1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：主要是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度，較長(zhǎng)時(shí)期的高脂肪、高膽固醇高糖飲食；也有少數(shù)由于消化吸收障礙，食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素等?！ ?/div>
脂肪肝的病機(jī)，多由膏粱厚味、酒食內(nèi)積、肝郁氣滯、膽失疏泄、脾不健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、代謝障礙、沖任失調(diào)、氣血不和、瘀阻肝絡(luò)所致。
脂肪肝的患者，大多形體肥胖，有的臨床沒(méi)有癥狀，有的表現(xiàn)腹脹、乏力、肝區(qū)脹痛、腰酸耳鳴、嗜睡，也有失眠，表現(xiàn)很不一致。但B超，或Cr檢查均確診脂肪肝；血膽固醇、甘油三酯等也增高。舌質(zhì)以暗紅，舌苔以薄膩、薄白膩、黃膩為多見(jiàn)。脈象以細(xì)、細(xì)弦居多。
方藥：決明子30克澤瀉30克丹參10克生大黃克(后下) 白芥子30克萊菔子30克海藻30克荷葉10克郁金10克莪術(shù)10克藥后感覺(jué)良好，其后，生大黃劑量逐步增加至40克，體重由79千克減至75千克。四個(gè)月后B超復(fù)查：肝臟脂肪浸潤(rùn)堆積現(xiàn)象消失。臨床口不苦，腰不酸，舌不膩。血脂恢復(fù)正常。 、按：脂肪肝古代無(wú)此病名，現(xiàn)代卻成了文明時(shí)髦病之一?；蛟疲簩儆凇疤底C”，因痰證泛指痰涎停留于體內(nèi)的病證，多因臟腑氣化功能失常，水液吸收排泄障礙所致。或云：應(yīng)屬“瘀證”，因瘀證含有瘀積之義。由于血液運(yùn)行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi)，以及瘀積于器官內(nèi)，現(xiàn)代研究又認(rèn)為代謝障礙所引起的組織病理反應(yīng)，也可視為瘀證。眾說(shuō)紛紜，尚無(wú)定論，愚意痰瘀互結(jié)，肝絡(luò)不和，為脂肪肝病機(jī)關(guān)鍵所在，化痰活血疏理肝絡(luò)為治療脂肪肝的法則要領(lǐng)，以此達(dá)到降脂理肝的目的。本案大黃逐步增量，實(shí)為加強(qiáng)除痰實(shí)、行瘀血之功，競(jìng)至全效。
一年前體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)患者脂肪肝，伴SGPT‘升高，常在100uA。左右波動(dòng)，肝區(qū)脹痛，倦怠乏力，腰酸，口苦口干，納谷正常，大便日行二次，質(zhì)軟。視其形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈來(lái)細(xì)弦。綜上諸癥，辨證為痰瘀互結(jié)，疫毒犯肝，腎氣不足。擬清熱解毒，化痰活血，兼以益腎扶正為法。藥用：垂盆草30克，六月雪30克，虎杖30克，小薊草30克，生大黃6克(后下)，丹參15克，郁金克。決明子30克，澤瀉30克，海藻30克，荷葉10克，莪術(shù)30克，水蛭10克，杜仲、桑寄生、生黃芪各10克。上藥服一月后，復(fù)查肝功能，SGl：rr、降至正常，繼續(xù)守上法治療共四個(gè)月左右，其間熱盛加黃連、竹茹I氣機(jī)不暢加八月札、全瓜萎。生大黃漸增至24克，水蛭增至15克。因肝功能恢復(fù)正常，故去垂盆草、六月雪、小薊草等?；颊咚凶杂X(jué)不適之癥均消失，復(fù)查B超提示：脂肪肝消失?！?nbsp;
按：脂肪肝炎癥反應(yīng)期，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，一般徘徊在100u／1．，左右，多為熱毒內(nèi)盛所致，且本案有口苦口干之癥，應(yīng)遵循標(biāo)本兼治之旨，方中突出垂盆草、六月雪、小薊草清熱降酶；澤瀉、決明子、海藻、荷葉、虎杖、丹參、郁金、莪術(shù)、水蛭化痰活血，疏理肝絡(luò)；兼以杜仲、桑寄生、生黃芪以益腎扶正，從三個(gè)角度分兵把口，配合運(yùn)用，共奏攻補(bǔ)兼施之妙。
