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⊙作者：宋文鑫 ⊙編輯：小余
[本文系作者授權(quán)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（TCMISS2014）原創(chuàng)文章，喜歡就分享到朋友圈吧！如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)后臺(tái)留言]
中醫(yī)的生命力來(lái)源于不斷的臨床實(shí)踐，中醫(yī)的發(fā)展也要以臨床為根本。現(xiàn)在醫(yī)院和學(xué)校的教育模式無(wú)法給中醫(yī)學(xué)子提供大量的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，這就限制了中醫(yī)人才的成長(zhǎng)。古人跟師3年即獨(dú)立應(yīng)診，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐而最終成才；現(xiàn)在的學(xué)子本科5年、碩士3年、博士再3年，苦學(xué)中醫(yī)10余年卻幾乎沒(méi)有親身的臨床實(shí)踐，實(shí)在是中醫(yī)學(xué)子無(wú)法成才的一大教育弊病。
絕大多數(shù)中醫(yī)學(xué)子迫于生活、就業(yè)、社會(huì)的壓力而選擇進(jìn)醫(yī)院或進(jìn)學(xué)校工作，可很多人都懷有一個(gè)“坐堂夢(mèng)”，即上門診親自動(dòng)手運(yùn)用中醫(yī)的理法方藥治病救人。在醫(yī)院，年輕醫(yī)生很難爭(zhēng)取到上門診的機(jī)會(huì)，在病房也是被上級(jí)醫(yī)生所指揮而難以實(shí)踐自己的想法。在學(xué)校則要忙于教學(xué)、申課題、做科研，上門診的時(shí)間與精力就更少了。因此，很多中醫(yī)學(xué)子在醫(yī)院或?qū)W校熬到10年后才可能實(shí)現(xiàn)自己的“坐堂夢(mèng)”，可那時(shí)，自己的中醫(yī)水平還能不能支撐起這個(gè)夢(mèng)想就是另說(shuō)了。
還有極少的一部分無(wú)比熱愛(ài)中醫(yī)的學(xué)子選擇跳出體制，找個(gè)藥店或者診所，踏踏實(shí)實(shí)地看病，完完全全投身中醫(yī)臨床，不斷磨礪、提升自己。但這部分人常感嘆就業(yè)困難。他們這樣感慨的原因是，他們中有許多水平很高的人是開(kāi)小方的，而小方是很難給藥店或診所以較高收益的。在坐診的初期，小方醫(yī)生的門診病號(hào)量還很少時(shí)，開(kāi)小方的收益還不如藥店直接賣中成藥賺錢。絕大部分藥店或診所只看重眼前收益，不注重長(zhǎng)期發(fā)展，故看到這些開(kāi)小方的醫(yī)生在給他們做著賠本的買賣，就開(kāi)始限制病人找小方醫(yī)生看病，或?qū)⒉∪送平o其他大夫開(kāi)大方賺錢，或直接賣給病人成藥。如此這般，小方醫(yī)生在此地就很難提升門診量，想通過(guò)積攢病號(hào)量而達(dá)到的長(zhǎng)期的效益也就沒(méi)法實(shí)現(xiàn)了。最終只能被藥店或診所驅(qū)趕。
因此，中醫(yī)藥大學(xué)可設(shè)立附屬于學(xué)校的傳統(tǒng)中醫(yī)診所，為進(jìn)醫(yī)院或?qū)W校工作的人圓“坐堂夢(mèng)”，更為熱愛(ài)中醫(yī)的赤子、將來(lái)會(huì)成為中醫(yī)的頂梁柱的赤子們開(kāi)辟一條成才的光明大道。
◆ ◆ ◆
傳統(tǒng)中醫(yī)診所構(gòu)想
