01.輕度活動(dòng)的SLE患者
02.中度活動(dòng)的SLE患者
此類患者病情較重，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、狼瘡相關(guān)皮疹達(dá)2/9體表面積、皮膚血管炎、頭皮炎性脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、心包炎、肝炎、血小板（25~49）×109/L。在使用正式評(píng)估工具時(shí)，這類患者評(píng)分如下：SLEDAI-2000評(píng)分為6～12范圍內(nèi)和/或兩個(gè)或兩個(gè)以上的BILAGB評(píng)分。SLE中度活動(dòng)推薦使用中等劑量激素（0.5~1mg/kg·d）潑尼松或等效劑量的其他激素進(jìn)行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，以減少激素累積使用劑量，降低發(fā)生長(zhǎng)期不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
03.重度活動(dòng)的SLE患者
此類患者累及重要器官或生命危險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)包括皮疹累及體表面積＞2/9、肌炎、嚴(yán)重胸膜炎和/或心包炎伴積液、腹水、腸炎、脊髓病、精神病、急性精神錯(cuò)亂、視神經(jīng)炎、血小板＜25×109/L。在使用正式評(píng)估工具時(shí)，這類患者評(píng)分如下：SLEDAI-2000評(píng)分＞12和/或至少有一個(gè)BILAGA評(píng)分。重度活動(dòng)SLE患者推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量激素（1mg/kg·d潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。同時(shí)，對(duì)病情嚴(yán)重的SLE患者，必要時(shí)可使用激素沖擊治療。
04.狼瘡危象的SLE患者
狼瘡危象是指急性、危及生命的重癥SLE，包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重血管炎等。推薦使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。激素沖擊治療為靜脈滴注甲潑尼龍500~1000mg/d，通常連續(xù)使用3d為一個(gè)療程，療程間隔5~30d。沖擊治療后改口服潑尼松0.5~1mg/kg·d或等效劑量的其他激素，通常治療時(shí)間為4~8周，但具體療程應(yīng)視病情而定。與常規(guī)劑量激素治療相比，沖擊治療可使疾病快速得到控制，而不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著增加。
使用激素時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度、激素不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整和確定減藥、停藥時(shí)機(jī)，減量過程必須逐步、緩慢，避免突然停藥；對(duì)病情穩(wěn)定患者，亦應(yīng)盡早開始激素減量，減量過程必須逐步、緩慢，以免疾病復(fù)發(fā)。
但使用激素可產(chǎn)生許多副作用，有相關(guān)報(bào)導(dǎo)顯示激素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率>30%，而SLE患者多數(shù)需長(zhǎng)期使用激素，很有必要對(duì)激素副作用作一概述：
01.脂類代謝和水鹽代謝紊亂
長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起脂類代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)庫欣樣貌，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀，一般不需特殊治療，減藥、停藥后可自行減輕、消退。在服用激素期間，囑患者低鹽、低糖、高蛋白飲食及補(bǔ)充氯化鉀可減輕庫欣樣副作用。
此外，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制蛋白質(zhì)的合成，延緩創(chuàng)傷病人傷口愈合。兒童可因抑制生長(zhǎng)激素分泌而造成負(fù)氮平衡，使生長(zhǎng)發(fā)育受到影響。
02.誘發(fā)或加重感染
有研究顯示，50%SLE患者死亡原因是感染。糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，且無抗菌作用，故長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)或加重感染，可使體內(nèi)潛在感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，如腎病綜合征、肺結(jié)核、再生障礙性貧血患者等。并且糖皮質(zhì)激素時(shí)病人往往自我感覺良好，掩蓋感染發(fā)展的癥狀，故在決定采用長(zhǎng)程治療之前應(yīng)先檢查身體，排除潛在感染，應(yīng)用過程中也宜提高警惕，必要時(shí)需與有效抗菌藥合用。需要注意的是，我國(guó)是結(jié)核病大國(guó)，應(yīng)用激素前應(yīng)排除潛在結(jié)核病灶。
03.消化系統(tǒng)并發(fā)癥
激素刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃黏膜抵抗力，誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。長(zhǎng)期使用時(shí)可使胃或十二指腸潰瘍加重，在合用其他有胃刺激作用的藥物（如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）時(shí)更易發(fā)生此副作用。對(duì)少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。
04.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥
長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致鈉、水潴留和血脂升高，進(jìn)而誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。
05.骨質(zhì)疏松
骨質(zhì)疏松是各年齡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣吸收以及增加骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺素的敏感性等因素有關(guān)，肋骨與及脊椎骨具有高度梁柱結(jié)構(gòu)，通常受影響最嚴(yán)重。為防治骨質(zhì)疏松宜補(bǔ)充維生素D、鈣鹽和蛋白同化激素等。
06.神經(jīng)精神癥狀
糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常，如欣快、神經(jīng)過敏、激動(dòng)、失眠、情感改變，甚至出現(xiàn)明顯精神病癥狀。某些患者還有自殺傾向。此外，糖皮質(zhì)激素也可能誘發(fā)SLE患者癲癇發(fā)作，很難與狼瘡腦鑒別。
由于激素不良反應(yīng)隨劑量增加而增多，因此臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能采用控制病情所需最低劑量，同時(shí)也應(yīng)避免激素用藥不足或誤用引起風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，接受>7.5mg/d潑尼松的SLE患者更易發(fā)生激素相關(guān)心血管（包括心肌梗死、心力衰竭和腦血管疾病）、腎臟、肌肉骨骼等損害，而接受≤7.5mg/d潑尼松治療與SLE患者的累積損傷無關(guān)。
總之，《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》是結(jié)合中國(guó)SLE患者發(fā)病、臨床表現(xiàn)和臨床轉(zhuǎn)歸發(fā)布的最全面指南，具有中國(guó)特色，指南對(duì)SLE激素應(yīng)用做了較全面的規(guī)范。臨床醫(yī)師需密切關(guān)注SLE患者疾病活動(dòng)，并應(yīng)根據(jù)病情活動(dòng)度、用藥時(shí)間長(zhǎng)短，以及激素的不良反應(yīng)等情況來調(diào)整用藥劑量與用法，對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，可考慮逐漸減停激素。
參考文獻(xiàn)：
1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2020,059(003):172-185.
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