處方：澤瀉30克海藻30克決明子30克三七粉克(吞) 莪術(shù)20克垂盆草30克龍膽草10克青黛(包)10克水牛角粉(包)10克六月雪30g克 胡黃連6克虎杖30克連翹30克 ×14帖1998年11月3日。經(jīng)治肝區(qū)脹減輕，乏力好轉(zhuǎn)，夜寐不安，夢(mèng)多口干，大便日行二_次。 ?。噘|(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)?！ ?nbsp;
11月3日方加白花蛇舌草30克，八月札15克?！撂?/div>
1999年3月9日。堅(jiān)持服藥，3月31日化驗(yàn)GP"I、、、、7一GT，總膽紅素均正常，A／G：43克／36克，有時(shí)肝區(qū)不適，下肢無(wú)力，大便日2～3次。
12月1日方去龍膽草、胡黃連，加烏雞白鳳丸2粒人煎藥×14帖其后繼續(xù)服藥，經(jīng)治6個(gè)月后，B超復(fù)查提示：肝左葉囊腫及脂肪肝全部消失。
按：脂肪肝的防治，重在多向調(diào)節(jié)，貴在辨證細(xì)致。治要先后有序。本案化痰活血貫徹始終，因其痰瘀互結(jié)為主題。肝功能急性指標(biāo)升高，不得不急以清肝解毒降酶之品；急性指標(biāo)下降，而慢性指標(biāo)突出，又當(dāng)減少苦寒之藥，增加補(bǔ)腎之丸，以求降低球蛋白。此為多向調(diào)節(jié)之實(shí)例。
脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，病人多無(wú)自覺(jué)癥狀，而多數(shù)患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺(jué)癥狀。輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹脹滿隱痛等感覺(jué)。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝案
一、寧某，男，51歲，干部，初診日期：1998年2月日。
自覺(jué)右脅脹悶不適，時(shí)隱痛，進(jìn)食后或情志變化時(shí)明顯，乏力，困倦，食少納呆，大便稀溏。曾查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82 Iu／L，甲、乙、丙型肝炎病毒檢測(cè)均為陰性，血甘油三酯明顯升高，B超顯示符合脂肪肝特征?；颊咝误w肥胖，舌質(zhì)淡紅，暗滯，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。綜合四診，屬久食肥甘，蘊(yùn)積中州，生濕化痰，致土壅木郁之證。治宜健脾行氣、運(yùn)濕化痰。
處方：陳皮15g，半夏15g，香附15g，木香15g，蒼術(shù)，茯苓20g，焦山楂30g，元胡20g，草決賜20g，靈磁石，澤蘭15g，澤瀉20g，枳殼15g，甘草15g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1998年3月1日。
右脅痛緩解，仍脹悶不舒，乏力倦怠，食量稍增，大便溏，日2次，舌淡紅，暗滯，苔白，脈沉細(xì)。濕邪未去，木氣不舒，治宜重用祛濕，兼以活血，取血行濕去之意。
上方加丹參20g，王不留行15g，通草15g，澤蘭、澤瀉加到各25g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1998年3月13日。
脅腹脹滿明顯減輕，食欲增加，體力稍增，大便溏，日次，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。此濕邪漸去，肝氣稍舒，氣機(jī)亦暢，效不易法。
上方去草決明、靈磁石、通草。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1998年3月24日。
脅腹脹悶緩解，乏力倦怠消失，飲食如常，大便溏，日次，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)?；颊邼裥氨M去，氣機(jī)舒暢，脾氣未復(fù)。宜健脾益氣以固本，預(yù)防病情反復(fù)。
處方：陳皮15g，半夏15g，黨參20g，白術(shù)15g，云苓，木香15g，焦山楂25g，扁豆20g，砂仁15g，澤瀉，枳殼15g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