1 診所建設(shè)的目的是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才，匯聚優(yōu)秀青年中醫(yī)，為學(xué)校儲(chǔ)備優(yōu)秀師資力量，將來(lái)亦可作為臨床實(shí)習(xí)帶教基地。故學(xué)校應(yīng)向診所提供資金供診所正常運(yùn)營(yíng)，或吸引企業(yè)進(jìn)行慈善性贊助。診所一切運(yùn)作以治病救人、培養(yǎng)人才為目的，診所應(yīng)為非營(yíng)利性。
2 診所應(yīng)依托社區(qū)、居民區(qū)而建，面向普通百姓，不走高端路線，保證固定病號(hào)源；或與志同道合之診所合作建立。
3 于多地點(diǎn)開(kāi)設(shè)多處診所，吸引多地點(diǎn)病號(hào)源，以防止單一地點(diǎn)病號(hào)源上限對(duì)診所門診量發(fā)展的限制；每座診所規(guī)模不宜過(guò)大，以保持診所親民特色，并減少運(yùn)營(yíng)成本。
4 只提供門診診療，診療全部采用純中醫(yī)診療。
5 診所只招收取得醫(yī)師資格證的35歲以下的年輕中醫(yī)。
6 招收采用報(bào)名-考核-錄用的形式：
（1）報(bào)名：
面向全社會(huì)宣傳，符合第5條條件的人即可報(bào)名。
（2）考核：
①對(duì)取得資格證后臨床實(shí)踐經(jīng)歷<1年的人，采用筆試與臨床水平考核兩種形式。筆試可測(cè)試四大經(jīng)典（《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》）掌握程度。臨床水平考核可采取現(xiàn)場(chǎng)診療考核觀察，考核于附屬醫(yī)院門診或病房進(jìn)行。事先招募志愿患者。每位考生現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)診療5人，并觀診療后效而定成績(jī)。診療后效的判定由考官與患者雙打分，考官根據(jù)考生處方所體現(xiàn)的辨證思路、用藥思路進(jìn)行打分評(píng)判；患者根據(jù)自己前述癥狀、身體狀況的改善程度打分。打分采用百分制，并進(jìn)行評(píng)級(jí)，80分以上為甲等，60分-80分為乙等，40分-60分為丙等，40分以下為不合格。對(duì)比考官與患者打分等級(jí)，如考官與患者分級(jí)不同，則由第二位考官重新打分；如仍不同，則詢問(wèn)患者是否考慮重新評(píng)分，如患者堅(jiān)持評(píng)分無(wú)誤，或重新打分后與考官分級(jí)仍不同，則由第三位考官打分；如仍不同，則以患者分?jǐn)?shù)為最后診療分?jǐn)?shù)，不計(jì)考官打分。如考官與患者打分等級(jí)相同，則最后診療分?jǐn)?shù)為考官與患者打分的平均值。臨床水平最終分?jǐn)?shù)為5個(gè)最后診療分?jǐn)?shù)的平均值。建議筆試成績(jī)*30%+臨床水平考核成績(jī)*70%為總成績(jī)。
②對(duì)臨床實(shí)踐經(jīng)歷>1年者，若其單日平均門診量>30人（每周門診不少于三個(gè)半天；應(yīng)提供近3月門診全部病例記錄），可免試直接錄用；若在15-30人之間，臨床水平可免試計(jì)滿分，只考筆試（每周門診不少于三個(gè)半天；應(yīng)提供近3月門診全部病例記錄）。15人以下者按第①條實(shí)行。
備注：
①若報(bào)名人數(shù)過(guò)多，則可在臨床水平考核前增加一次面試，面試內(nèi)容為中醫(yī)臨床思維方面相關(guān)內(nèi)容，建議選用校附屬醫(yī)院日平均門診量>70人的醫(yī)師4-5位作為面試主考官（或按考核辦法2招募考官方法招募主考官），每人打分，取平均值。以筆試成績(jī)*40%+面試成績(jī)*60%從高到低篩選有資格進(jìn)行臨床水平考核者。
