作者：蔣雪峰 趙安琪
一位剛剛絕經(jīng)的53歲的更年期女性，由于臨近退休、崗位出現(xiàn)重大變動等原因，近一個月出現(xiàn)了失眠，伴有明顯的潮熱、汗出、心煩、心慌、血壓波動等癥狀，輾轉(zhuǎn)難眠、易醒多夢、醒后再難入睡，自行服鎮(zhèn)靜安眠藥后出現(xiàn)很多明顯的不適，在大夫?qū)ζ溥M心理疏導(dǎo)和中藥調(diào)理之后才逐漸治愈。
很多失眠的病人，會經(jīng)常自行服用鎮(zhèn)靜安眠藥，而后出現(xiàn)思睡、疲倦、四肢無力等不適，同時兼見頭暈、頭痛。對于這種錯誤的用藥習(xí)慣，藥店藥師和店員應(yīng)該積極勸阻，在勸阻的同時，還要對失眠這一疾病能夠做出基本的診斷及合理薦藥。
診斷標(biāo)準(zhǔn)及要點
目前國際上有三個標(biāo)準(zhǔn)，即睡眠國際障礙分類(ICSD)、精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV)、ICD-10精神與行為障礙分類。我國也制定了失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3。它們的共同點是：
一、主訴有失眠，包括難以入睡、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡或醒后不適等。輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)三周以上，重者徹夜難眠。
二、社會功能受損及引起苦惱，包括早上或整個白天不夠清醒或不能恢復(fù)精力充沛，白天感到疲勞或想睡、白天注意力不集中。由于認知功能受損害，影響白天工作或?qū)W習(xí)能力、關(guān)注失眠及擔(dān)心失眠的后果并由此產(chǎn)生苦惱，常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。
三、失眠病程持續(xù)一個月以上，常有飲食不節(jié)、情志失常、勞倦、思慮過度、病后體虛等病史。
四、經(jīng)各系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有精神、神經(jīng)和軀體障礙等其它器質(zhì)性病變。
失眠的診斷要點分為主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，主觀標(biāo)準(zhǔn)包括主訴睡眠生理功能障礙；白日的疲乏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致；僅有睡眠減少而無白日不適（短睡者）不視為失眠。客觀標(biāo)準(zhǔn)包括睡眠潛伏期延長（大于30分鐘）；實際睡眠時間減少（不足6.5小時/夜）；覺醒時間增多（超過30分鐘）。
由于失眠是患者的一種“主觀體驗”，所以在失眠的發(fā)生、發(fā)展和疾病描述過程中不可避免的會存在這樣的情景，患者在陳述病情的主觀感受時，其描述不夠客觀真實，因患者內(nèi)心的感覺受很多因素的影響，如患者的性格類型，長期失眠導(dǎo)致的焦慮、抑郁狀態(tài)，都在不同程度上加深失眠，這種自覺癥狀和情緒交互影響是本病的突出特點，也是整體心身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵所在。
有的患者自述嚴(yán)重失眠，但客觀檢查睡眠完全正常，這類現(xiàn)象稱為“假性失眠”。因此，對原因不明或久治不愈的失眠顧客，可以推薦其到醫(yī)院進行“多導(dǎo)睡眠圖檢查”。
鑒別診斷
首先失眠應(yīng)與生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相區(qū)別。生理性少寐是指因一時性情志影響或生活環(huán)境改變引起的失眠，或老年人少寐早醒等情況。
