩慢，血
液粘滯度增高，加重心臟的負擔，使心肌缺氧加重）、情緒緊張和焦慮等都是誘發(fā)冠心病的外在因素。
【冠心病癥狀】
1、心絞痛型：
典型的心絞痛具有以下特點：
部位：最常見于胸骨后，亦可稍左偏或右偏，其次見于心前區(qū)，或者橫貫前胸。范圍多為拳頭或手掌大小，而且相對固定，不會呈現(xiàn)游走性疼痛。疼痛可向左肩及左上肢放散。有時候表現(xiàn)為胸部以外的疼痛，如上腹痛，左上肢痛，頸部、咽部痛，甚至表現(xiàn)為牙痛等。
性質(zhì)：多數(shù)表現(xiàn)為壓榨、緊縮或燒灼樣疼痛，而非針刺或刀割樣痛?？捎锌謶指谢驗l死感。有些老年人，特別是合并糖尿病的患者，僅表現(xiàn)為胸悶或呼吸困難等癥狀，而并不發(fā)生胸痛，需要警惕。部分患者在心絞痛發(fā)作時還伴有呼吸困難、心悸、惡心、出汗、眩暈、面色蒼白，甚至意識喪失等癥狀。
誘因：體力活動和情緒激動，另見于飽食、寒冷、吸煙及用力排便等等。
持續(xù)時間：心絞痛多為陣發(fā)性，每次持續(xù)時間多在3-5分鐘，很少超過15分鐘。持續(xù)時間若超過半小時，需警惕急性心肌梗死可能。
緩解方式：終止誘因后癥狀多可緩解，舌下含服硝酸甘油后癥狀可很快緩解。
2、心肌梗塞型：
表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈的胸痛，其部位及性質(zhì)與心絞痛相似，但程度重，持續(xù)時間長，多在30分鐘以上，有時達數(shù)小時，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時候表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆，常伴有煩躁、低熱、大汗、恐懼、瀕死感等。劇烈疼痛時還伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。有時還可有心悸、頭暈、極度乏力、呼吸困難等癥狀。
3、心力衰竭和心律失常型：
部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少或消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如活動后憋氣，不能平臥，水腫，乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸、頭暈、暈厥等。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。
4、無癥狀性心肌缺血型：
病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，部分病人在發(fā)生了心臟性猝死，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心肌梗塞后才被發(fā)現(xiàn).部分病人由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因為運動試驗陽性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時的心臟保健。
心臟性猝死可發(fā)生在那些貌似健康的人身上，這里主要說的是冠心病中的一個類型，叫做不穩(wěn)定斑塊，因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊很小，沒有堵塞血管，所以平時沒有任何癥狀，但是，斑塊會突然破裂，破裂以后，會在局部形成血小板、紅細胞組成大的血栓，同時冠狀動脈痙攣縮窄，出現(xiàn)嚴重缺血，以致大面積心肌梗死。
5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴重心律失常導(dǎo)致。
【冠心病的危害】
