精確、合理的運用抗精神病藥物，捍衛(wèi)精神障礙患者的生育權利。
作者丨敦希爾克
來源丨醫(yī)學界精神病學頻道
“要是早曉得她家里有遺傳的精神病，打死我也不會跟她結婚生孩子！”產科門診的走廊里，一位衣著考究的中年男子對著電話咆哮。
隨后似乎意識到自己丟了人，他快步離開逼仄的走廊，和我擦肩而過，濃烈的煙草味迎面撲來，我不禁縮了縮鼻子。
看來，這就是今天會診患者的家屬了。
這不是我第一次來產科會診，也不會是最后一次……
近年來，精神疾病逐漸呈現(xiàn)高發(fā)、低齡趨勢，其中，女性精神分裂患者的高發(fā)年齡為25-35歲，正好與女性的最佳生育年齡“重合”[1]。
美國每年有大約50萬妊娠或準備妊娠的育齡期婦女罹患精神障礙，其中1/3需要使用抗精神病藥物[2]。
孕期抗精神病藥物使用，其實是一個兩難的抉擇，一方面，對于罹患精神障礙的孕婦來說，如果不使用藥物控制癥狀，不僅會增加流產、胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不良等風險，更有甚者，會誘發(fā)產婦的自殺、自傷行為；另一方面，一部分抗精神病藥物的確可能通過胎盤或乳汁對胎兒產生影響（如過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應、中毒等）。
用與不用的爭論從來沒有停止過，但今天我想談的是怎么用的問題。
如果要用，
孕前就該計劃起來
據統(tǒng)計，精神分裂癥患者若達到完全緩解治療，妊娠期不服藥的復發(fā)率為1/7，但若病情未完全緩解，妊娠期停藥復發(fā)的概率為3/5[3]。
所以，對于罹患精神分裂癥的育齡期婦女，凡處于病情進展期、慢性過程甚至衰退期中服用大劑量抗精神病藥物的情況，均不建議停藥妊娠。在精神分裂癥緩解并鞏固治療＞2年的婦女方可開始停藥妊娠[3]。
這就需要我們精神科醫(yī)生對患者及患者家屬進行非常全面的患教，特別要強調鞏固治療的時間、擅自停藥的危害。以防患者及家屬因生育原因擅自停藥。
實際上，通過合理的、足量足療程的治療，精神分裂患者也是可以停藥并生兒育女的，反而自行停藥和隱瞞病情懷孕的患者才是得不償失。
如果孕期必須用，
哪些藥可以用？怎么用？
妊娠期需要考慮使用抗精神病藥物的產婦主要有以下4類[5]：
1.正在服用抗精神病藥物但計劃于近期生育的女性；
2.正在服用抗精神病藥卻已經處在妊娠階段，并且沒有終止妊娠打算的女性；
3.妊娠期出現(xiàn)精神障礙的女性；
4.產后哺乳期出現(xiàn)精神障礙的女性。
原則上，抗精神病藥物的使用必須慎重，妊娠期間，女性體內的各種生理功能、激素水平的變化也對抗精神病藥物的選擇、用量有一定的影響。
例如，妊娠末期孕婦體內的雌二醇濃度是非妊娠女性的100倍，而雌激素具有抗多巴胺能效應，某種程度上能夠預防精神分裂癥的復發(fā)和加重，但在分娩后，產婦雌激素發(fā)生驟降，極有可能產生多巴胺能反跳性增加，增加復發(fā)風險。
所以無論是用藥的種類、劑量還是時機，都必須有所把控[6]。
第一代抗精神病藥：
以氯丙嗪和氟哌啶醇為代表，也稱傳統(tǒng)抗精神病藥物的第一代抗精神病藥物通過阻斷多巴胺D2受體發(fā)揮效應，目前臨床應用仍然不少。
氯丙嗪存在一定的致畸危險性，有研究對服用氯丙嗪及未服用氯丙嗪的妊娠婦女進行比較，結果顯示服藥組的致畸率（3.5％）比未服藥組（1.6％）輕度升高（P<0.01），但仍在基礎畸形率范圍內[4]。
羥哌氯丙嗪目前尚未發(fā)現(xiàn)不良反應，一項166名妊娠婦女的調查隨訪報告顯示，服用羥哌氯丙嗪的產婦所生育的孩子無論是產期死亡率、出生質量和4歲時智力評分，都與對照組無明顯差異[7]。目前使用三氟拉嗪、氟哌啶醇均無致畸報告。
故而在選用第一代抗精神病藥時應警惕阻斷多巴胺D2受體而出現(xiàn)的催乳素升高和錐體外系反應。并且避免使用氯丙嗪。
第二代抗精神病藥：
第二代抗精神病藥物不僅阻斷多巴胺D2受體，還較強地阻斷了五羥色胺2A受體，從而引起多巴胺地脫抑制性釋放，故而錐體外系反應輕微，高催乳素血癥不明顯。
氯氮平是最早出現(xiàn)地第二代抗精神病藥物，動物實驗顯示妊娠期使用氯氮平時安全的，但考慮到氯氮平會加重妊娠期糖尿病[8]，應謹慎使用。