其次失眠還需要與醒-眠節(jié)律失調(diào)癥相鑒別，以睡眠時相延遲綜合癥為多見，另外還有少見的睡眠時相提前綜合征、非24小時醒-眠綜合征、不規(guī)則醒-眠節(jié)律、睡眠過短者等。
睡眠時相延遲綜合征是這樣一種情況：整個睡眠周期較正常延遲，如須在午夜以后才能入睡，次日午后始醒，睡眠結(jié)構(gòu)和進程多基本正常，本病常被誤以為入睡困難型失眠，但服用正常劑量的安眠藥，無助于其在常人入睡時間入睡，只能增加白日的嗜睡和不適，多見于男性青年。原因有遺傳因素、長期夜間工作形成的工作習(xí)慣、顱腦外傷、精神疾患、社會心理因素等。
西醫(yī)觀點
從多元化的社會-生物-心理醫(yī)學(xué)模式來看，失眠的原因繁多，一方面與本身的易感素質(zhì)包括個性、性別、年齡和遺傳素質(zhì)有關(guān)，另一方面與外界的特定條件如生活質(zhì)量、經(jīng)濟條件、人際關(guān)系、睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣、精神因素和軀體疾患有關(guān)。
按照神經(jīng)的生理病理學(xué)說可以描述為：由于腦部主管正常睡眠的部位和功能發(fā)生異常，導(dǎo)致睡眠的結(jié)構(gòu)和進程出現(xiàn)了紊亂。
中醫(yī)觀點
一、病因
飲食不節(jié)
暴飲暴食→宿食停滯→脾胃受損→痰熱中阻→痰熱上擾→胃氣失和→陽氣浮越于外→不得安寐。
飲酒、濃茶、咖啡是造成不寐的直接原因，長期嗜食肥甘厚味可為不寐的間接原因。
情志失調(diào)
情志不遂→肝氣郁結(jié)→化火→擾動心神→心神不安→不寐。
五志過極→心火熾盛→擾動心神→不寐。
喜笑無度，過于激動→心神渙散→不寐
暴受驚恐→心虛膽怯，神魂不安→不寐。
思慮太過→損傷心脾→心傷→心血暗耗，神不守舍→不寐。
思慮太過→損傷心脾→脾傷→無以化生精微→營血虧虛→心神失養(yǎng)→不寐。
勞逸失調(diào)
勞倦太過→傷脾。
過逸少動→脾虛氣弱→運化失職→氣血不足→不能上奉于心→心神失養(yǎng)→不寐。
病后體虛
久病血虛，年邁血少，產(chǎn)后失血→心血不足→心失所養(yǎng)→心神不安→不寐。
年邁體虛，陰陽虧虛→不寐。
素體陰虛，房勞過度→腎陰耗傷→不能上奉于心→心腎不交，心火獨亢→擾動心神→心神不安→不寐。
二、病機
基本病機
情志所傷，飲食失節(jié)，勞逸失調(diào)，久病體虛→臟腑機能紊亂→氣血失和，陰陽失調(diào)→心神不安或心神失養(yǎng)→不寐。
病位在心，并與肝（膽）、脾（胃）、腎密切相關(guān)。
病位在心——心主神明，神安則寐，神不安則不寐。
脾胃——為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則水谷之精微充，氣血充足，神得所養(yǎng)；脾胃虛弱，運化失職，則氣血不足，神失所養(yǎng)，心神不安；暴飲暴食，食積胃脘，胃氣不和，也致失眠。
肝膽——肝郁化火，心神被擾，或心虛膽怯，神魂不安，均可致不寐。
腎——腎陰虧虛，水火不濟，心腎不交，君相火旺，心神不安則不寐。
病理性質(zhì)
實證——火（肝火、心火）、痰（痰熱）、食（飲食積滯，胃氣不和）。
虛證——血虛→心失所養(yǎng)或暴受驚恐→心虛膽怯→心神不安。
本虛標(biāo)實——陰虛火旺（心腎不交，君相火旺）→虛火擾心。
藥店從業(yè)人員要想做到準(zhǔn)確的舌診和脈診比較困難，所以只能從詳細問診入手盡量做到辨證準(zhǔn)確。
嘗試分清虛實
分清虛實，是避免錯誤推薦的關(guān)鍵一步。雖然顧客的疾患以虛實錯雜為多，但是對虛實的偏向有一個基本的把握還是非常重要的。一般實證來勢較劇，病程較短，且素體壯實，多屬宿食停滯，脾胃不和，痰熱內(nèi)蘊，郁熱阻遏等；一般虛證來勢緩慢，病程較長，脈弱無力，常反復(fù)發(fā)作，且素體薄弱，多屬陰血不足所致，如心脾兩虛、腎陰虧虛等。
