華醫(yī)世界
圖*廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授
6月13日晚20:00，廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授在“萬(wàn)人學(xué)傷寒”公益直播中，為我們講授了《寒熱證——張仲景臨證思維方式探微》。
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6月19日20:00河南中醫(yī)藥大學(xué)王振亮教授將為大家講授《頸椎病的經(jīng)方辨治》，
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“一問(wèn)寒熱，二問(wèn)汗”
寒與熱是兩種對(duì)立的概念，屬中醫(yī)八綱辨證內(nèi)容之一。
《內(nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”，“熱者寒之，寒者熱之”，就是對(duì)病證和治法的高度概括。
張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》的寒熱理論，并在實(shí)踐中發(fā)揚(yáng)光大。
《傷寒論》六經(jīng)病證中，處處不離寒與熱。
或概其證，如太陽(yáng)表寒證，陽(yáng)明里熱證，少陽(yáng)半表半里證，太陰寒濕證，少陰寒化證、熱化證，厥陰寒熱錯(cuò)雜證；
或言其癥，如“翕翕發(fā)熱”、“蒸蒸發(fā)熱”、“潮熱”、“煩熱”、“往來(lái)寒熱”、“身反不惡寒”、“手足厥寒”；
或述病機(jī)，如“以其臟有寒故也”、“小便白者，以下焦虛有寒”、“寒格”、“以有熱故也”、“里寒外熱”、“熱在皮膚，寒在骨髓也”；
或言宿疾，如“若其人內(nèi)有久寒”、“膈上有寒飲”；
或論治法，“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”、“于寒濕中求之”。
尤其關(guān)于寒證、熱證的辨析，內(nèi)容紛繁復(fù)雜，可謂《傷寒論》一大特色。
1
病因病機(jī)
《傷寒論》論寒證與熱證，究其緣由，不外內(nèi)因與外因。
言外因者，如太陽(yáng)病篇，感受風(fēng)寒之邪即為太陽(yáng)表寒證；
感受風(fēng)熱之邪，即為太陽(yáng)溫病。
言內(nèi)因者，如太陽(yáng)病變證篇，熱化證與寒化證，外因條件相同，都為太陽(yáng)病誤治、失治而來(lái)，然疾病轉(zhuǎn)歸各一：
燥熱或陰虛之體，傷津易熱化而成熱證；
寒濕或陽(yáng)虛之體，傷津易損陽(yáng)寒化而成寒證。
由于臟腑有偏盛偏衰，病證表現(xiàn)也不盡同，如寒化證，又進(jìn)一步分為心陽(yáng)虛證、脾陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證。
所謂體質(zhì)即是指對(duì)某些疾病易感性及傾向性的理性概括，是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，這是寒熱病證形成的一般規(guī)律。
然而病證的形成又是復(fù)雜的，由于體質(zhì)、病邪、施治諸因素相互作用及所病之臟生理病理特性、涉及互為對(duì)立相關(guān)臟腑，證情又表現(xiàn)寒熱互見(jiàn)及相互轉(zhuǎn)化的多樣性。
如陽(yáng)熱之體感受風(fēng)寒之邪表現(xiàn)為表寒里熱的大青龍湯證；
例如，
李教授當(dāng)天門診，遇一女性患者，25歲，金融行業(yè)，因辦公室空調(diào)只開(kāi)十幾度，患者身穿厚棉西裝仍感冷，于是患者自行食用生姜，生姜辛辣，患者食后腹痛，臉上見(jiàn)痤瘡，見(jiàn)紅腫化膿。
其父認(rèn)為，患者為陽(yáng)虛體質(zhì)，故讓其每天晨起吃紅糖姜棗茶。
李教授查其舌脈，舌紅，苔黃，微膩。
說(shuō)明患者有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼有表寒，手腳厥冷，外寒內(nèi)熱。
處方：大青龍湯。
這是一個(gè)寒包火的患者。
另有熱包寒的患者，也是當(dāng)天門診有一患者主訴為失眠，煩躁，皮膚很熱，但是自覺(jué)里面的肌肉很冷，夜晚皮膚冷，肌肉熱的癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)，白天加重，伴煩躁，且困。
一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)氣虛的患者是白天好一些，晚上會(huì)加重，但是該患者正好相反；
晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜者，這是一個(gè)陰陽(yáng)兩虛的煩躁癥，茯苓四逆湯證。
