作者：苗潤祥
編輯：吳 迪
審核：陳雪銀 陳建明
糖皮質激素對炎癥和炎癥病理發(fā)展過程的不同階段都有明顯的非特異性抑制作用，在炎癥的急性階段可以改善和消除紅、腫、熱、痛等局部癥狀，有良好的退熱作用，在炎癥后期能減輕組織粘連和抑制瘢痕形成，同時會延緩傷口的愈合過程；對免疫反應的多個環(huán)節(jié)有抑制作用，包括抑制巨噬細胞吞噬和加工抗原，阻礙淋巴母細胞轉化，小劑量糖皮質激素主要抑制細胞免疫，大劑量糖皮質激素主要抑制體液免疫；能提高機體對毒素的耐受力，迅速退熱并緩解中毒癥狀；刺激骨髓造血功能，縮短凝血時間；提高中樞神經系統(tǒng)興奮性，出現激動、失眠等。
糖皮質激素是風濕免疫病的一線治療藥物。根據生物半衰期長短可將糖皮質激素分為短效、中效、長效三類，孕期較常使用的潑尼松與甲潑尼龍屬于中效。潑尼松血漿蛋白結合率約70%，口服達峰時間約1.3h，效果持續(xù)時間18~36h，有最小的糖皮質激素效應，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）將潑尼松定為妊娠期C類藥物，早期妊娠給藥為D級。甲潑尼龍血漿蛋白結合率40%~90%，沒有糖皮質激素效應，效果持續(xù)時間12~36h，FDA將甲潑尼龍定為妊娠期C類藥物。以潑尼松為標準，換算劑量為5mg潑尼松=25mg可的松=20mg氫化可的松=4mg甲潑尼龍=5mg潑尼松龍=0.75mg地塞米松=0.4mg倍他米松，根據給藥劑量不同，潑尼松≤7.5mg為小劑量，7.5mg<潑尼松≤30mg為中等劑量，30mg<潑尼松≤100mg為大劑量，潑尼松>100mg為超大劑量，潑尼松≥250mg為沖擊劑量。人體每天可自然產生相當于8mg的潑尼松。糖皮質激素治療無嚴格標準化，一般來說是增加給藥劑量和次數，抗炎效果增加，不良反應也隨之增加。不良反應嚴重程度與用藥劑量和時間成正比，主要有庫欣綜合征，誘發(fā)感染、消化道出血、精神興奮、激素性眼病、血壓過高、骨質疏松、皮膚病、青光眼等。長期服藥時如停藥應逐漸減量。
由于胎盤產生的11β-去氫酶能將潑尼松氧化成無活性的11-酮基物，避免藥物對胎兒的傷害，因此妊娠期母體治療應首選潑尼松。研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者潑尼松使用劑量為10mg/d時不會增加出生缺陷或胎兒生長受限的發(fā)生率，長時間使用劑量≥20mg/d則可引起新生兒腎上腺功能抑制，增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破等并發(fā)癥的風險。在孕8~11周的敏感期給予高劑量糖皮質激素，不能排除腭裂伴或不伴唇裂的風險，但低劑量的風險似乎可以忽略不計。所以在保證療效時應盡可能維持藥物最低劑量（不超過15mg/d）。
服用糠皮質激素應每日補充鈣1200mg和維生素D400~4000U。
1.反復流產合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡
對于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在風濕免疫科及產科醫(yī)師的共同指導下，在病情緩解達到穩(wěn)定性指標后方可選擇適當時機受孕，包括潑尼松維持劑量≤10mg/d（或等效的甲潑尼龍）、病情緩解至少12個月、未應用免疫抑制劑或已停用6個月以上、或近期未使用妊娠期避免使用的免疫抑制劑、疾病靜止等。孕期密切監(jiān)測SLE病情活動及胎兒發(fā)育情況，合理用藥，適時終止妊娠。注意調整SLE患者妊娠期間病情復發(fā)及終止妊娠時的用量，如小劑量潑尼松仍無法控制狼瘡活動，可考慮使用硫唑嘌呤［1.5~2mg/(kg·d)，分2次服用］、環(huán)孢素［3~5mg/(kg·d)，分2次服用］或他克莫司（2~3mg/d，每12h服用1次）。
如處于SLE活動期、SLE腎炎活動期、高血壓或服用≥10~20mg/d潑尼松等的SLE患者，首先應聯合風濕免疫科進行妊娠風險評估，可用大劑量潑尼松治療或使用甲基潑尼松龍沖擊治療，時間應盡量短，以控制病情為宜，并盡快將潑尼松的劑量減至15mg/d以下，必要時可使用靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換，如不適合繼續(xù)妊娠則建議終止妊娠。
歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）認為患有SLE妊娠婦女應額外增加監(jiān)測胎兒多普勒超聲監(jiān)測，尤其在孕晚期，應篩查胎盤功能不全和小于胎齡兒。推薦監(jiān)測胎兒多普勒超聲的時間分別在早孕期（11~14周）、中孕期（22~24周），孕后期應每月監(jiān)測1次，監(jiān)測內容包括臍動脈、子宮動脈、靜脈導管和大腦中動脈，以篩查早期（孕34周前）宮內生長發(fā)育受限（FGR），孕34周后的晚期FGR可能會出現腹圍生長速度減慢和（或）腦-胎盤血流比降低等表現，不能只監(jiān)測臍動脈。當懷疑胎兒心律失?；蛐募⊙讜r，建議進行胎兒心臟超聲檢查，尤其當母親抗Ro/SSA和（或）抗La/SSB陽性，如果既往無先天性心臟傳導阻滯（CHB）胎兒的妊娠史，胎兒出現CHB的發(fā)生率較低（0.7%~2.0%），而既往有胎兒患有CHB，再發(fā)風險即增加至16%，應在孕16周后密切監(jiān)測胎兒心臟超聲，但目前尚無有效治療案預防或治療完全性CHB。
2.反復流產合并抗磷脂綜合征
對于常規(guī)治療失敗的抗磷脂綜合征（APS）患者，包括既往有反復血栓史（尤其是曾有腦血管意外者），LA、aCL、抗β2-GP 1抗體雙陽性或三陽性，若單用抗凝、抗血小板藥物及羥氯喹，仍然會有20%~30%再次發(fā)生妊娠丟失，考慮在妊娠早期加用潑尼松≤10mg/d或等效的甲潑尼龍等。
3.男性備孕者也可以使用潑尼松和甲潑尼龍
風濕免疫病患者妊娠用藥安全是非常復雜的，需要考慮疾病本身、孕期用藥安全、孕期母胎安全及母乳喂養(yǎng)和嬰兒發(fā)育健康。其原則是：聯合風濕免疫科進行妊娠風險評估，保證妊娠前病情改善或緩解，避免妊娠期間藥物調整后疾病活動；制定合適的妊娠期間藥物治療方案，維持病情穩(wěn)定；產后藥物治療抑制病情活動，并努力實現新生兒母乳喂養(yǎng)。
使用糖皮質激素需注意休息，重視個人衛(wèi)生，注意洗手、食品和用水安全以及滅毒疫苗接種等措施，預防感染，如有感染時應加服抗生素以預防感染擴散。注意防止過敏，可酌情低鈉高鉀飲食，每日補充鈣1200mg和維生素D400~4000U。預防消化性潰瘍及出血等不良反應。還應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用。
糖皮質激素在治療反復流產時很少單獨使用，通常從孕前幾周從最低有效劑量開始給藥，停藥前逐漸減量。服藥時遵循人體自體節(jié)律，選擇在清晨與早餐一起服用，或早餐后服用。服藥期間注意突然食欲增加，宜鍛煉身體，防止脂肪在腹部堆積。
風濕免疫疾病不是哺乳禁忌證，即便妊娠期應用的藥物能夠分泌進入母乳，其濃度也沒有發(fā)現影響嬰兒健康。而且母乳中含有大量對胎兒有益的物質，有利于兒童的心理與生理健康發(fā)育，有利于產婦的恢復。糖皮質激素（包括潑尼松和甲潑尼龍）是在母乳喂養(yǎng)期間系統(tǒng)治療風濕免疫病最基本的藥物之一，小劑量糖皮質激素僅少量分泌入乳汁，以每日服用20mg潑尼松計算，母乳喂養(yǎng)的嬰兒用藥2h后血清藥物濃度約為0.015mg/kg，相當于2個月齡嬰兒（平均體質量5kg）僅服用潑尼松0.075mg，所以不屬于母乳喂養(yǎng)禁忌。有研究認為即使高達1g且連續(xù)2周的高劑量，也不能限制母乳喂養(yǎng)。但服用劑量超過20mg/d或相當劑量者，2~4h后乳汁所含藥物濃度達峰值，應棄去服藥后4h內的乳汁，并在服藥4h后再進行哺乳，防止藥物經乳汁排泄，造成嬰兒生長抑制、腎上腺功能抑制等不良反應。
1.對腎上腺皮質激素過敏的患者。
2.嚴重精神病史。
3.癲癇。
4.活動性消化性潰瘍。
5.新近內臟吻合手術。
6.骨折。
7.創(chuàng)傷修復期。
8.角、結膜炎。
9.嚴重的高血壓、血栓癥。
10.嚴重糖尿病。
11.未控制的感染。
12.活動性結核。
13.嚴重的骨質疏松。
14.普通型銀屑病
以上若需要挽救患者生命時，可慎重使用。
1.庫欣綜合征。
2.動脈粥樣硬化。
3.腸道疾病。
4.慢性營養(yǎng)不良。
5.病毒性感染。
6.哺乳期或兒童慎用。
7.青光眼。
8.肝、腎功能不全。
9.甲狀腺功能低下。
1.與非甾體抗炎藥合用可加強其致潰瘍作用。
2.可增加對乙酰氨基酚（撲熱息痛）的肝毒性。
3.與兩性霉素合用，可加重低鉀血癥。
4.與阿托品合用可致眼壓增高。
5.與抗抑郁藥合用可加重精神癥狀。
6.與胰島素合用可使血糖升高，應調整胰島素劑量。
7.與抗甲狀腺藥物合用，應增加糖皮質激素劑量。
8.與激素合用可加強糖皮質激素不良反應。
9.與其他免疫抑制劑合用，可能增加感染的風險，誘發(fā)淋巴細胞瘤或增生。
10.與阿司匹林合用時，可減少水楊酸鹽的濃度。
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