慢性乙肝辨治四法淺談

筆者根據(jù)慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，分別采用疏肝解毒、健脾化濕、柔肝養(yǎng)陰、化瘀(辛潤)通絡四法辨證施治，現(xiàn)淺談如下。

　　1 疏肝解毒法

　　本法適用于乙肝初期。患者平素情志抑郁，肝氣不疏，失卻條達，橫犯中州，復加濕熱邪毒侵襲。臨床癥見右脅脹痛或陣發(fā)刺痛，胸悶脘痞納呆，時有惡心，口干口苦或黏，尚不多飲，心煩易怒，或伴齒衄及膚目發(fā)黃，溲黃，便干或溏垢不爽，腰膝乏力，夜寐多夢，舌質淡紅，苔薄黃或白(黃)膩，脈弦(滑)。肝功能顯示：TBiL正?；蜉p度升高，ALT顯著升高，AST輕度升高，血清白蛋白(Alb)正常，A/G值輕度降低，GGT正?；蜉p度升高，B超提示：肝質均勻或光點略粗，膽囊壁稍毛或水腫，脾臟正?；蜉p度腫大。方用四逆散合茵陳蒿湯、黃連解毒湯加減，常用柴胡、赤芍、茵陳、山梔、制大黃、黃芩、黃連、土茯苓、車前子、廣陳皮、枳殼(實)、麥芽。如脅痛較劇加玄胡、川楝子;熱毒偏盛加夏枯草、龍膽草、蛇舌草、蜀羊泉、蛇莓及甘露消毒丹等。根據(jù)“肝病宜疏大腸”的經(jīng)驗認識，凡見乙肝濕熱邪毒作崇者，必遣大黃蕩之，使?jié)駸嵊钟谐雎?，從大便而去。初用制大黃，不效再易生大黃，劑量以不致水瀉為度，藥后即瀉，邪毒得泄，苔凈瀉止則毒亦盡也。臨床常與車前子、澤蘭等相伍，所謂前后分消濕熱。本法對乙肝病毒攜帶者或慢性肝炎急發(fā)者，也頗為適宜。

　　2 健脾化濕法

　　慢性乙肝患者肝郁失疏，氣機不利，復致木郁克土，脾失健運，濕邪困脾。臨床癥見右脅不適或脹或痛，久治不愈，疲乏無力，胸悶脘痞，口淡納少，腹脹便溏，小便偏黃，夜寐不實，舌質淡紅，苔薄白或膩濁，脈弦滑。肝功能顯示：TBiL、ALT、AST、Alb、A/G、GGT輕度異常。B超提示：肝區(qū)光點略粗或增粗或肝質欠均，膽囊壁毛或增厚，脾臟輕、中度腫大。方選平胃散、二陳湯加味，常合三仁湯、甘露消毒丹、逍遙丸、雞蘇散等。常用蒼術、白術、茯苓、厚樸、陳皮、半夏、郁金、砂仁、熟川軍、桂枝、甘草。如納差，苔濁膩者，常合達原飲及草果、檳榔等，疲乏明顯加黃芪、山藥、升麻。宗仲景“治肝實脾”之訓，深悟肝病之治，保肝不如健脾，健脾不如運脾，運脾莫過蒼術，故此型用藥尤賞蒼術一味，其以燥濕運脾，振奮生化之權，能起廢振頹，乃運脾圣品，頗獲殊功。

