古代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)—李東垣
作者：李成文
李杲（1180～1251），字明之，晚年自號(hào)東垣老人，金代真定（今河北正定縣）人，著名醫(yī)學(xué)家。其家境富有，幼業(yè)儒術(shù)，因母病被庸醫(yī)所誤而死，乃發(fā)憤學(xué)醫(yī)，付資千金拜易州(今河北易水縣)名醫(yī)張?jiān)貫閹?，不?shù)年，盡得其傳。李杲受《黃帝內(nèi)經(jīng)》與張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想的影響，結(jié)合當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁，饑?yán)谝?，驚恐憂傷，容易損傷脾胃，加之濫用苦寒重?fù)p胃氣的現(xiàn)狀，深入系統(tǒng)探討脾胃內(nèi)傷病的病因病機(jī)、治療方藥，提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”學(xué)術(shù)見(jiàn)解，創(chuàng)立脾胃學(xué)說(shuō)，并成為補(bǔ)土學(xué)派的鼻祖，對(duì)后世產(chǎn)生了重大影響，故有“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”之說(shuō)。李杲不僅擅長(zhǎng)治療脾胃內(nèi)傷疾病，還善于治療其他各科疾病?！对贰だ铌絺鳌吩u(píng)價(jià)說(shuō)：“李杲……人不敢以醫(yī)名之。士大夫或病其資性高謇，少所降屈，非危急之疾，不敢謁也。其學(xué)于傷寒、癰疽、眼目病為尤長(zhǎng)?！逼鋫鲗W(xué)于羅天益，羅氏闡發(fā)脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，重視甘補(bǔ)辛升；以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，加入川芎、蔓荊子、細(xì)辛、白芍藥創(chuàng)制的順氣和中湯，成為治療氣虛頭痛的著名方劑。羅氏還將李杲平生臨證經(jīng)驗(yàn)記錄整理編成《蘭室秘藏》而流傳后世。同師于張?jiān)氐耐鹾霉乓驇熗鰪?fù)拜李杲為師，著《陰證略例》，重視臟腑內(nèi)傷、陽(yáng)氣虛損，闡發(fā)陰證病因病機(jī)和辨證治療。
李杲著述甚豐，主要有《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《活法機(jī)要》《藥類法象》《用藥心法》《脈訣指掌》等，現(xiàn)有《李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)》合訂本。
李杲創(chuàng)立脾胃學(xué)說(shuō)，詳細(xì)闡發(fā)脾胃生理功能，認(rèn)為元?dú)庠从谙忍炀珰猓揽亢筇煳笟獾淖甜B(yǎng)；而谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣又出自元?dú)?，雖然各自發(fā)揮不同的生理功能，但“皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名”?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》更是明確指出“分而言之則異，其實(shí)一也”“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻薄７粗?，“則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”（《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》）。這就是后世所概括的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”說(shuō)。由此可以得出結(jié)論，脾胃是元?dú)庵?，元?dú)馐墙】抵?，脾胃?jìng)麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t百病由生，這是李杲脾胃學(xué)說(shuō)中的基本論點(diǎn)。其次論述了脾胃為是升降樞紐，因?yàn)樯蹈〕潦亲匀唤缫磺惺挛锊粩噙\(yùn)動(dòng)變化的主要形式。一年四季，以春為首，春夏地氣升浮而生長(zhǎng)，萬(wàn)物由萌芽而繁茂；時(shí)至秋冬，則天氣沉降而殺藏，萬(wàn)物凋落而收藏；惟長(zhǎng)夏土氣居于中央?！吧讯?，降已而升，如環(huán)無(wú)端”，為四時(shí)變化升降的樞紐。李杲認(rèn)為人與自然相應(yīng)，脾胃屬于土，為人身升降之樞紐。再加上順應(yīng)四時(shí)之氣，起居有時(shí)，飲食有節(jié)，則能保持脾胃正常的升清降濁功能，元?dú)獬渑?，身體健康。否則，脾胃受損，影響升降，便會(huì)出現(xiàn)兩種變化：“或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉?！钡铌礁匾暽l(fā)，認(rèn)為只有脾氣升發(fā)，水谷之氣上升，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火方可潛降。反之，谷氣不升，脾氣下陷，元?dú)饩蜁?huì)虧乏，生機(jī)受損，臟腑經(jīng)絡(luò)都會(huì)受病，陰火亦即隨之上沖為害。因而，其在臨證喜用升麻、柴胡等，以助脾土升發(fā)之性。