另有一失眠患者，4個(gè)月不能著床，患者神疲欲睡，但是卻睡不著，脈沉微，擬方以四逆湯加減。
一劑后好轉(zhuǎn)，第二劑后患者自行將安眠藥停了。
余熱未盡、中陽(yáng)不足表現(xiàn)為上熱下寒的梔子干姜湯證。
陽(yáng)熱之證使用苦寒攻伐太過(guò)則轉(zhuǎn)化為虛寒證，如陽(yáng)明病寒濕發(fā)黃；
寒濕之證溫補(bǔ)太過(guò)則轉(zhuǎn)化為燥熱證，如太陰病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。
“證”是固定的，它是由（寒熱之性）外邪與（寒熱之體）內(nèi)因及（寒熱偏性）施治相互作用而形成的人體疾病的相對(duì)穩(wěn)定模式。
但“證”又是變化的，隨著內(nèi)外因素（寒與熱）各自力量消長(zhǎng)，表現(xiàn)為寒與熱、正與邪、表與里、虛與實(shí)諸矛盾對(duì)立、滲透、融合及轉(zhuǎn)化，決定著疾病向愈、穩(wěn)定或加重。
在疾病發(fā)展過(guò)程中，矛盾雙方可能共存一體，而出現(xiàn)寒熱互見(jiàn)、虛實(shí)夾雜、表里同病、正邪分爭(zhēng)的復(fù)雜狀態(tài)。
有人說(shuō)，“正邪紛爭(zhēng)”與“正邪相爭(zhēng)”是不同的概念，“正邪紛爭(zhēng)”意思是，正邪相互轉(zhuǎn)化，正勝則發(fā)熱、邪勝則惡寒，正邪互為進(jìn)退的狀態(tài)，所以正邪紛爭(zhēng)就有狀態(tài)，正邪不紛爭(zhēng)就沒(méi)狀態(tài)。
由此想到新冠肺炎，出現(xiàn)病毒攜帶的狀態(tài)，就是正邪沒(méi)有紛爭(zhēng)，說(shuō)明其正氣不足，不能與邪抗?fàn)帲?/p>
但是相爭(zhēng)太過(guò)又會(huì)導(dǎo)致炎癥風(fēng)暴，多臟器衰竭。
2
證型特征
寒熱是對(duì)疾病性質(zhì)的理性概括，其臨床辨證仍離不了表里（病位）、虛實(shí)（正邪）、陰陽(yáng)（總綱）的綜合運(yùn)用。
根據(jù)《傷寒論》條文所述寒熱證的病機(jī)特點(diǎn)，將其歸納為如下7種證型。
01
寒熱對(duì)立
《傷寒論》首列太陽(yáng)病，言太陽(yáng)表寒證：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”；
又述太陽(yáng)溫?。骸疤?yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。
一為發(fā)熱惡寒，口不渴，
一為發(fā)熱不惡寒，口渴，
同為表證，但寒熱之性，涇渭分明。
同為發(fā)汗，或辛溫或辛涼，論治大相徑庭。
又如少陰病有寒化證與熱化證兩大系列，代表方證有四逆湯證及黃連阿膠湯證，
一為回陽(yáng)救逆，
一為育陰清熱，
寒熱有別，論治迥然不同。
02
寒熱相持
多由素體中陽(yáng)不足，感邪后誤治，邪熱內(nèi)陷而成上熱下（中）寒者，其表現(xiàn)為下（中）寒者，或下利或腹痛；
上熱者，或嘔或煩而身熱等。
如“腹中痛，欲嘔吐”的黃連湯證，
“寒格更逆吐下，食入即吐”的干姜黃芩黃連人參湯證，
及“醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者”的梔子干姜湯證。
03
寒熱錯(cuò)雜
病位在中焦，感邪后誤治，表邪入里，由于脾與胃生理病理特性差異，出現(xiàn)部分熱化和寒化，致寒熱錯(cuò)雜于中焦，脾胃氣機(jī)升降紊亂，其表現(xiàn)以痞、嘔、利為主。
如嘔利痞俱甚的半夏瀉心湯證，兼水飲食滯的生姜瀉心湯證，及以胃虛為主，下利日數(shù)十行的甘草瀉心湯證。
若肝邪乘脾犯胃，病涉中焦，也可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，如主治蛔厥、久利的烏梅丸證。
如當(dāng)天李賽美教授遇一患者，卵巢癌化療后，想吐，腹脹，大便干，畏寒，舌紅，為寒熱錯(cuò)雜，遂已半夏瀉心湯打底，加上幫患者通腑，
因?yàn)楦瓪獠煌?，與胃氣不降也是相輔相成的，胃氣不降，吐的多，大便也就沒(méi)東西。
所以這個(gè)（升清降濁的）功能是失調(diào)的。
半夏瀉心湯臨床應(yīng)用廣泛，不只是消化系統(tǒng)方面的，還有焦慮方面的。
是一個(gè)調(diào)表里、寒熱的一個(gè)和法的運(yùn)用；
當(dāng)然如果患者出現(xiàn)木旺克土、乘脾犯胃，影響中焦，這個(gè)證的本質(zhì)是在肝，這個(gè)也會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，像烏梅丸證。
04
寒熱相兼
主指表里寒熱之證相互并存。
或表寒兼里熱，如“不汗出而煩燥”的大青龍湯證，
及病狀相同，程度較輕的桂枝二越婢一湯證；
或里熱兼表陽(yáng)虛，如熱痞兼惡寒汗出的附子瀉心湯證。
由于體質(zhì)與所感之邪的性質(zhì)不同使然。
05
寒熱相格（格拒）