細問病因
相比辨證的困難，由于老顧客居多，藥店尋求病因較為輕車熟路。如心脾兩虛型患者，常會有思慮勞倦過度的現(xiàn)象，失眠會因勞累過度而加重或發(fā)作，如因惱怒而復(fù)發(fā)，則心脾兩虛而兼郁熱，治療時當(dāng)先推薦加味逍遙丸，以發(fā)火郁，之后再推薦歸脾丸等養(yǎng)心血的藥物；胃中不和型患者，則常由飲食不節(jié)史，失眠遇過食而加重，晚餐過飽尤為明顯，治療不可一味消導(dǎo)，邪去其半后，則當(dāng)推薦健脾養(yǎng)胃的中成藥，因為飲食不節(jié)、脾胃必傷。心虛膽怯的患者，常素體薄弱，先天不足，有的會有驚恐之病史。
緊抓特征
對于主訴或問診中出現(xiàn)的極具特征性的癥狀，應(yīng)注意把握。如表現(xiàn)入睡困難，甚或徹夜難眠，過勞則甚者，或與勞倦過度而復(fù)發(fā)者，多屬心脾兩虛；若患者自覺頭暈、心慌，睡眠不實，噩夢綿綿，并伴口干多汗，舌紅者，多屬于陰虛火旺；睡不深熟，稍一響動即易驚醒者，多屬心膽氣虛；若睡眠恍惚，伴脘腹脹滿，惡心嘔吐者，多屬飲食停滯。
辨證要點
辨虛實
虛證——陰血不足、心失所養(yǎng)——體質(zhì)虛弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多與肝、脾、腎失調(diào)有關(guān)。
實證——火盛擾心——心煩易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多與心火亢盛，陰虛火旺、肝郁化火所致。
辨臟腑
急躁易怒而不寐——肝火內(nèi)擾。
不寐伴脘悶苔膩——胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛。
心煩失眠，心悸氣短，頭暈健忘——陰虛火旺，心腎不交。
不寐而面色少華，肢倦神?！⑻摬贿\，心神失養(yǎng)。
心煩不寐，觸事易驚——心膽氣虛。（簡單的診斷流程見下圖）
西醫(yī)
失眠的治療原則為：消除導(dǎo)致失眠的各種原因，進行綜合性治療。
睡眠衛(wèi)生教育及保健
睡眠衛(wèi)生教育（涉及睡眠行為的咨詢和教育）；改變不良的睡眠環(huán)境；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣——睡前儀式行為；睡眠量適度，睡與醒有規(guī)律；采用正確的睡眠姿式及衣著；避免飲用干擾睡眠的飲料和食物；睡前避免過度興奮的活動。
藥物治療
1.使用安眠藥的現(xiàn)狀：失眠人群中1/3到1/2去看醫(yī)生，其中40%失眠者每日服用安眠藥，26%失眠者偶服安眠藥，33%失眠者服用酒精。
2.理想安眠藥的標(biāo)準(zhǔn)：有效而安全；吸收快、顯效快；無白日殘留作用；無成癮和依賴性。目前可在藥店銷售的主要有三種西藥助眠藥，其區(qū)別用藥見下表。
非藥物治療
非藥物治療適用于各型失眠，尤其是慢性失眠，可單獨應(yīng)用，亦可與藥物治療配合使用。
1.刺激控制療法
這是一套幫助失眠者減少與睡眠無關(guān)的行為和建立有規(guī)律的睡眠-覺醒模式的程序。包括以下幾點：
只有患者想睡覺才上床。
床和臥室只用于睡眠，不能在床上讀書、看電視或工作。如在床上15～20分鐘不能入睡，則應(yīng)起床去另外房間，只有在又有睡意時才又回到床上（此項在重復(fù)作）。
無論夜間睡多久，清晨應(yīng)準(zhǔn)時起床。
2.放松訓(xùn)練
進行肌肉放松和自我鍛煉，如氣功、瑜珈功、太極拳、沉思、靜修、冥想等
3.光療