②志愿患者招募：可采取有償招募或免除醫(yī)藥檢查費(fèi)等；招募應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，控制入選者來(lái)源，避免作弊行為；與患者充分溝通協(xié)商，簽署知情同意書、協(xié)議書等文件，保證患者積極主動(dòng)配合治療，避免不服藥行為；事先與患者宣講評(píng)分要求，要求患者以服藥后感覺(jué)公平、公正評(píng)分；
③建議選用校附屬醫(yī)院日平均門診量>70人的醫(yī)師5-6位作為評(píng)分考官，或按考核辦法2招募考官方法招募評(píng)分考官；
④觀效評(píng)分規(guī)則：如考生開(kāi)具3日處方，則3日后觀效評(píng)分；如開(kāi)具7日處方，則7日后觀效評(píng)分。以上皆為1次診療后觀效評(píng)分。每位患者處方劑數(shù)應(yīng)不超過(guò)7劑。針灸治療至多不超過(guò)3次，根據(jù)考生與患者要求，于1-3次診療后評(píng)分；
⑤提供門診病例記錄者，應(yīng)同時(shí)提供所有受錄患者聯(lián)系方式，考官?gòu)闹须S機(jī)抽查，確保病例真實(shí)性，發(fā)現(xiàn)造假行為，直接淘汰。
臨床水平考核方法2：
鑒于前述考核方法實(shí)際操作較為復(fù)雜、困難，志愿病人的招募有舞弊風(fēng)險(xiǎn)，病人的接受、配合程度及打分客觀性均存在較大不可控性，且所需志愿病人數(shù)量較大，故提出第二種考核方法供選。
①全國(guó)范圍內(nèi)選取單日平均門診量不少于80人（近三年平均值，每周門診不少于四個(gè)半天）的中醫(yī)多名作為候選人，與其協(xié)商，聘其于附屬醫(yī)院門診坐診1月，為其提供充足病人，選取高年級(jí)學(xué)生輪流跟診，為每位患者詳細(xì)記錄病歷，觀察其臨床有效率、治愈率。擇臨床療效最優(yōu)者數(shù)人作為主考官、副考官（主考官建議1-2人、副考官2-4人共為1評(píng)分小組）。
②在考官近1月治療的病人中收集成功病例。
③每位考生隨機(jī)抽取5個(gè)病例，提供辨治思路、治療方案。
④考官分析考生辨治思路、治療方案，并做出最終評(píng)分。最后分?jǐn)?shù)為評(píng)分小組所出具分?jǐn)?shù)。此分?jǐn)?shù)亦為百分制，與前述臨床水平考核辦法相同折算計(jì)入總成績(jī)。
備注：
①候選考官招募方法：可聯(lián)系地方院校高年級(jí)學(xué)生調(diào)研獲取候選資料，可面向全國(guó)中醫(yī)院校學(xué)生發(fā)起“推薦你確信的中醫(yī)高手”等網(wǎng)絡(luò)征集活動(dòng)；候選人應(yīng)提供近1個(gè)月或自其同意之日起至少5次以上門診病歷記錄（同時(shí)提供所有受錄患者聯(lián)系方式）作為篩查條件；統(tǒng)計(jì)候選人所提供病例時(shí)間、數(shù)量是否達(dá)到門診量要求，抽檢患者聯(lián)系方式，核驗(yàn)病例真?zhèn)危慌c通過(guò)篩查的候選人充分協(xié)商，給予其優(yōu)厚報(bào)酬，后期聘為學(xué)校中醫(yī)臨床特聘專家，與其充分合作。
②病例征集條件：患者經(jīng)治療后痊愈或癥狀改善七成以上且癥情穩(wěn)定；考官權(quán)衡各病例辨治難度，努力保持所有志愿病例辨治難度基本相當(dāng)。
③評(píng)分決定權(quán)：如主考官或眾人對(duì)病例及評(píng)分無(wú)異議，則病例主治醫(yī)生擁有評(píng)分決定權(quán)；如主考官或眾人有異議，而主考官與副考官臨床療效差別較大，則主考官對(duì)有異議病例及評(píng)分擁有評(píng)分決定權(quán)，若主副考官臨床療效差別較小，則眾人協(xié)商后決定。
臨床水平考核方法3：
①在方法2的基礎(chǔ)上，考官錄用方法不變。不設(shè)副考官，只選取臨床療效最高的3至數(shù)人作為主考官。