一、冠狀動脈長期硬化會導(dǎo)致遠端下游相應(yīng)的灌注區(qū)域的心肌缺血。發(fā)生缺血的原因主要由于冠狀動脈供血和心肌需血之間的矛盾。慢性供血量不足主要由于嚴重狹窄或閉塞所致；急性供血量不足則主要由于血管的痙攣或斑塊破裂，誘發(fā)管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔的突然狹窄加重或閉塞。如果臨時發(fā)生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短時間內(nèi)解除，在臨床上則表現(xiàn)為心絞痛。如果短時間（30分鐘）內(nèi)無法解除時，導(dǎo)致相應(yīng)冠狀動脈下游遠端灌注區(qū)的心肌壞死，臨床上則表現(xiàn)為急性心肌梗死。慢性缺血一般都是由于冠狀動脈慢性固定性嚴重狹窄或閉塞所引起，慢性缺血情況下，由于心臟對于缺血逐漸地得到了適應(yīng)，或側(cè)支循環(huán)的代償性增粗，供血得到了部分代償，從而一般不會發(fā)生心絞痛和心肌梗死。心絞痛可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩種。穩(wěn)定性心絞痛一般不會誘發(fā)急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛則容易發(fā)生急性心肌梗死。
二、冠心病的危害除了可以發(fā)生心絞痛和心肌梗死以外，還可以因為心肌缺血導(dǎo)致各種心律失常以及心臟擴大和心力衰竭。最嚴重的心律失常是心室顫動，臨床上表現(xiàn)為突然死亡（猝死）。心絞痛、心肌梗死、心律失常、心臟擴大和心力衰竭可以互為因果而同時存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。
【冠心病的西醫(yī)治療】
治療原則：1）增加冠狀動脈血流量，改善缺血心肌血供；2）降低心肌耗氧量；3）增強心肌細胞本身耐缺血缺氧的能力。
一、冠心病的藥物治療
1、硝酸酯類— 其有擴張靜脈舒張動脈血管的作用，減低心臟的前后負荷，降低心肌耗氧量；同時使心肌血液重分配，有利于缺血區(qū)心肌的灌注?？捎糜诳刂萍毙孕募∪毖Y狀以及伴隨的充血性心力衰竭或高血壓的治療，根據(jù)病情需要可選用舌下含化或經(jīng)靜脈給藥。代表藥為硝酸甘油、消心痛、硝酸異山梨醇。硝酸酯類藥物易于產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，可間斷用藥，提供8-12小時的無藥期或稱“空白期”，以避免耐藥的發(fā)生。可與改善預(yù)后的藥物如β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合用藥。
2、β—受體阻滯劑：阻斷兒茶酚胺的激動和興奮作用，減慢心率降低血壓，減緩心肌收縮力，降低耗氧量，改善心肌代謝，緩解心絞痛。β—受體阻滯劑不僅治療心肌缺血、控制心絞痛癥狀，還可阻斷神經(jīng)體液激活，防治惡性室性心律失常。其禁忌證包括嚴重支氣管哮喘、心力衰竭失代償期、心動過緩、嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和糖尿病相關(guān)的低血糖等。
本類藥物可與硝酸酯類或鈣拮抗劑合用，有協(xié)同作用。停用本類藥物時應(yīng)逐漸減量后停藥，突然停藥有導(dǎo)致反跳而出現(xiàn)嚴重后果可能。常用藥物有美托洛爾(倍他樂克) 、比索洛爾(康可)、阿替洛爾(氨酰心安）等
3、鈣拮抗劑：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，因而抑制心肌收縮；同時可擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷，減少心肌氧耗；還可擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加心肌血供。鈣拮抗劑主要用于治療變異性心絞痛和混合性心絞痛以及對β受體阻滯劑和硝酸酯類治療反應(yīng)不好或不能耐受的患者?？膳c硝酸酯或β-受體阻滯劑合用。停用本藥時，宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠脈痙攣。常用的鈣拮抗劑包括二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）和非二氫吡啶（維拉帕米、地爾硫卓等）兩類。
4、 調(diào)脂藥抗凝和抗血小板藥— 則從發(fā)病機制方面著手達到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加；
5、其他冠狀動脈擴張藥……
二、冠心病的介入治療
介入療法適用于1.藥物控制不好，病人仍然頻繁心絞痛的；2.病人服藥能控制心絞痛，但生活質(zhì)量差，有條件進一步改善者；3.病人比較年輕。介入療法優(yōu)點是治療效果立竿見影。