奧氮平是目前妊娠期精神病患者的常用藥，研究顯示，妊娠期服用奧氮平不增加致畸風險，但服用按單憑可能增加孕婦體質量、增加胰島素抵抗，所以用藥期間必須嚴格監(jiān)測孕婦體質量增加和血糖水平[6]。
利培酮是目前運用較廣泛的抗精神病藥，雖然有研究顯示[9]孕期服用利培酮的婦女所生嬰兒存在缺陷的概率為所有藥物組中最低的，但由于樣本量過少（n=29），不建議作為擇藥依據。
其他二代抗精神病藥物（喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮等）妊娠期用藥安全性暫無可靠實驗和報道。
無論運用哪種抗精神病藥物，孕期都應加強血藥濃度以及胎兒狀態(tài)的監(jiān)測，并且劑量應減少至控制病情的最低劑量。
在開始治療之前必須告知患者所可能發(fā)生的風險，在產科醫(yī)生的協(xié)同下，一旦發(fā)生異常，應適時終止妊娠。
編者按：
妊娠期用藥禁忌重重，風險眾多，并不的單針對抗精神病藥物才有諸多限制。
事實上，根據美國食品藥品監(jiān)督管理局對妊娠期藥物的劃分，大部分抗精神病藥物都屬于C類藥物[注1]，并不需要過度恐懼，謹遵醫(yī)囑、合理用藥，妊娠期使用抗精神病藥并沒有那么可怕。
我相信，隨著社會對精神障礙認知的日漸深入，在加上合理、規(guī)范的用藥，精神障礙患者的生育權利也能夠得到最大程度的保障。
END
注1：動物實驗已經證明該藥物會對胎兒產生不利影響，且沒充足的的人體對照研究，但潛在利益仍支持妊娠期使用該藥物，盡管潛在風險存在。
參考文獻：
[1]Einarson A,Boskovic R.Use and safty of antipsychotic drugs during pregnancy.J Psychiatr Prat,2009,373:2041-2053
[2]McKenna K,Einarson A,Levinson A,el al.Significant changes in antipsychotic drug use during pregnency.Vet Hum Toxicol,2004,46,44-46.
[3]全國精神藥物致畸研究協(xié)作組.患精神病婦女妊娠期、產后病情及治療的研究.中華神經精神科雜志，1994，27：13.
[4]]Marsh ED ,Brooks-Kayal AR, Porter BE. Seizures and antiepileptic drugs doesexposure alter normal brain development [J]. Epilepsia,2006,47:1999-2010.
[5]Craig M,Abel K,Drugs in pregnancy.Prescribing for psychatric disorder in pragnancy and lactation,Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2001,15:1013-1030
[6]朱怡康,李春波,王繼軍, 等.抗精神病藥在妊娠期的用藥安全性[J].中華精神科雜志,2011,44(2):116-118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2011.02.016.
[7]Slone D,Sisking V,Heinonen OP,el al.Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations,perinatal mortality rate,birth weight,and intelligencr quotient score.Am J Obstet Gynecol,1997.
[8]Nguyen HN,Lalonde P.Clozapine and pragnancy.Encephale,20033,29:119-124.
[9]朱少毅，蟻麗芬，王漢嬋.抗精神病藥物對胎兒影響的臨床研究.中國民康醫(yī)學，2007，19，703-704.
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