脾胃內(nèi)傷病因
脾胃內(nèi)傷病因一是飲食不節(jié)，饑飽無(wú)常，極易傷胃損脾，故《脾胃論·脾胃勝衰論》論述說(shuō)：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短、精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面……胃既病，則脾無(wú)所稟受……故亦從而病焉。”二是勞役過(guò)度，宋金元時(shí)期，戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁，或從軍打仗，或疲于奔命，繁重而無(wú)休止的勞役，易損傷脾胃。即“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”。三是情志內(nèi)傷，宋金連年戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致顛沛流離，精神恐懼緊張，憂傷喜怒，影響脾胃，損耗元?dú)猓彩菍?dǎo)致脾胃內(nèi)傷病的原因。并特別強(qiáng)調(diào)，脾胃內(nèi)傷病的形成常常是三種因素綜合作用的結(jié)果，而精神因素在發(fā)病中具先導(dǎo)作用。即“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗?。另外，外感時(shí)邪，濫用苦寒，亦能傷及脾胃。
脾胃內(nèi)傷病機(jī)
氣火失調(diào)
李杲認(rèn)為元?dú)馀c陰火互相制約的關(guān)系失調(diào)是導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷的主要病機(jī)。元?dú)獬渑?，陰火戢斂，從而發(fā)揮其正常的生理作用，即“少火生氣”；元?dú)獠蛔?，陰火反而亢盛鴟張，耗傷元?dú)?，這時(shí)陰火則成為“元?dú)庵\”，可引起多種病變。脾胃內(nèi)傷的早中期容易出現(xiàn)“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止”的內(nèi)傷熱中證。但隨著元?dú)獾娜找嫠v，或治療失當(dāng)，熱中證可逐漸發(fā)展轉(zhuǎn)化為寒中證。李杲所論的“陰火”，其概念十分寬泛，包括亢盛的心火、下焦包絡(luò)之火、相火、腎間陰火、七情之火、脾胃津虧燥熱等多種。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！睂?shí)際上李氏所謂陰火之陰，意為火由內(nèi)傷而來(lái)，內(nèi)屬于陰，外屬于陽(yáng)，故稱之為陰火。陰火是內(nèi)傷因素（飲食不節(jié)、勞役過(guò)度、情志刺激等）導(dǎo)致的以脾胃氣虛為基礎(chǔ)產(chǎn)生的一系列火熱病癥的概稱。因此李氏創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯“甘溫除大熱”；升陽(yáng)散火湯則用于飲冷濕困，火郁脾土之表熱如火燎之證；朱砂安神丸用陰血不足之心火偏亢；當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于血虛氣弱之發(fā)熱。這是甘溫除大熱的主要機(jī)理所在。
升降失常
脾胃居中焦，是精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。脾胃健運(yùn)，脾升胃降，清升濁降，氣機(jī)調(diào)和，五臟六腑功能正常。若脾胃氣虛，升降失司，則不能運(yùn)化水谷，濕濁下流，陰火沸騰而熾盛，影響五臟六腑及四肢九竅，發(fā)生種種病證?！捌⑽笟馓搫t下流于腎，陰火得以乘其土位?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》曰：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！辈⒖刹胺文I，因此，專立“肺之脾胃虛論”和“腎之脾胃虛論”加以闡發(fā)。
脾胃內(nèi)傷病臨床特征