五診：1998年5月11日。
患者自覺(jué)無(wú)不適，飲食、二便均正常，舌正，脈平。復(fù)查肝功能及血脂諸項(xiàng)指標(biāo)已正常。囑其低糖、低脂飲食，戒酒，多進(jìn)食蔬菜、陳醋及大蒜，以期脂肪肝盡除。
按語(yǔ)脂肪肝多因長(zhǎng)期進(jìn)食肥甘厚味，或醇酒所傷，脾胃壅滯，聚濕生痰，土壅木郁而成。其為病，具有脾虛濕停、痰濁阻滯，氣滯血瘀，或筋脈失養(yǎng)，或濕郁化熱等特點(diǎn)，重者由于氣血互結(jié)、水濕內(nèi)停而成積聚、鼓脹等，可謂病機(jī)變化、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨證不可不詳察。本例患者病程較短，病情較輕，予以健脾行氣、運(yùn)濕化痰之藥，酌加活血化瘀之品，病情即獲緩解。王老說(shuō)：本病治與養(yǎng)各半，飲食調(diào)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉是非常重要的，其中戒除肥甘厚味、醇酒香辣，多攝食新鮮水果蔬菜、陳醋、大蒜等對(duì)病情恢復(fù)大有益處。
案二李某，男，46歲，初診日期：1997年4月11日。
兩脅脹滿3個(gè)月，右脅時(shí)隱痛，腹脹，乏力，倦怠，食少納呆，大便溏，夜眠不實(shí)，夢(mèng)多，形體肥胖，舌淡胖，暗滯，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。查肝功：ALT 68IU／L，ASl’461[J／，膽紅素等指標(biāo)正常，血脂：TG 2．6mmol／L，CHOI。
?。?mmol／L；B超示：脂肪肝。綜合四診，中醫(yī)證屬肝郁脾虛，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)停，阻遏氣機(jī)所致。治以疏肝理氣、健脾化濕。
處方：柴胡15g，丹參30g，陳皮15g，木香20g，焦山楂3魄，蒼術(shù)20g，草決明20g，澤瀉20g，薏苡仁20g，澤蘭，楮實(shí)子20g，路路通15g，絲瓜絡(luò)20g，半夏10g，大棗枚，元胡20gc．10劑，日1劑，水煎分3次口服。
囑患者低脂、低糖飲食，多食醋、蒜、青菜等食物，增加體育鍛煉。
二診：1997年4月22日。
脅痛腹脹減輕，仍乏力倦怠，夜眠夢(mèng)多，便溏，日次，進(jìn)食量增，舌淡紅，暗滯，苔自，脈沉細(xì)。首方初效，但氣虛明顯，濕邪未化，宜增益氣養(yǎng)血安神之品。
前方加黃芪30g，以益氣化濕，配當(dāng)歸20g扶助正氣，加遠(yuǎn)志20g以安神。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
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滯，氣機(jī)壅塞，不活血無(wú)以暢氣機(jī)，不活血濕痰無(wú)出路，活血通絡(luò)藥最喜用路路通、絲瓜絡(luò)、澤蘭、丹參等。
案三寧某，男，52歲，干部，初診日期：1998年2月日。
右脅隱痛伴腹脹2年。倦怠乏力，食少納呆，大便溏瀉，日l(shuí)一2次，時(shí)頭暈，雙手麻木。曾在某院查彩超及血脂診斷為“高脂血癥”、 “脂肪肝”，給予肝得健及東寶肝泰治療效果不顯而來(lái)診。查：形體肥胖，舌淡紅，暗滯，苔白稍膩，脈沉細(xì)弱。證屬肝郁脾虛、痰濕中阻所致。治宜疏肝健脾、利濕化痰。
處方：柴胡15g，陳皮15g，木香15g，香附15g，荔枝核20g，焦山楂30g，澤蘭15g，澤瀉20g，川芎20g，茯苓，蒼術(shù)20g，草決明20g，靈磁石20g，砂仁15g，半夏，甘草10g,，lO劑，日1劑水煎服。
二診：1998年3月6日。
腹脹稍減，食欲增加，大便溏，日2。3次，手麻及頭暈明顯好轉(zhuǎn)，肝區(qū)仍有不適感，舌淡紅，暗滯，苔白，脈滑。此肝氣稍舒，腹氣已通，痰濕仍未盡去。
前方立意不變，加丹參30g，以活血養(yǎng)血調(diào)肝，加枳殼以行氣疏肝，加白術(shù)15g以健脾燥濕化痰。
10劑，日1劑水煎服。
三診：1998年3月17日。
右脅隱痛及腹脹基本緩解，雙手麻木減輕，大便仍溏，日1次，飲食正常，舌淡紅，苔白，脈滑。肝氣已舒，脾虛未復(fù)。治宜重在健脾化濕。
