1. 恙蟲病
我在實(shí)習(xí)的時(shí)候，有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診，那天上午快要下班時(shí)來了一位中年婦女，說右側(cè)乳房下面「發(fā)炎」了，還反復(fù)發(fā)燒了 2 天，在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn)，那位帶教老師看了一下，發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個(gè)小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點(diǎn)而已，無明顯疼痛，乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn)，就隨便開了一些消炎藥便準(zhǔn)備放她走了。
我想了一下：患者那么一個(gè)小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧，會(huì)不會(huì)有傳染??？記得以前老師給我們上傳染病學(xué)時(shí)曾經(jīng)說過「對(duì)于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能」，于是我仔細(xì)問了那人的職業(yè)，說是附近公園的園林維護(hù)工，最近常于草叢中從事勞動(dòng)，發(fā)熱較厲害達(dá) 39 度左右。
我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大，便懷疑恙蟲病，予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了。如果隨便把她放走不知到會(huì)是什么后果！
2. 疑診肺癌
我曾遇到一個(gè)病例：女大學(xué)生，20 多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑「肺癌」，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，立即做肺 CT：右肺門處團(tuán)塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)初步診斷為肺癌？
大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時(shí)，做了支氣管鏡欲取病理以證實(shí)，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個(gè)鏡檢的是個(gè)年輕的大夫，他還想找個(gè)氣管鏡高手再作一次，這時(shí)一個(gè)老教授說，「雖然影像學(xué)極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個(gè)思路了，先做個(gè)胸透再說吧」。
于是就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個(gè) CT 一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次 CT 相比，已經(jīng)明顯吸收。其實(shí)做氣管鏡那時(shí)可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會(huì)就是：一定要克服思維定勢(shì)，一定要綜合分析。
我覺得作一個(gè)好醫(yī)生，首先要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們?cè)谧鞒鲈\斷時(shí)，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個(gè)好醫(yī)生，一定要有針對(duì)性開展輔助檢查項(xiàng)目。其次，必須多在臨床實(shí)踐，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，通過理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過實(shí)踐驗(yàn)證理論，擴(kuò)展理論。
3. 甲狀腺功能減退
一位 76 歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀(jì)大，腦動(dòng)脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列——甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。
4. 吸氧管漏氣
一多年肺心病老患者，長(zhǎng)期臥床吸氧在我科住院，平日病情相對(duì)平穩(wěn)，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥，值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動(dòng)過速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動(dòng)脈血?dú)?，血氧分壓較前所查明顯降低為Ⅰ型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善。
值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生做肺 CT 及肺灌注顯像，上級(jí)醫(yī)生指示，先查一下吸氧管有無漏氣，經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管后不一會(huì)患者明顯好轉(zhuǎn)。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上，做醫(yī)生一定要注意細(xì)節(jié)呀！
5. 梗阻性化膿性膽囊炎
我在心內(nèi)時(shí)收到一個(gè)病人，72 歲老年男性，因劍下隱痛 2 小時(shí)入急診，既往有冠心病，一共做過 2 次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個(gè)支架（3 年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個(gè) 90% 的狹窄沒有解決。當(dāng)時(shí)患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。
在急診給予降壓，降糖，擴(kuò)冠等對(duì)癥治療，8 小時(shí)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動(dòng)脈夾層，作了胸腹增強(qiáng) CT 示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。
此時(shí)患者出現(xiàn)體溫升高，T 38.0 度，請(qǐng)外科會(huì)診：建議手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中 T 升至 39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是 Murphy 征仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，恢復(fù)良好出院。
6. 「咯血」
在呼吸可實(shí)習(xí)時(shí)收了一個(gè) 咯血的病人，老年女性，否認(rèn)潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等，咯血量每次 20 mL 左右，均在夜間睡覺時(shí)發(fā)生。病人一般情況良好。胸部 CT 未見異常。查體血壓 170/90 mmhg，其余無特殊。病人有高血壓，服藥不規(guī)則。第 2 天主任查房后直接叫病人看口腔科，經(jīng)潔牙并控制血壓后未再「咯血」。想起來真是汗顏啊……
7. 腦梗補(bǔ)不補(bǔ)糖水
科室來了個(gè)腦梗病人，在開醫(yī)囑時(shí)主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生講了腦血管病患者補(bǔ)液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：「腦血管意外病人少用糖水補(bǔ)液」。
當(dāng)時(shí)還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積！
8. 血鉀驟變
一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補(bǔ)鉀，并復(fù)查監(jiān)測(cè)血鉀。白天查血鉀還偏低 3.2mmol/L ，結(jié)果晚上 8 點(diǎn)夜班復(fù)查就 6.9 mmol/L 了，仔細(xì)看了報(bào)告但沒標(biāo)有溶血，當(dāng)時(shí)考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復(fù)查又低了下去：3.4 mmol/L。當(dāng)時(shí)沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？
汗……原來護(hù)士抽血時(shí)，新來的護(hù)士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的……
9. 感染性休克
一老年病號(hào)，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴(yán)重，來院后查血常規(guī)，WBC 2.0×109。中性偏高，雖然覺得不對(duì)，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準(zhǔn)的，就沒有管了，六小時(shí)后再查，WBC 12.0×109，醫(yī)生急忙了。打電話來說不準(zhǔn)，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重？
醫(yī)生說：是。
同事說：剛才用了激素？
醫(yī)生說：是，有休克征象。
同事拍了下桌子：這就對(duì)了，感染性休克病人，補(bǔ)體介導(dǎo)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時(shí)候根本就抽不出來，使用激素之后白細(xì)胞被激發(fā)下來了，當(dāng)然高了。你不信等幾個(gè)小時(shí)再查一下，更高。
幾小時(shí)后查，WBC 22.0×109。厲害，檢驗(yàn)也有強(qiáng)人??！
編輯： 張躍奇
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