多見(jiàn)于外感病危重階段，“寒極生熱，熱極生寒”，出現(xiàn)寒熱相互格拒的狀態(tài)，有虛實(shí)之分。
屬虛者，所謂“熱在皮膚，寒在骨髓”的陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，其人反不惡寒的通脈四逆湯證；
陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于上，其人面赤的白通湯、白通加豬膽汁湯證，為內(nèi)真寒，外假熱。
屬實(shí)者，所謂“寒在皮膚，熱在骨髓”的邪熱熾盛、陽(yáng)郁不達(dá)之熱厥證，為內(nèi)真熱，外假寒。
06
寒熱消長(zhǎng)
惡寒或肢厥與發(fā)熱交替出現(xiàn)，如少陽(yáng)病之往來(lái)寒熱，厥陰病之厥熱勝?gòu)?fù)。
兩病證雖然有屬陽(yáng)屬陰之別，但正邪相爭(zhēng)機(jī)理則一，正勝邪退則發(fā)熱，正衰邪進(jìn)則惡寒或厥冷。
厥陰病還可根據(jù)厥熱時(shí)間長(zhǎng)短，推斷正邪進(jìn)退，疾病的轉(zhuǎn)歸：
若厥熱相等，或熱多厥少為病退；
若厥多熱少，或厥回、熱不罷者為病進(jìn)。
07
寒熱轉(zhuǎn)化
在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于內(nèi)、外因相互作用，證型呈現(xiàn)“恒動(dòng)”特征，寒熱之性一方克服另一方，朝相反方向轉(zhuǎn)化。
若虛寒證溫補(bǔ)太過(guò)，耗傷津液，化燥成實(shí)，臟病還腑，則可由寒證轉(zhuǎn)化成熱證，如少陰病有三急下證，“太陰病……至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也”。
若陽(yáng)明病攻伐太過(guò)，損傷陽(yáng)氣，則可由熱證轉(zhuǎn)為寒證，如（陽(yáng)明?。懊}浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。
就具體證型而言，有寒熱證對(duì)立、相融（相持、相兼、錯(cuò)雜）、相格、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化，反映了寒證、熱證的多樣性、復(fù)雜性。
若從六經(jīng)傳變過(guò)程言，太陽(yáng)病多寒證，陽(yáng)明、少陽(yáng)病多熱證，太陰、少陰多寒證，厥陰病多寒熱錯(cuò)雜證，反映了風(fēng)寒之邪侵襲人體之后，由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由寒變熱，再由熱轉(zhuǎn)變?yōu)楹?，初—中（極）—后期不同階段動(dòng)態(tài)過(guò)程，反映了寒證、熱證相融、轉(zhuǎn)化的普遍性。
寒熱相融，為寒證與熱證轉(zhuǎn)化過(guò)程的中間態(tài)，或上熱下寒、或里熱表寒。
寒熱相格為寒證或熱證的超極態(tài)，或真熱假寒、或真寒假熱。寒熱消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化可視為正邪進(jìn)退的交界點(diǎn)，由寒轉(zhuǎn)熱，多實(shí)證；
由熱轉(zhuǎn)寒，多虛證。
寒多熱少則病進(jìn)，熱多寒少則病退。
學(xué)習(xí)張仲景的《傷寒論》，最重要的是要學(xué)會(huì)“搬家”，找到一個(gè)好的切入點(diǎn)，通過(guò)原文去了解，挖掘，體悟，分析，歸納，然后指導(dǎo)臨床，
現(xiàn)代臨床，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的病案非常多見(jiàn)，把寒熱學(xué)透，能讓我們的思路更加清晰明了。
李賽美教授的課程讓小師妹想將幾個(gè)治療寒熱錯(cuò)雜的方子好好重新捋一捋，如此到臨床，一定會(huì)有不一樣的收獲！
截至目前，華醫(yī)世界“萬(wàn)人學(xué)傷寒”還有：
6月19日王振亮《頸椎病的經(jīng)方辨治》
6月20日谷松《桂枝甘草湯類方研究與應(yīng)用》
6月26日姜建國(guó)教授《陽(yáng)明病正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)解析與臨床》
6月27日姜德友教授《運(yùn)用經(jīng)典方辨治發(fā)熱的思路與方法》
7月3日林大勇《<傷寒論>少陰病原文解讀及相關(guān)類方的臨床應(yīng)用》
郝萬(wàn)山教授課程待定
6節(jié)免費(fèi)課程，6月19日，也就是本周五晚20:00，
河南中醫(yī)藥大學(xué)王振亮教授為我們講授《頸椎病的經(jīng)方辨治》，請(qǐng)大家準(zhǔn)時(shí)收聽(tīng)！
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