處方：陳皮15g，黨參20g，白術(shù)15g，云苓20g，蒼術(shù)，木香15g，焦山楂30g，荔枝核20g，半夏15g，澤蘭，澤瀉20g，山藥20g，丹參30g，川芎20g。
10劑，日l(shuí)劑，水煎服。
四診：1998年3月28日。
患者自覺(jué)癥狀完全緩解，飲食及二便恢復(fù)正常，復(fù)查血脂：TG 1．。7mmol／L，CHOI。5．4mmol／L。彩超顯示：肝臟回聲均勻，大小正常，管道系統(tǒng)顯示清晰，膽囊及脾臟正常。舌淡紅，苔白，脈沉有力。此肝脾調(diào)和，痰濕盡去。以上方去澤瀉、半夏、荔枝核，繼服10劑鞏固療效。
按語(yǔ)本例除肝郁脾虛、痰濕內(nèi)停外，尚有氣血不足、肝體經(jīng)脈失養(yǎng)的表現(xiàn)，其治療當(dāng)首先疏肝健脾、利濕化痰，待肝氣稍舒，痰濕漸去，酌增健脾益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之藥，才能使肝氣舒，脾胃健，痰濕去，氣血足，其病自愈。
案四金某，男，42歲，干部，初診日期：1996年4月日。
右脅痛半年余，情志波動(dòng)時(shí)明顯。進(jìn)食后腹脹，無(wú)明顯惡心及厭油感，大便干燥，2—3日一行，時(shí)頭暈，乏力倦怠，困倦喜睡，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常，彩超示：非均質(zhì)性脂肪肝。中醫(yī)證屬肝郁氣滯血瘀，氣機(jī)升降失調(diào)，痰濕停聚所致。治以行氣活血、利濕化痰。
處方：柴胡15g，陳皮15g，半夏15g，丹參30g，茯苓，澤蘭30g，澤瀉20g，木香15g，焦山楂20g，蓼實(shí)，文術(shù)15g，蒼術(shù)20g，菖蒲15g，酒軍10g，黃芪30g，當(dāng)歸20g o，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1996年4月30日。
右脅仍時(shí)隱痛，腹脹減輕，大便通暢，日1次，頭暈乏力稍減，仍倦怠喜臥，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。腹氣已通，氣機(jī)稍暢，痰濕瘀血未去。治宗前法，加重活血祛濕力度。
上方去菖蒲、半夏。
加元胡15g，五靈脂15g，坤草15g，路路通10g,，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1996年5月11日。
右脅痛緩解，仍輕度乏力，余癥消失，飲食、二便正常，舌暗紅，苔黃稍膩，脈滑。瘀血不通，痰濕漸去，正氣未復(fù)，治宜健脾益氣、利濕化痰。
處方：陳皮15g，澤蘭20g，澤瀉20g，蒼術(shù)20g，白術(shù)，焦山楂20s，茯苓20g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，酒軍咄，文術(shù)lOg c，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1996年5月21日。
病人自覺(jué)癥狀完全消失，飲食、二便正常，舌淡紅，苔薄，脈滑。復(fù)查彩超示：肝右葉可見(jiàn)一1．Ocm×1．8cm低密度灶，其他未見(jiàn)異常，提示為脂肪浸潤(rùn)。前方奏效，依法再進(jìn)15劑，以收全功。
按語(yǔ)脂肪肝一病，王老認(rèn)為總由脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)聚肝臟而成，而脾虛之由不外飲食不節(jié)、嗜酒無(wú)度或肝氣內(nèi)伐數(shù)端，隨證立健脾、疏肝、化痰祛濕之方，配合／飲食療法，每獲良效。澤瀉、焦楂、草決明、酒軍四味，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證明，均能降低血脂，清除肝內(nèi)脂肪，故王老每于辨證處方中加用，大能提高療效。王老善于融匯新知可見(jiàn)一斑病毒性甲型肝炎張某，男，55歲，干部，初診日期：1990年8月日。