脾胃內(nèi)傷病臨床特征或?yàn)槿硇园Y狀，或?yàn)榫植堪Y狀，或?yàn)樾嗡仆飧袩岵”憩F(xiàn)，但均可概括為脾胃氣虛和火熱亢盛兩大癥候群，并與外感病有著明顯不同。脾胃氣虛癥候群主要有肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，氣短聲低，頭痛目眩，精神少，納差乏味等?；馃峥菏Y候群主要有身熱，煩躁，惡熱，手心熱，氣高而喘，口渴，肌熱不欲更衣，脈洪大，皮膚不任風(fēng)寒，蒸蒸燥熱，得涼則止等。
治療經(jīng)驗(yàn)
李杲依據(jù)升降浮沉之理，針對(duì)脾胃內(nèi)傷之脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、陰火上沖三個(gè)環(huán)節(jié)，在《內(nèi)經(jīng)》提出“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”；在“土郁發(fā)之”理論指導(dǎo)下，提出補(bǔ)益脾胃，升發(fā)元?dú)?，潛降陰火等治療方法。?chuàng)制59首方劑，包括升陽(yáng)補(bǔ)氣，升陽(yáng)散火，升陽(yáng)除濕，升陽(yáng)益胃等湯，共用中藥103種，其中應(yīng)用頻率最高的是人參、陳皮、升麻、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、柴胡、甘草、蒼術(shù)、黃柏、羌活、茯苓、半夏、澤瀉等，反映了益氣升陽(yáng)兼瀉陰火的思想。他以參、芪、術(shù)、草等甘溫藥以補(bǔ)中健脾，用升、柴、葛等風(fēng)藥升陽(yáng)舉陷，佐甘寒以瀉陰火，以解決火與元?dú)獠粌闪⒌拿堋?/p>
甘溫除熱
對(duì)于身熱而煩，氣高而喘，口渴，頭痛，脈洪大的內(nèi)傷熱中證，李杲在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提出“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！督?jīng)》曰：勞者溫之,損者溫之。又云，溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃。”創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，甘溫除熱；由于內(nèi)傷熱中證是氣虛為本，陰火上沖所致的熱象為標(biāo)，還須少加黃柏苦寒堅(jiān)陰，或加生地黃補(bǔ)水降火，煩擾不止再加黃連瀉心火以治標(biāo)。對(duì)于長(zhǎng)夏四肢困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼，或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色，或渴, 不思飲食，自汗體重，或汗少，脈洪緩的濕熱困脾，用清暑益氣湯（人參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、麥門冬、五味子、黃柏、青皮、當(dāng)歸、神曲、升麻、葛根、澤瀉、陳皮、甘草）益氣清熱，化濕生津。
升陽(yáng)散火
對(duì)于“胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土”的肌熱，四肢發(fā)熱，骨髓中熱，熱如火燎，捫之烙手，發(fā)困等，李杲根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》虛則補(bǔ)之，火郁發(fā)之理論，用升陽(yáng)散火湯(人參、甘草、防風(fēng)、柴胡、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、白芍)益氣升陽(yáng)，發(fā)散郁火；方中升麻、柴胡、葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，疏散燥熱，發(fā)越脾土之郁遏；人參、甘草甘溫益氣；白芍合人參補(bǔ)益脾肺，甘酸化陰斂陰，散中有收，以升散發(fā)越陰火。若五心煩熱用火郁湯(升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、甘草、白芍、蔥白)發(fā)散郁火。
升陽(yáng)除濕
升陽(yáng)除濕湯用于中氣不足，脾濕下陷，“陰盛乘陽(yáng)”之脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無(wú)度，四肢困弱，小便黃等癥。方中重用蒼術(shù)配甘草、大棗、生姜、陳皮、神曲燥濕健脾，補(bǔ)中益氣；豬苓、澤瀉、益智仁、半夏配羌活、蒼術(shù)滲濕健脾；升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活升陽(yáng)舉陷。另外也用五苓散、葛花解酲湯等升陽(yáng)除濕。（作者單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)）
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