大量研究表明，高血壓是冠心病的主要危險因素，而且隨著血壓升高，冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。研究證實，對于 50 歲以下人群，舒張壓是缺血性心臟病的主要危險因素，而對于 60 歲以上人群，收縮壓更有預(yù)測價值，而對60歲以上人群，脈壓差高低成為冠心病最主要的預(yù)測因素。
我國冠心病患者中超過60%合并高血壓，研究表明，收縮壓每升高 20 mmHg（或舒張壓每升高 10 mmHg）均會使致死性冠狀動脈事件的發(fā)生風險加倍。而如果對血壓進行很好的控制管理，可以迅速降低心血管風險，如果收縮壓下降 10mmHg（或舒張壓下降 5 mmHg），會使中、老年人群心源性死亡風險降低50%～60%，但我國冠心病合并高血壓患者的血壓控制達標率不高，為了更好的管理血壓，降低心血管事件的發(fā)生，冠心病患者對于血壓的管理，應(yīng)注意以下四點。
一、 降壓目標值：
2018年我國高血壓防治指南推薦冠心病患者應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg，如能耐受可降至130/80 mmHg，但應(yīng)避免將舒張壓降至60 mmHg以下，以免引起冠狀動脈灌注不足。2018年歐洲高血壓指南建議，在可耐受的情況下，對于小于65歲的冠心病合并高血壓人群，應(yīng)將血壓控制在120～130/70～80 mmHg，對于65歲以上患者應(yīng)控制在130～140/70～80 mmHg，可以作為參考。
二、降壓藥物選擇原則：
治療冠心病合并高血壓的用藥原則為：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，既要控制血壓以減少心臟負擔，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應(yīng)，即“降壓又護心”。
（1）患者無禁忌證或不耐受情況下，β受體阻滯劑和ACEI/ARB作為首選，但不推薦ACEI和ARB聯(lián)用。
（2）如β受體阻滯劑存在禁忌證或產(chǎn)生不耐受的不良反應(yīng)，無左心室功能障礙時可以考慮使用長效的非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓或維拉帕米）。
（3）糖尿病并非應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，但患者存在如左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎功能不全患者推薦使用ACEI或ARB。
（4）鑒于CCB具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化作用，對于有穩(wěn)定型心絞痛的冠心病患者推薦β受體阻滯劑和CCB聯(lián)用，以降低心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作。
三、常見用藥不良反應(yīng)：
（1）ACEI，這類藥物有依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等，最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，文獻報道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關(guān)，隨著用藥時間的延長癥狀也不緩解，臨床上曾有患者服用此類藥物后出現(xiàn)咳嗽，就診后沒有考慮到藥物因素，造成誤診。不能耐受者可改用ARB，也就是沙坦類，這類藥物干咳的不良反應(yīng)明顯降低。其他不良反應(yīng)包括低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙，另外，ACEI/ARB 長期應(yīng)用可能導(dǎo)致血鉀水平升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。要注意，雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠期女性禁用此類藥物。
（2）β受體阻滯劑，常用的有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛及阿替洛爾等。常見不良反應(yīng)包括疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適、體位性低血壓、支氣管痙攣、加重外周循環(huán)性疾病等，還可能影響糖脂代謝。要注意此類藥物對于二、三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。長期使用此類藥物者不能突然停藥，否則會引起血壓和心率的反跳，誘發(fā)高血壓急癥或急性冠狀動脈綜合征，必須停藥時，應(yīng)逐漸減少劑量。
（3）CCB類可見外周水腫、頭痛、頭暈、乏力、面部潮紅、便秘、低血壓、牙齦增生，個別患者可發(fā)生心絞痛，可能與低血壓有關(guān)。二氫吡啶類CCB 應(yīng)選用長效制；二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類CCB如地爾硫卓、維拉帕米。
四、健康生活方式：
高血壓患者自始至終都要堅持健康的生活方式，主要包括合理飲食、控制體重、戒煙限酒、適度運動、心理平衡等。
（1）合理飲食，重點是限制食鹽攝入、限制總熱量和營養(yǎng)均衡，高血壓飲食療法最主要的關(guān)鍵點是減鹽，全球心血管病死亡中每年165萬歸因于過多鈉鹽攝入，我國人群日常鈉鹽攝入量顯著高于歐美國家人群，因此，一定要限制食鹽攝入，每人每天攝入鹽不超過6g（普通啤酒瓶蓋取膠墊后一瓶蓋相當于6g）。
（2）控制體重，避免超重和肥胖， 對高血壓患者而言，要“關(guān)注”3點：關(guān)注實際體重和理想體重的差異、關(guān)注總體脂肪量、關(guān)注脂肪在全身的分布狀況。在保證每天必須的熱量的基礎(chǔ)上，通過適當?shù)挠醒踹\動來使體內(nèi)脂肪分解。肥胖人群可在 6個月至 1 年內(nèi)減輕原體重的5%～10%為宜。
（3）適量運動 運動可降低靜息時的血壓，1 次10 分鐘以上、中低強度運動的降壓效果可維持 10～22 小時，長期堅持規(guī)律運動可增強運動帶來的降壓效果，因此，高血壓患者應(yīng)注意增強運動，但安靜時血壓未能很好控制或超過 180/110 mmHg 患者暫時禁忌運動。
（4）心理平衡 預(yù)防和緩解心理壓力是高血壓和心血管病防治的重要方面，人生每個階段總有不如意的事情，對于工作和生活上的壓力，要找到合適的排泄口，可以多與朋友聊天、多運動等進行排解。我是南開劉藥師，歡迎關(guān)注。
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