右脅脹痛1周，繼之出現(xiàn)目睛皮膚黃染，伴發(fā)熱，惡心嘔吐，乏力倦怠，小便黃，大便干燥。曾在某院查肝功：／L，G01、125IU／L，總膽紅素128 mmol／L，直接膽紅素42 mmol／L，間接膽紅素86mmol／L，抗HAv陽(yáng)性，診斷為“急性黃疸型肝炎”，給予靜滴萄葡糖、維生素c、肝必復(fù)等藥物治療，身熱不退，黃疸逐漸加重，嘔吐，不能進(jìn)食，口渴，喜涼飲，汗出，小便短赤，大便已7日未解，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬肝膽濕熱，彌漫三焦，兼感暑濕所致。治以清熱利濕、活血退黃，佐以祛暑。
處方：茵陳50g，澤蘭zog，石斛30g，丹皮15g，花粉，白芍20g，赤芍10g，當(dāng)歸15g，生石膏20g，藿香，冬葵子15g，川連10g，新雪丹5g(沖服)。
3劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1990年8月13日。
身熱退，嘔吐止，能少量進(jìn)食，已排軟便3次，右脅痛減輕，黃疸未退，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病人暑熱已退，濕熱未清，酌加重清利濕熱之力。
前方去生石膏、花粉。
加佩蘭15g，白茅根30g，功勞葉15g。
3劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1990年8月16日。
右脅脹痛緩解，仍食少納呆，乏力，黃疸稍退，尿量增加，色較前變淡，大便溏，舌紅，苔黃，脈滑。濕熱漸去，肝氣稍舒，脾虛未復(fù)。治以清利濕熱，佐以健脾和胃。
處方：茵陳30g，川連5g，連翹15g，木香10g，砂仁，赤芍15g，丹參20g，當(dāng)歸20g，茯苓20g，焦神曲，紫蔻15g，陳皮15g，白術(shù)15g。
6劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1990年8月22日。
食欲增加，乏力減輕，黃疸盡退，二便正常，舌淡紅，苔黃，脈弱。復(fù)查肝功能已正常。濕熱盡去，脾胃尚弱，治以扶脾和胃為主，鞏固療效。
處方：陳皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，黨參，白術(shù)15g，茯苓15g，紫蔻15g，連翹15g，荷葉5g。
6劑，日1劑水煎服。
按語(yǔ)陽(yáng)黃本濕熱為患，復(fù)感暑濕，其濕熱益甚；由上者嘔吐不能進(jìn)食，由下者大便不通，小便短赤，汗出而熱不解，黃不退，知其濕熱彌漫三焦，單純清利濕熱黃必不能退，故加用涼血活血之赤芍、活血利濕之澤蘭，使?jié)裥坝谐雎?；而藿香、佩蘭配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例處方用藥構(gòu)思新奇，但細(xì)究之卻切中病機(jī)。 逐濕運(yùn)脾治療
脂肪肝余曾于1962年患急性黃疽型肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)單位，住院期間，除服清熱解毒方外，連續(xù)用葡萄糖加胰島素沖擊療法，遂致濕困脾陽(yáng)，健運(yùn)失司。癥見(jiàn)身面虛浮，脅痛綿綿。痰多白沫，清晨須咯去盈碗后方能納谷，精神萎頓，體重由65千克陡增至82.5千克。院外會(huì)診擬為： ”脂肪肝“，療養(yǎng)數(shù)月，竟無(wú)寸效，多次復(fù)查ESP試驗(yàn)，均高出10％，用護(hù)肝保肝，癥情有增無(wú)減。自忖”見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾“，治肝無(wú)功，轉(zhuǎn)以治脾，自疏方逐濕運(yùn)脾飲，凡一月，浮腫先退，痰沫既消，胃納大增，臉色紅潤(rùn)，復(fù)查BsP已低于5％?！敝饾襁\(yùn)脾飲“即五苓散加蒼術(shù)，是仿許叔微《本事方》而制，許氏述其少年時(shí)曾患懸飲，備嘗溫補(bǔ)、逐水之劑不效，自揣脾土惡濕，水留則濕著，用蒼術(shù)燥脾勝濕，連服三月而愈。從中獲得啟發(fā)，癥因土壅侮木起，疏土則術(shù)茂矣，一月后改以蒼術(shù)研末，每次吞服9克。 體氣健復(fù)，至今j十余年從未再發(fā)。后用此法冶脂肪肝多例，亦驗(yàn)，。并將單睞蒼術(shù)制成”健脾片“，施于臨床治療牌氣阜敦。肝氣受制者，功勝保肝護(hù)肝之品。實(shí)踐證明。占人所謂”健脾不如運(yùn)脾，運(yùn)脾莫過(guò)蒼術(shù)“，洵不誣也。
