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作者/鄭洪
中醫(yī)學(xué)數(shù)千年歷史中呈現(xiàn)出一源多流的現(xiàn)象，奠基于四大經(jīng)典中醫(yī)學(xué)術(shù)主干，在后世發(fā)展分化為多個(gè)學(xué)術(shù)流派，使中醫(yī)學(xué)術(shù)出現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴的繁榮景象。對(duì)于如何理解流派的差異及爭(zhēng)鳴，人們眾說(shuō)紛紜。其實(shí)，不同流派的產(chǎn)生往往有其根由，明了其根源，對(duì)于評(píng)價(jià)流派才能有一個(gè)較為合理的角度。
從歷史上看，中國(guó)幅員廣大，各地區(qū)的氣候環(huán)境有著較大的差異。南方以嶺南閩粵為代表，閩粵地跨熱帶，蒸發(fā)甚而腠理疏，既易受寒，又易受濕，故多用燥藥以化濕；北方以山西、陜西等地為代表，天氣高寒干燥，冬季寒風(fēng)凜冽，人體肌腠固密，故多用麻桂重劑發(fā)表。
很多中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的形成，其實(shí)與地域環(huán)境的差異有密不可分的關(guān)系。
一、《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定“因地制宜”的法則
中醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)隨地域環(huán)境而有所變化，這即中醫(yī)“三因制宜”原則中的“因地制宜”。中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)此有典范性的論述，大致上有兩種角度，即分別以陰陽(yáng)與五行為基礎(chǔ)。
從陰陽(yáng)角度，《黃帝內(nèi)經(jīng)》具體以東南與西北為例討論地域的陰陽(yáng)盛衰?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿(mǎn)東南，故東南方陽(yáng)也，而人左手足不如右強(qiáng)也。帝曰：何以然？岐伯曰：東方陽(yáng)也，陽(yáng)者其精并于上，并于上，則上明而下虛，故使耳目聰明，而手足不便也。西方陰也，陰者其精并于下，并于下，則下盛而上虛，故其耳目不聰明，而手足便也?！?/span>
《素問(wèn)·五常政大論》中也有類(lèi)似經(jīng)文，并談到兩地人群體質(zhì)與壽命的區(qū)別說(shuō)：“高下之理，地勢(shì)使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽(yáng)氣治之，陽(yáng)勝者先天，陰勝者后天，此地理之常，生化之道也?！哒咂錃鈮郏抡咂錃庳??！?/span>
時(shí)而還論述了地域?qū)膊C(jī)理及治療大法的影響：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守。必同其氣，可使平也。假者反之。”
從五行五方角度，《素問(wèn)·異法方宜論》記載得更為細(xì)致，如說(shuō)：
“東方之域……魚(yú)鹽之地，海濱傍水，其民吃魚(yú)，而嗜咸……其病皆為痛瘍，其治宜砭石……”“西方者，金玉之域，砂石之處……其民華食而脂肥……其病生于內(nèi)，其治宜毒藥……”“北方者……其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂(lè)野處而乳食，臟寒生滿(mǎn)病，其治宜灸焫……”“南方者……其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，其病攣痹，其治宜微針……”“中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹻?！?/span>
這里不僅說(shuō)明了由于各地的地形、水文、氣候等地理?xiàng)l件的不同，使得各地居民有不同的生活習(xí)慣，而且還分析了由于環(huán)境和生活習(xí)慣的不同，往往還影響到人體的健康狀況，因而會(huì)產(chǎn)生不同的疾病，同時(shí)也需要不同的方法，因地制宜予以治療，才能取得較好的效果。
二、兩晉至金代對(duì)地域醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的因循漸積
后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，對(duì)地理環(huán)境對(duì)臨床治療的影響有一些更為具體的論述。
如六朝陳延之《小品方》指出：“凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北；用溫藥分兩少者，宜江東、嶺南也。所以方有同說(shuō)而異藥者，皆此之類(lèi)也?！?/span>
唐代《千金方》說(shuō)：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開(kāi)疏，用藥輕?。魂P(guān)中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅(jiān)硬，腠理閉實(shí)，用藥重復(fù)?！?/span>
