丁香診所：聶順利
精神分裂癥（Schizophrenia）是一個(gè)很早被醫(yī)者注意到的疾病。先秦時(shí)代中國(guó)就有“顛狂癥”的描述。中世紀(jì)歐洲則把精神病跟魔鬼關(guān)聯(lián)起來。遲到法國(guó)大革命后，P.Pinel（1745-1826）把“瘋?cè)嗽骸备脑斐舍t(yī)院，把精神病人身上的枷鎖和鐵鏈去掉。
將精神病人用船驅(qū)逐出去
從而開始了真正從疾病角度去觀察和理解精神疾病。此后德國(guó)學(xué)者Griesinger(1817-1868)則開創(chuàng)了近代精神醫(yī)學(xué)。而德國(guó)E.Kraepelin(1856-1926)則創(chuàng)造了新的精神疾病分類理念。不過創(chuàng)造精神分裂癥名詞是E.Bleuler，他嚴(yán)密的觀察患者癥狀，指出病人存在情感、聯(lián)想和意志障礙等原發(fā)癥狀，「人格分裂」是本質(zhì)，因此命名了精神分裂癥。對(duì)精神分裂癥患者的癥狀學(xué)分類影響最為深遠(yuǎn)是德國(guó)學(xué)者 Kurt Schneider。他命名了精神分裂癥的一級(jí)癥狀，認(rèn)為其他癥狀都是后續(xù)發(fā)生。這包括如下癥狀：
1，思維化聲
2，爭(zhēng)論性幻聽
3，評(píng)論行為的幻聽
4，軀體被動(dòng)體驗(yàn)
5，思維被剝奪感
6，思維被插入感
7，思維被擴(kuò)散或者被廣播
8，被強(qiáng)加的情感
9，被強(qiáng)加的沖動(dòng)
10，被強(qiáng)加的意志行為
11，妄想性知覺
不過從現(xiàn)代精神癥狀學(xué)的角度來看，很顯然有些癥狀重復(fù)，分類并不恰當(dāng)。精神醫(yī)學(xué)的新篇章要遲到氯丙嗪的出現(xiàn)。Laborit 最早發(fā)表了關(guān)于氯丙嗪的論文。1950年氯丙嗪被合成出來。但當(dāng)時(shí)主要是用來手術(shù)時(shí)的鎮(zhèn)靜麻醉。不過當(dāng)時(shí)即發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者做外科手術(shù)麻醉后，精神癥狀有了較好控制。當(dāng)時(shí)有醫(yī)生懷疑氯丙嗪起了關(guān)鍵作用。于是1952年 Hamon 及其同事在 巴黎首次將氯丙嗓用 在精神科。從 1952年 3月到 7 月期 間 , Delay 等共發(fā)表 了 6 次報(bào)告 , 強(qiáng)調(diào)氯丙嗪治療 急性激越 和精神病的持久療效 。1953年氯丙嗪的第一個(gè)相對(duì)規(guī)范的臨床研究在加拿大和美國(guó)進(jìn)行 , 1954年 Lehmann 在蒙特利爾報(bào)告了氯丙嗪明確療效，從而開創(chuàng)了新的精神藥理學(xué)。同時(shí)受氯丙嗪治療藥理的啟發(fā)，精神分裂癥研究進(jìn)入新時(shí)代。
改變精神醫(yī)學(xué)面貌的藥物
目前一般會(huì)參考美國(guó) 2013 年發(fā)布的 ＤＳＭ?５ 精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)首次將精神分裂癥等疾病以譜系障礙進(jìn)行分類， 稱為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙。在大框架內(nèi)包括：分裂型 （人格） 障礙、 妄想障礙、 短暫精神病性障礙、 精神分裂癥樣障礙、 精神分裂癥、分裂情感性障礙 （雙相型 ／ 抑郁型）、 物質(zhì) ／ 藥物所致的精神病性障礙、 由于其他軀體疾病所致的精神病性障礙、 緊張癥、 與其他精神障礙有關(guān)的緊張癥、 由于其他軀體疾病所致的緊張癥、未定的緊張癥、 其他特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙。
到今天，我們認(rèn)為精神分裂癥是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。腦內(nèi)神經(jīng)元及神經(jīng)通路發(fā)育和成熟過程中出現(xiàn)的紊亂導(dǎo)致發(fā)病。
摘自《精神分裂癥防治指南（第二版）》
歷史上曾經(jīng)認(rèn)為精神分裂癥的主要因素是外因。然而，針對(duì)二次世界大戰(zhàn)后幸存人員做研究，發(fā)現(xiàn)盡管幸存者歷經(jīng)磨難、目睹血與火，但精神分裂癥的發(fā)病率并沒有顯著增加。相反而言，1959-1961年中國(guó)饑荒期間妊娠婦女所生育的孩子發(fā)生精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)增加到2倍。