1、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)—即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管擴張狹窄冠狀動脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)；
2、冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)—系應(yīng)用多金屬支架支撐于病變的冠狀動脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張的技
術(shù)，支架植入后可擴張管腔封閉分離夾層，使損傷內(nèi)膜愈合，減少內(nèi)皮下膠原組織暴露，減輕血小板聚集，
保持冠脈血流通暢，防止血栓形成，從而有效防止血管彈性回縮；
3、經(jīng)皮冠狀動脈激光成形術(shù)——通過光導(dǎo)纖維將高能激光傳輸至冠狀動脈粥樣斑塊組織，并迅速使之汽化或使
分子鍵斷裂，從而消除或縮小斑塊體積，拓寬管腔達到改善冠狀動脈狹窄或阻塞的目的。
4、冠狀動脈超聲血管成形術(shù)—有應(yīng)用前途的斑塊和血栓消融新技術(shù)，系應(yīng)用高強度低頻率超聲作為能源，消融
纖維性和鈣化性斑塊以及血栓，增加纖維化血管的可擴張性，從而治療動脈粥樣硬化和血栓性阻塞。
三、冠心病的外科治療
冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥的外科治療。
1、冠狀動脈旁路移植術(shù)—又稱冠狀動脈搭橋術(shù)，它通過將移植血管繞過冠狀動脈狹窄部位與其遠端吻合，可恢
復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發(fā)生，預(yù)防冠心病猝死，提高生活質(zhì)量。
2、心臟移植術(shù)—冠心病發(fā)展到終末期，各種治療均難奏效，而心臟移植是對用常規(guī)方法治療無效的晚期或進展
期心臟病的惟一可行的治療方法。
3、急性心肌梗死機械并發(fā)癥的手術(shù)治療——過去心肌梗死特別是急性期的心肌梗死被認為是心臟手術(shù)的禁忌
證，近年來由于心臟外科的飛速發(fā)展已打破了心肌梗死手術(shù)的禁區(qū)。
【中醫(yī)對冠心病的認識】
中醫(yī)認為：“心主血，肺主氣”是說心與肺是胸腔中相鄰的兩個器官，心在前肺在后，心臟負責推進血液的運動，肺主呼吸。心肺關(guān)系復(fù)雜交錯，心臟消耗的氧氣全部來源于肺，肺出問題直接導(dǎo)致心臟病。中醫(yī)認為“心肺同源”，這是心肺同治的理論源泉。心臟本身耗氧占整個人體的20%左右，若肺部出現(xiàn)病變，最先缺氧的就是心臟。如果長期輕度缺氧，會使心肌收縮增強，心率加快引發(fā)冠心病，嚴重缺氧時血壓、心率均下降，導(dǎo)致心肌壞死，心力衰竭，甚至心臟驟停。
肺部給藥是治療心臟病的最好途徑，血液經(jīng)右心室壓出，都會進入肺動脈送至肺泡，然后通過肺部呼吸，在肺部壓力下進入心臟，如果此時通過呼吸使有效藥物成份由鼻腔進入肺部，就會經(jīng)由透析作用溶進血液，10秒左右到達左心房，被心肌細胞吸引，快速治療心臟病，溶解冠狀動脈上的粥樣硬化斑塊。可以說，通過呼吸進行肺部給藥治心臟，是快速消除癥狀，根治心臟病的一條捷徑，像心臟病人身上常備救心盒，通過鼻子一聞達到救命的目的，就是典型呼吸給藥方式。通過肺動力帶動心動力，可達到救心護心的目的，甚至能夠防止心梗意外猝死的發(fā)生?；颊咝呐K病發(fā)作時，可能心臟與肺都已停止工作，這時可以通過啟動肺動力來恢復(fù)心動力，比如心肺復(fù)蘇術(shù)，邊按壓胸口，一邊進行人工呼吸，通過恢復(fù)病人呼吸，通過肺部的舒張壓、收縮壓，以肺動力帶動心動力的典型治療方法。
冠心病屬于中醫(yī)的胸痹〔心痛〕及厥心痛。主要是由于年老體衰，正氣虧虛，臟腑功能損傷，陰陽氣血失調(diào)，加上七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒冷刺激、勞逸失度等因素的影響，導(dǎo)致氣滯血瘀，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，使心脈痹阻而致病。其中，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發(fā)病的內(nèi)在原因。因此冠心病是一個“本虛標實”之證，心、肝、脾、肺、腎五臟虛損是病之本，包括氣虛、陰虛、陽虛和陽脫；氣滯、血瘀、痰濁、寒凝是病之標。標實本虛是冠心病的病機特點。