《外臺(tái)秘要》也曾談及應(yīng)用灸法時(shí)注意到南方氣候炎熱的特點(diǎn)，在“灸用火善惡補(bǔ)瀉法”中討論“灸不過(guò)三分”時(shí)，指出“若江南嶺南寒氣既少，當(dāng)二分為準(zhǔn)”。
不難看到，晉唐乃至宋代，對(duì)地域環(huán)境的影響大多局限于用藥法則、治療分量等具體的差異上，逐步積累起較為表淺經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)在這一時(shí)期，中醫(yī)學(xué)術(shù)模式中也沒(méi)有什么流派之說(shuō)。及至金代劉河間、張從正、李東垣三家崛起，創(chuàng)立新說(shuō)，后世為之命名為寒涼派、攻下派及補(bǔ)土派，他們的思想主要受宋代理學(xué)紛爭(zhēng)的影響，以及緣于對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的反思，同時(shí)他們與晉唐大多數(shù)醫(yī)家一樣，主要居于北地，學(xué)術(shù)中對(duì)地域問(wèn)題并無(wú)太多討論。
三、南方地域促使中醫(yī)學(xué)術(shù)帶來(lái)變革
宋室南渡后，江南經(jīng)濟(jì)文化日益繁盛，在此背景下，學(xué)術(shù)水平較高的醫(yī)家漸次增多，其中當(dāng)其沖者即浙江的朱丹溪。
他在融前人學(xué)術(shù)之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，大力贊揚(yáng)金代三家的創(chuàng)新，但又鮮明地指出不同。其立論的基礎(chǔ)，相當(dāng)強(qiáng)調(diào)地域區(qū)別。如在討論李東垣升陽(yáng)益氣之法時(shí)說(shuō)：“西北之人陽(yáng)氣易于降，東南之人陰火易于升，茍不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而于其升者亦從而用之，吾恐反增其病?！?/span>
由朱丹溪開(kāi)始，江南名醫(yī)輩出，他們可以說(shuō)沿襲朱丹溪注重地域差異的角度，使中醫(yī)學(xué)術(shù)面貌出現(xiàn)較大變化。
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這里以溫病學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生為例進(jìn)行討論。眾所周知溫病學(xué)派誕生于明清時(shí)期，但其源頭實(shí)可溯源于朱丹溪。《丹溪心法》論外感說(shuō)：“《內(nèi)經(jīng)》云：邪之所湊，其氣必虛。內(nèi)傷者極多，外感間或有之，有感冒等輕癥，不可便認(rèn)為傷寒妄治……西北二方，極寒肅殺之地，故外傷甚多；東南二方，溫和之地，外傷極少，所謂千百而一二者也?！?/span>
這里所說(shuō)“外傷”即指寒邪所傷，認(rèn)為在南方較為少見(jiàn)。隨后即有元末王履（江蘇昆山人）鮮明地提出“溫病不得混稱(chēng)傷寒”，開(kāi)啟了新的發(fā)展方向。及至明末清初，經(jīng)過(guò)5 位江南醫(yī)家（江蘇吳縣吳又可、葉桂、薛生白，江蘇淮陰吳鞠通，浙江杭州王孟英）的努力，確立了溫病學(xué)說(shuō)，傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派形成分野。
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其實(shí)，自《傷寒論》以來(lái)，歷代醫(yī)書(shū)并非不言溫病，無(wú)論是《諸病源候論》《千金方》還是《傷寒總病論》《圣濟(jì)總錄》等，都設(shè)有專(zhuān)篇，但何以始終未深入發(fā)展下去從而突破傷寒體系呢？
筆者認(rèn)為并非后世紛爭(zhēng)中所說(shuō)前人因循守舊、識(shí)力不夠等等，重要的原因是在長(zhǎng)江以北地域里，此類(lèi)疾病的發(fā)病數(shù)量以及典型性都不足夠，北地醫(yī)家雖加重視，但尚未具備條件提出新說(shuō)。像《備急千金要方》所說(shuō)：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺癘之氣也。即病者，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春變?yōu)闇夭??！?/span>相較之下覺(jué)得溫病危害并沒(méi)有那么重要。
《傷寒總病論》開(kāi)始將“天行溫病”作為專(zhuān)節(jié)，但所列的病名如青筋牽、赤脈、白氣貍、黑骨溫、黃肉隨等，實(shí)際源自《千金方》的五臟陰陽(yáng)毒，其病名頗為怪異，似只是套用五臟五色理論模式，而非來(lái)自充分實(shí)踐基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
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至江南醫(yī)家崛起，他們?cè)诔Ｄ杲佑|的大量病例中，積累了諸多與北方醫(yī)家不一樣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也歷經(jīng)了二三百年之久的醞釀，始形成衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。
