近日，河南、青海、深圳各省陸續(xù)發(fā)布了醫(yī)改任務(wù)與規(guī)劃、加速分級(jí)診療試點(diǎn)，意圖一次性解決看病難問題。然而基層就診的政策上說得再好聽，人們也寧可面對(duì)遙遙無期的排號(hào)和數(shù)倍的醫(yī)療費(fèi)用，一窩蜂的向醫(yī)療資源更加密集、高端的方向集中。最終造成了床位利用率超過100%的三級(jí)醫(yī)院與無人就診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著無人就診的并存。
在醫(yī)療資源總量不足的情況下，三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模仍然在繼續(xù)擴(kuò)張
根據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.55張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.06人。醫(yī)療資源不足是不爭的事實(shí)，且多年沒有得到顯著的改善。
然而三級(jí)醫(yī)院依然是資源的強(qiáng)勢占有者，2010-2013年，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量在全國醫(yī)院中的占比由6.1%提高到了7.2%，財(cái)政補(bǔ)貼收入由43%提高到50%，擁有醫(yī)師從32.3%到39.9%，醫(yī)療收入由52.2%提高到58.3%，
三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模達(dá)到了全球罕見的程度。平均床位數(shù)量達(dá)到905張，很多三甲醫(yī)院甚至超過3000張。全國最大的公立醫(yī)院鄭大一附院預(yù)計(jì)床位數(shù)更是高達(dá)一萬張。
醫(yī)院與醫(yī)生的分級(jí)制度加重了這種資源的嚴(yán)重不平衡，并打消了資源流動(dòng)整合的可能性
在中國實(shí)行“國營醫(yī)院＋國有醫(yī)生”模式，即“官醫(yī)”制度，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不同級(jí)別的衛(wèi)生部門評(píng)定，并享有不同的資源和政策支持。而衛(wèi)生部門的嚴(yán)格歸屬又限制了醫(yī)療資源的整合。這種缺陷突出表現(xiàn)在醫(yī)療人員上。
醫(yī)療人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生資源中的核心組成部分，但行政化的就業(yè)機(jī)制阻礙了其自由流動(dòng)。在當(dāng)前體制下，醫(yī)生的科研、晉升指標(biāo)和機(jī)會(huì)都與醫(yī)院等級(jí)相關(guān)聯(lián)，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間嚴(yán)格的一對(duì)一雇傭關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)療人才向高端集中的同時(shí)，基層醫(yī)院醫(yī)生無法獲得到三甲醫(yī)院獲得業(yè)務(wù)提升的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步固化了城鄉(xiāng)間醫(yī)生水平差距。
2012年，醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護(hù)士人數(shù)分別為140萬、183萬，而基層醫(yī)療衛(wèi)生中心的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)只有100萬、52萬
這種醫(yī)療人員的差距不但表現(xiàn)在醫(yī)生的質(zhì)量上，還表現(xiàn)在基層醫(yī)療人員在數(shù)量上的短缺。與一般印象不同，這種短缺并不是源于醫(yī)療人才的缺少。恰恰相反，進(jìn)入 21世紀(jì)后，我國高等醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生與新增醫(yī)生數(shù)量比高達(dá)7:1。這就意味著，每年培養(yǎng)的7個(gè)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，只有1個(gè)能夠真正成為醫(yī)生。醫(yī)療人力資源嚴(yán)重浪費(fèi)的同時(shí)，很多基層特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都只能依賴沒有行醫(yī)資格和專業(yè)培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生。
這種醫(yī)療資源極端不平等的后果是患者向三級(jí)醫(yī)院的蜂擁。國內(nèi)7%的三級(jí)醫(yī)院占據(jù)了全國45%的診療人次與38.9%的入院人次
統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，盡管數(shù)量占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的93.6%，2016年4月住院人數(shù)中，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人數(shù)僅占總數(shù)的19.3%。這樣的數(shù)據(jù)依然難以完全反映三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。剔除由于地域偏遠(yuǎn)與經(jīng)濟(jì)條件只能選擇村衛(wèi)生室的診療人口，基層萎縮與三級(jí)醫(yī)院膨脹現(xiàn)象更加嚴(yán)重。
2012年北京市醫(yī)院門診總診療次數(shù)1.97億人次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占總量的21.7%而三級(jí)醫(yī)院全部滿場，其中約1/3都是外來病人。這樣的不平衡就診直接導(dǎo)致了看病難題。
《無錫日?qǐng)?bào)》曾報(bào)道，錫城公立醫(yī)院被老年人占領(lǐng)一床難求的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床依然剩余，床位利用率不到公立醫(yī)院的一半。部分三甲醫(yī)院病床使用率突破100%的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位利用率的平均值從2009年的59.8%下降到55.6%。（由于衛(wèi)生行政部門的考核壓力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用率仍然存在高估的可能性）
政府為緩解“看病難”問題推出了一系列醫(yī)改舉措，在沒有真正解決資源分配不均的前提下，都未見顯著成效
政府從2009年新醫(yī)改以來一直大力推動(dòng)分級(jí)診療策略。其原理是通過加強(qiáng)基層與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的手段，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診來分流大醫(yī)院的人流量。盡管此政策在推行上積極探索 （2015年底已經(jīng)有16省份、173個(gè)地市和688個(gè)縣啟動(dòng)試點(diǎn)），并成為很多涉醫(yī)政策文件的必提話題，但依然成效低微。衛(wèi)生部最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年4月的醫(yī)院醫(yī)療達(dá)到2.7億人次，繼續(xù)提高6.3%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次則持續(xù)降低。
基層醫(yī)療目前所遇到的問題在當(dāng)下的十年間估計(jì)是難以真正根治的。即使你給它配套了再多的設(shè)備，撥下了再多的款項(xiàng)，沒有醫(yī)生一切都是空話。在大醫(yī)院醫(yī)滿為患的時(shí)代，基層醫(yī)院趨于崩潰的事實(shí)也無法得到緩解。如果我們動(dòng)不動(dòng)就談互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，談大刀闊斧的改革而忽略了基層醫(yī)療，那么我們本身所進(jìn)行的改革有沒有把基層醫(yī)療真正的考慮在內(nèi)也是未知的。如果開口閉口都是在說進(jìn)行的改革是為了基層醫(yī)療，那么基層無醫(yī)的事實(shí)又該怎樣解釋？這究竟是一個(gè)暫時(shí)性的改革弊端呈現(xiàn)，還是會(huì)一直持續(xù)下去？如果是前者還好，那要是后者成真基層醫(yī)療該怎么辦。病人生病了不還是一股腦的往大醫(yī)院擠么，那么看病難的改革意義又在哪里。
編輯整理：周靈芝 鎮(zhèn)焰
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