雙胞胎里「健康者」與「精神分裂癥」頭顱MRI對(duì)比
精神分裂癥患者10年頭顱MRI改變
盡管今天已經(jīng)深入了解精神分裂癥的基因基礎(chǔ)、腦內(nèi)生化特征、頭MRI及功能MRI改變等。但我們?nèi)允腔诎Y狀特征來描述精神分裂癥。這點(diǎn)是精神醫(yī)學(xué)跟其他醫(yī)學(xué)的最大區(qū)別。目前內(nèi)外科等等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)不再根據(jù)癥狀特征來分類疾病。我們很難想象其他醫(yī)學(xué)?？迫栽\斷：腹痛病、胸痛病等等。不過，今天我們的精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)處在一個(gè)歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)。很可能在未來幾十年里，把精神醫(yī)學(xué)的「癥狀學(xué)分類原則」改變?yōu)槠渌麑W(xué)科一樣的「根據(jù)疾病發(fā)病機(jī)制分類原則」。
在癥狀學(xué)分類原則下，精神分裂癥應(yīng)該具有那些癥狀學(xué)特征呢？我們根據(jù)精神分裂癥自然演變時(shí)間段來了解。
精神分裂癥的演變史
大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病在30歲前開始。30歲后初次發(fā)病者應(yīng)該尋找可能的器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，比如吸食毒品、急慢性酒精中毒、乳糜瀉等。
一，前驅(qū)癥狀期
這個(gè)時(shí)期，患者并無典型的精神分裂癥的癥狀。而是表現(xiàn)出往常不太一樣的精神心理狀態(tài)，往往家人誤解為懶惰、情緒受影響等。這個(gè)前驅(qū)期的時(shí)間跨度一般為數(shù)月到數(shù)年，少數(shù)病患的前驅(qū)癥狀期限較短或較長(zhǎng)。前驅(qū)癥狀特征為：注意減退、 動(dòng)力和動(dòng)機(jī)下降、 精力缺乏、 抑郁、 睡眠障礙、 焦慮、 社交退縮、 猜疑、 角色功能受損和易激惹。
二，典型癥狀期
1，思維障礙：
a, 思維形式障礙： 又稱聯(lián)想障礙。思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性， 這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。往往討論問題時(shí)偏離主題，不知所云、莫名其妙。有時(shí)邏輯非?；奶?，常人難以理解患者……
b,思維內(nèi)容障礙： 主要是指妄想。 精神分裂癥的妄想往往荒謬離奇、 易于泛化。 最常見的妄想是被迫害妄想、關(guān)系妄想。比如說自己是皇帝，說：總有刁民想害朕！
被迫害妄想
2，感知覺障礙
最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語(yǔ)性幻聽最為常見。
幻聽是最常見的感知覺障礙
3，情感障礙
主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。 情感平淡并不僅僅以表情呆板、 缺乏變化為表現(xiàn)， 患者同時(shí)還有自發(fā)動(dòng)作減少、 缺乏肢體語(yǔ)言。
飛躍瘋?cè)嗽旱膭≌?。注意表情的淡?br>
患者的情感反應(yīng)可表現(xiàn)為與內(nèi)在思維或外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)。有的患者在談及自己不幸遭遇或妄想內(nèi)容時(shí)， 缺乏應(yīng)有的情感體驗(yàn)， 或表現(xiàn)出不恰當(dāng)?shù)那楦小?少數(shù)患者出現(xiàn)情感倒錯(cuò)， 如獲悉親人病故卻表現(xiàn)欣喜。
4，意志與行為障礙
患者的活動(dòng)減少， 缺乏主動(dòng)性， 行為變得孤僻、 被動(dòng)、 退縮 （意志減退）。 患者在堅(jiān)持工作、 完成學(xué)業(yè)、 料理家務(wù)方面有很大困難， 往往對(duì)自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算， 或者雖有計(jì)劃， 卻從不實(shí)施。
流浪者里精神病人不少。意志缺乏是他們的特征之一
（未完待續(xù)）
參考來源：
1，趙靖平，《精神分裂癥防治指南（第二版）》
2，圖片來源網(wǎng)絡(luò)，感謝原作者。
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