②招募志愿患者：同前述招募方法。
③先由主考官診視患者后出具辨治思路、治療方案；再由考生診視后出具辨治思路、治療方案。每位考生隨機(jī)診視5人?？脊僭\視人次據(jù)考生數(shù)量具體而定，以單位考官不超過(guò)80人為宜。
④考官為考生的答卷打分，百分制。
⑤患者復(fù)診反饋，為治療效果打分，百分制。
⑥治療效果在80-100分之間者，考官打分即該考生該病例最終成績(jī)；治療效果在60-80分之間者，由該病例主治醫(yī)生與其他考官2-3人討論此病例，最終決定考生該病例成績(jī)；治療效果在60分以下者，由其他考官3-4人討論此病例，最終決定考生該病例成績(jī)。最后分?jǐn)?shù)為5個(gè)病例分?jǐn)?shù)平均值。此分?jǐn)?shù)亦為百分制，與前述臨床水平考核辦法相同折算計(jì)入總成績(jī)。
（3）錄用：
根據(jù)錄用名額按考核分?jǐn)?shù)從高到低錄用。上述考生若成績(jī)相等，則愿于傳統(tǒng)中醫(yī)診所全職者優(yōu)先錄用。
7 診所應(yīng)為醫(yī)生開(kāi)具基本工資、租房、交通補(bǔ)貼、五險(xiǎn)一金等優(yōu)厚條件供醫(yī)生安心行醫(yī)，建議不少于1萬(wàn)元（或根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w消費(fèi)水平而定）。掛號(hào)費(fèi)依醫(yī)生門診量及當(dāng)?shù)鼐唧w消費(fèi)水平而定：如北京地區(qū)可日平均（3個(gè)月內(nèi)）15人以下20元，15-30人50元，30人以上100元，或由醫(yī)生自主定價(jià)。掛號(hào)費(fèi)應(yīng)至少50%歸醫(yī)生所有。藥費(fèi)提成根據(jù)診所運(yùn)營(yíng)狀況而定，或無(wú)藥費(fèi)提成。
8 診所應(yīng)保證藥材質(zhì)量。藥工可招收藥學(xué)院畢業(yè)學(xué)生或老藥工，務(wù)必保證藥秤精準(zhǔn)。診所亦可進(jìn)行中藥炮制技藝方面相關(guān)研究與傳承。
9 診所可根據(jù)醫(yī)生需求，招聘中醫(yī)院校學(xué)生、畢業(yè)者從事病歷整理工作，對(duì)未復(fù)診患者主動(dòng)隨訪，確認(rèn)治療效果。
10 與醫(yī)生簽據(jù)長(zhǎng)期合作合同，日平均門診量>30人維持2年以上者，有資格當(dāng)任臨床帶教老師；學(xué)校若聘其為臨床帶教老師帶教學(xué)生，其不得拒絕；學(xué)生每月為老師打分，不合格者給予處罰措施，優(yōu)秀者學(xué)校給予帶教補(bǔ)貼。日平均門診量>50人維持3年以上者，有資格當(dāng)任相關(guān)課程或講座講師；學(xué)校若聘其授課或講座（每周4-10課時(shí)），其不得拒絕；若愿更長(zhǎng)時(shí)間授課者學(xué)校應(yīng)給予補(bǔ)貼。
11 學(xué)校應(yīng)積極與政府有關(guān)部分溝通，解決診所醫(yī)生的職稱評(píng)定問(wèn)題。因現(xiàn)在有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書對(duì)考取主治醫(yī)師的限制，而有一部分門診醫(yī)生未持有規(guī)培證，故學(xué)校應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)商。而高級(jí)職稱的評(píng)定亦應(yīng)有不同于一般的方式。診所將來(lái)可作為職稱評(píng)定新方式的實(shí)驗(yàn)基地、示范平臺(tái)。
12 學(xué)校建立診所后，應(yīng)積極擴(kuò)大宣傳。
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