【中醫(yī)治療冠心病的常用治則】
冠心病心絞痛急性發(fā)作期，病理變化為冠狀動脈粥樣硬化、痙攣，血小板粘附、聚集，血栓形成等，中醫(yī)認為屬“不通則痛”，其不通之因多為氣滯、寒凝、血瘀、痰阻等。進而辨之，勞累性心絞痛，因其病因“勞”而發(fā)，依據(jù)中醫(yī)動則耗氣的認識，認為病機為氣虛血瘀，多可采用益氣活血方法治療;變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主要誘因引發(fā)的不穩(wěn)定性心紋痛，疼痛多發(fā)生在凌晨4-5時，中醫(yī)認為多屬陽虛寒凝，宜用溫陽宣通、活血化瘀法治療等。在治療冠心病心絞痛的過程中，皆顯示有一定效果。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論認識，扶正時注重臟腑的特點和臟腑之間的聯(lián)系，祛邪時注意邪氣的性質(zhì)，不斷總結(jié)驗證，會對中醫(yī)治療冠心病心絞痛臨床研究的提高起到一定的作用。
中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛和西醫(yī)藥物相比有如下優(yōu)勢：1）毒副作用相對較少，適合于長期應(yīng)用；2）一個藥物可作用于冠心病心絞痛的多個病理環(huán)節(jié)；3）改善患者伴隨的癥狀如氣短、乏力，精神抑郁，性功能減退等較為明顯；4）一些防治冠心病心絞痛的中藥有效成分已顯示出了有希望的前景，如葛根素、丹參酮、水蛙素，蚓激酶等。
1、活血化瘀法：適用于各種原因引起的血瘀證。鑒于血瘀與冠心病的密切關(guān)系，活血化瘀法在治療冠心病方面
效果明顯。
2、宣痹通陽法：漢代張仲景認為，胸痹心痛是陰氣虛于上，痰濕等陰邪上乘陽位，痹阻胸陽而致，在治療上創(chuàng)
立了宣痹通陽大法。適用于冠心病的痰濕上乘、胸陽不振者。
3、芳香溫通法：中醫(yī)認為，人體的氣血運行正常與否與寒熱關(guān)系密切。血遇寒則凝，遇熱則通。冠心病為寒氣
客于心脈，脈絡(luò)卷縮絀急，血氣不得流通所致。芳香溫通法使氣血流通，疼痛緩解。適用于冠心病寒凝血
脈，特別是冠狀動脈痙攣，心絞痛發(fā)作可收到快速止痛的效果。
4、調(diào)整脾胃法：脾胃功能失調(diào)是導(dǎo)致胸陽痹阻的根本健脾胃，補中氣，提高機體運化痰濕的能力，使氣血充
足，心脈得養(yǎng)為冠心病的治本之法。適用于癥狀緩解期的治療。
5、益氣養(yǎng)陰法：冠心病不同程度存在氣陰不足的情況，益氣養(yǎng)陰法治療冠心病效果不錯。適用于冠心病氣陰兩
虛者，臨證中可根據(jù)氣虛與陰虛的程度靈活調(diào)補氣藥與滋陰藥的比例。
6、補腎固本法：冠心病的發(fā)病與腎虛有密切關(guān)系，中醫(yī)認為冠心病其位在心，其本在腎。所以，治療冠心病補
腎固本是十分重要的治療之法。
【冠心病的預(yù)防和保健】
1、控制膽固醇：冠心病的形成是由于膽固醇嵌入動脈內(nèi)壁，使冠狀動脈狹窄。所以要健康飲食，少吃高膽固醇
食物：蛋黃、動物內(nèi)臟、肉類等。并且定期做血脂檢查，如果異常，應(yīng)調(diào)脂治療。
2、控制高血壓：高血壓是一種常見疾病，是冠心病的一個主要危險因素。 控制高血壓，可采取定期運動、控制
體重、減少鹽攝入量、藥物降壓等辦法。
3、控制糖尿?。?型糖尿病是心血管病的高危人群， 2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性是非糖尿病患者的3-4
倍。因此，對糖尿病患者，控制血糖非常重要。
4、控制飲食。飲食且清淡，易消化，選擇低鹽低脂低糖飲食。食用足夠的蔬菜和水果，補充維生素和礦物質(zhì)
少食多餐，粗細搭配。
5、改變不良生活方式：健康飲食、控制體重、減輕精神壓力、適量運動、戒煙（煙堿可使心跳加快、血壓升
高、心臟耗氧量增加、血管痙攣、血液流動異常以及血小板的粘附性增加）、限制飲酒。
6、減少精神壓力：精神過度緊張可使機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高。持續(xù)的壓力對健康帶
來損害。所以要適應(yīng)環(huán)境，保持樂觀的心態(tài) 。
【哪些人容易患冠心病】
吸煙者、高血壓病患者、高脂血癥患者、糖尿病患者、有冠心病家族史者、肥胖者、A型性格者 (好競爭、對工作有緊迫感)、體力活動少者、年過35歲服用避孕藥的女性等。