其實(shí)江南醫(yī)家早期也嘗試改良傷寒體系來(lái)治療溫病，最有名的是明代陶節(jié)庵（浙江余杭人），其《傷寒六書(shū)》，認(rèn)為“若言四時(shí)俱是正傷寒者，非也。此三者，皆用辛涼之劑以解之。若將冬時(shí)正傷寒之藥通治之，定殺人矣。辛涼者，羌活沖和湯是也”。
其所創(chuàng)羌活沖和湯一方號(hào)稱(chēng)為“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”的神藥，又有柴葛解肌湯等名方，然而他既被傷寒家批評(píng)“其六經(jīng)分證，牽入《內(nèi)經(jīng)》熱病法與仲景傷寒法，一并砌入，混同無(wú)別”，以致被視為“仲景罪人”，又被后世溫病家批評(píng)說(shuō)“蓋溫病誤表，縱不成死候，亦必不易愈矣，麻黃、桂枝，人猶膽怯，最誤人者陶節(jié)庵之柴葛解肌湯也”，兩不討好。由此可見(jiàn)，溫病學(xué)說(shuō)脫離傷寒而獨(dú)立，在當(dāng)時(shí)實(shí)有其必要性。
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寒溫分立，一直引來(lái)許多爭(zhēng)論，但持平之論者，多能從地域角度進(jìn)行討論，如清代新安醫(yī)家程鐘齡說(shuō)：“東南之地，不比西北，隆冬開(kāi)花，少霜雪，人稟常弱，腠理空疏，凡用汗藥，只須對(duì)癥，不必過(guò)重。予嘗治傷寒初起，專(zhuān)用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥，一劑愈，甚則兩服，無(wú)有不安。而麻黃峻劑，數(shù)十年來(lái)，不上兩余。可見(jiàn)地土不同，用藥迥別?！?/span>并針對(duì)麻黃湯指出：“此方不宜于東南，多宜于西北。西北稟濃，風(fēng)氣剛勁，必須此藥開(kāi)發(fā)，乃可疏通，實(shí)為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用，體虛脈弱者受之，恐有汗多亡陽(yáng)之慮?！?/span>
當(dāng)然這不等于說(shuō)南方地域誕生的學(xué)說(shuō)就只能適用于南方，王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中評(píng)陳平伯《外感溫病篇》“獨(dú)是西北風(fēng)高土燥，風(fēng)寒之為病居多”一語(yǔ)時(shí)指出：“亦不盡然。”他不但認(rèn)同陳氏“而凡大江以南，病溫多而病寒少”的意見(jiàn)，更進(jìn)一步指出“北省溫病亦多于傷寒”，“投以發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒諸法，以致死亡接踵也”。反之亦然，南方也并非不能用傷寒法，具體全在于辨證而已。
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《黃帝內(nèi)經(jīng)》所確立的“因地制宜”原則，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)文化中心的變遷而不斷得到充實(shí)。在晉唐以前，中國(guó)經(jīng)濟(jì)文化的重點(diǎn)在黃河流域一帶，對(duì)疾病的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)以北方為主。隨著宋元以降經(jīng)濟(jì)文化重心向東南轉(zhuǎn)移，對(duì)南方的地理氣候及醫(yī)藥特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)逐步加深，推動(dòng)了明清溫病等學(xué)派的形成，促使中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)生明顯變化。
以前對(duì)這種變化有許多爭(zhēng)論，其實(shí)從地域角度來(lái)看，這些變化是因客觀條件而促成，并非某些醫(yī)家的“標(biāo)新立異”或“背古”。參考現(xiàn)代臨床科研的概念，可以說(shuō)地域條件的差別越大，氣候條件和病證特征越典型，同時(shí)可供觀察的病人樣本數(shù)量越大，就越有利于理論與治法的創(chuàng)新。而這種創(chuàng)新，當(dāng)然不可能用于否定其他典型地域誕生的理論，它們都可以并存于中醫(yī)學(xué)術(shù)框架之中，從而帶來(lái)中醫(yī)學(xué)術(shù)的深化，這也最好地說(shuō)明了中醫(yī)基本理論的包容性和可擴(kuò)性。
同時(shí)，基于地理環(huán)境、四時(shí)氣候、人群體質(zhì)以及臨床疾病的多樣性，雖然各個(gè)學(xué)說(shuō)誕生的地域不同，但它們?cè)谒械赜蚨际怯衅鋺?yīng)用價(jià)值的，只是如果從“大數(shù)據(jù)”來(lái)看，各地應(yīng)用的情況有多有少，范圍有廣有狹而已，這就在總體上表現(xiàn)為不同地區(qū)的醫(yī)藥特色異同，成為地域醫(yī)學(xué)流派分立的依據(jù)。
本文來(lái)自《中醫(yī)藥文化》2017年01期
文章排版：中醫(yī)夢(mèng)想?yún)R小編元三
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