　　3 柔肝養(yǎng)陰法

　　慢性乙肝患者長期心情不暢，肝氣久郁化火，濕蘊日久化熱，濕熱互蕩，最易傷陰動血;或久病體虛，精血虧損，不能濡養(yǎng)肝絡而致肝腎陰虛證型。臨床癥見右脅隱隱作痛，納谷欠香，晨起惡心，時有齒衄、鼻衄或見赤縷紅絲，口苦口干頻飲，心煩目眩，小便偏黃，夜寐欠安或失眠，頭暈乏力，腰酸腿軟，遇勞加重，舌紅苔少或黃膩，脈弦細數(shù)。本期肝功能顯示：TBiL輕度或明顯升高，ALT、AST、GGT明顯升高，A/G值輕度或中度倒置，AFP正?；蜉p度升高。B超提示：肝質不均或慢性肝病或肝硬化，膽囊壁增厚或水腫，脾臟中、重度腫大，或伴門脈高壓癥。方藥除一貫煎、滋水清肝飲加味治療外，尤推崇四妙勇安湯加味治療。該方出自《驗方新編》，原是外科治療脈管炎的名方，方中重用銀花清熱解毒為主，玄參養(yǎng)陰生津、瀉火解毒，當歸活血散瘀通絡，甘草解毒并調和諸藥，縱觀全方除養(yǎng)陰外還有解毒作用。臨床應用時常合生脈散及涼血養(yǎng)陰、理氣解毒之品，常用藥：玄參、銀花、當歸、生甘草、沙參、赤白芍、丹皮、夏枯草、茜草、蒲公英、郁金、茵陳。如陰虛明顯者，尤以口干欲飲、舌紅為辨證要點，可加增液湯以養(yǎng)陰柔肝。因本型患者病程較長，日久常見腎陰不足，故也常以六味地黃丸為基礎加以變通，常用生地、丹皮、山藥、茯苓加疏肝而不傷陰之品，如郁金、綠萼梅、佛手及適當?shù)那褰馑?，如龍膽草、茵陳之類，如此配伍，既柔肝解毒，又不致苦燥傷陰，相輔相成，臨床驗之頗效。

　　4 化瘀(辛潤)通絡法

　　慢性乙肝患者肝氣郁結，日久影響氣機的運行，或因寒濕、濕熱停聚中焦、阻滯氣機，導致血液運行不暢，久則入絡，瘀血阻肝，久而傳脾、而致瘀血阻絡、肝脾血瘀型。臨床表現(xiàn)除肝炎的一般見癥外，尤以瘀血之象為重，如右脅疼痛、重著不移，月經(jīng)不調，低熱，面色晦滯或黧黑，舌青紫，口唇襯紫。肝功能顯示：TBiL明顯升高，ALT輕中度升高，時或明顯升高，AST、GGT升高明顯，Alb明顯降低，A/G中、重度倒置，AFP輕、中度升高。B超提示：肝硬化，膽囊壁水腫或增厚，脾臟中、重度腫大，門脈高壓癥。根據(jù)久病入絡的特點治用肝著湯加味，常用旋覆花、茜草、當歸、穿山甲、丹參、三七、石見穿、生牡蠣、三棱、莪術、黃芪、雞內金、山藥、柴胡。若病延日久，肝郁脾虛，進而累及腎臟亦虛，腎陽虛者可用附子理中丸合五苓散或四君子湯合金匱腎氣丸主治;腎陰虛者可用一貫煎或滋水清肝飲變通。本型若用化瘀通絡效果不顯著，可借葉天士治療溫病的經(jīng)驗，嘗用辛潤通絡一法，以當歸、白芍、桃仁、柏子仁、新絳、紅花為基礎，臨證酌情化裁，加入虎杖、郁金、山楂、赤芍、劉寄奴諸味，運用于肝硬化治療，臨床療效可觀。

　　慢性乙型肝炎病因在于正氣不足，外感邪毒、濕熱、內傷七情;病機在于濕熱蘊結、肝膽郁滯，以及脾胃功能失調，病情遷延則出現(xiàn)肝脾兩傷、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種復雜病理;治療以治肝、脾、腎為主，調膽、胃、腸為輔，抓住濕、熱、毒、瘀、虛病機特點，同時不忘暢氣和血通絡。目的在于抑制乙肝病毒繁殖，調節(jié)機體免疫，修復肝臟病損。