一定強度的光和適當(dāng)時間的光照可以改變睡眠-覺醒節(jié)律，對治療睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲或提前綜合征特別有效。
4.心理治療
A.認知治療
失眠癥患者往往會對失眠的后果持消極的態(tài)度和信念，而這種負性觀念會導(dǎo)致患者對失眠的恐懼，從而加重焦慮情緒，惡化失眠癥。認知療法是幫助患者消除這些不合理的信念，減少患者對失眠的恐懼感，重建患者對失眠狀況的正確認識，達到減輕或消除失眠的目的。
B.行為治療
行為主義認為人類的行為大部分是通過后天的學(xué)習(xí)獲得的，人為的通過強化訓(xùn)練可以棄除不良行為，重建健康的行為方式。限制患者白天過多的打盹，適當(dāng)增加些體育鍛煉，嚴(yán)格遵守睡眠-覺醒時間表，上床即睡覺，讓患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。
C.放松療法
放松療法可以有效降低失眠患者的心理、生理高喚起狀態(tài)，減少精神和軀體的緊張，誘導(dǎo)患者入眠。最常用的放松療法是放松訓(xùn)練，包括深呼吸、漸進性肌肉放松、想象等?；颊唛]上眼睛，集中注意力做深、慢呼吸，從頭頂逐步放松至足底，或者想象一個令你愉快、平靜的情境如美麗的沙灘、藍天白云，一個使你放松的聲音如大海的濤聲。
D.森田療法
森田療法創(chuàng)建于20世紀(jì)20年代，通過臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期和社會康復(fù)期的訓(xùn)練來減輕或消除病人精神上的煩悶、苦惱。要求病人做到順其自然和為所當(dāng)為。這一療法闡明了人類原有的期望、不安和情感的心理結(jié)構(gòu)。做到認識精神活動及發(fā)展規(guī)律，接受自身可能出現(xiàn)的各種想法和觀念，接受癥狀，學(xué)會與生來即有的不安和沖突共存，只有主觀思想符合客觀事物發(fā)展的規(guī)律，才能跳出思想怪圈。同時，森田療法強調(diào)重視生活中的每一天，帶著煩惱做生活中應(yīng)該做的事。在現(xiàn)實生活中將精神能量引向外部世界，在順其自然的態(tài)度指導(dǎo)下為所當(dāng)為。通過治療，患者注意力向外投射，不再沉溺于內(nèi)心的痛苦和糾葛，患者焦慮水平下降，心理上產(chǎn)生“頓悟”，癥狀也得到減輕和緩解。
中醫(yī)
中醫(yī)治療的辨證分型及治法、用藥舉例見下表2。治療失眠的中成藥主要有從心論治，從痰、瘀論治，從肝膽論治，從血虛、精虧論治幾種類型。（具體鑒別用藥見下表3、4、5、6）對于一些含有礦物類重鎮(zhèn)安神藥的極為寒涼的中成藥，如牛黃降壓丸等，應(yīng)盡量按處方付藥，遵醫(yī)囑服用。
失眠的預(yù)防當(dāng)從心理和生理功能的調(diào)護上入手，管理好自己的睡眠健康：
一、持續(xù)保持科學(xué)有序的生活規(guī)律，起居作息合理，每晚22：00之前上床休息。
二、情緒穩(wěn)定、平和、樂觀，生活中遇到不愉悅能及時有效地化解和釋放，不把壞情緒帶上床。
三、飲食合理、營養(yǎng)平衡，外出應(yīng)酬時有節(jié)制。
四、戒煙限酒，不飲濃茶。睡前2小時避免煙酒、咖啡、飲茶的刺激。
五、根據(jù)自身的年齡和體質(zhì)特點，合理安排戶外健身運動，盡量避免劇烈和出汗過多的運動，睡前2小時應(yīng)結(jié)束運動。
六、盡早為自己設(shè)計安排好放松心身的靜功訓(xùn)練，并持之以恒，如靜坐、瑜珈、太極、八段錦等。
七、保持睡眠環(huán)境的清潔、安靜、舒適、柔光，睡前可聽些放松心靈的優(yōu)美音樂。
八、適勞逸、節(jié)房事。
九、保持良好的人際交流，享受自己的興趣、愛好。
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