第二節(jié) 胸痹心痛

胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標實，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢，因而受到廣泛的關(guān)注。

“心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》?！靶乇浴辈∶钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載?！端貑枴げ貧夥〞r論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！啊督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛時發(fā)時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法．，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫(yī)家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，對胸痹心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。

清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治胸痹心痛等，對本病均有較好療效。

胸痹心痛病相當于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死。西醫(yī)學(xué)其他疾病表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節(jié)辨證論治。

【病因病機】

I．年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發(fā)為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為心痛。

2．飲食不當恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。

3．情志失調(diào)憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊危斡魵鉁?，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。

4．寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄吨T病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也?！薄夺t(yī)門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！标U述了本病由陽虛感寒而發(fā)作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛。

胸痹心痛的病機關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關(guān)鍵。發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存，交互為患，病情進一步發(fā)展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現(xiàn)為心動悸，脈結(jié)代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現(xiàn)，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照，辨證論治。

【臨床表現(xiàn)】

本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經(jīng)循行部位放射，持續(xù)時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發(fā)，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結(jié)代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。

胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現(xiàn)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。若疼痛劇烈，持續(xù)時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結(jié)代，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特征。

本病舌象、脈象表現(xiàn)多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應(yīng)的舌象、脈象多見。

【診斷】

1．左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。

2．突然發(fā)病，時作時止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。

3．多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。

4．心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，必要時可作動態(tài)心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助于診斷。

若疼痛劇烈，持續(xù)時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處，甚至旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死，相當于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)，應(yīng)配合心電圖動態(tài)觀察及血清酶學(xué)、白細胞總數(shù)、血沉等檢查，以進一步明確診斷。

【鑒別診斷】

1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長，常因飲食不當而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。某些心肌梗死亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕。

2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉(zhuǎn)側(cè)而加劇，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。

3．脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、黃疸、發(fā)熱等，常因情志不舒而誘發(fā)。膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查等有助于鑒別。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。

2．辨疼痛性質(zhì)是辨別胸痹心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結(jié)合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加?。粚贌嵴?，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。

3．辨疼痛程度疼痛持續(xù)時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重病或危候。一般疼痛發(fā)作次數(shù)與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。

治療原則

針對本病本虛標實，虛實夾雜，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應(yīng)補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權(quán)衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調(diào)陰陽補氣血，調(diào)整臟腑之偏衰，尤應(yīng)重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡(luò)、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡(luò)法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權(quán)衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痹心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發(fā)病的前三四天內(nèi)，警惕并預(yù)防脫證的發(fā)生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續(xù)不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結(jié)、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶，并中西醫(yī)結(jié)合救治。

分證論治

·寒疑心脈

癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。

治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。

方藥：當歸四逆湯。；

方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養(yǎng)血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經(jīng)散寒，活血通痹之效?？杉庸鲜V、薤白，通陽開痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。

若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。

蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發(fā)作時含化可即速止痛。

陽虛之人，虛寒內(nèi)生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。

·氣滯心胸

癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。

方藥：柴胡疏肝散。

本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調(diào)暢氣機。全方共奏疏調(diào)氣機，和血舒脈功效。

若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現(xiàn)，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結(jié)止痛之作用。

氣滯心胸之胸痹心痛，可根據(jù)病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。

·痰濁閉阻

癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。

方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結(jié)；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄?jié)峄担⒔Y(jié)止痛功效。

若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結(jié)為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。

若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮(zhèn)驚止痛。

胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術(shù)、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結(jié)之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應(yīng)適當配合健脾化濕之品。

·瘀血痹阻

癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯。

由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調(diào)氣疏肝；當歸、生地補血調(diào)肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。

寒（外感寒邪或陽虛生內(nèi)寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時出現(xiàn)相應(yīng)的兼癥。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術(shù)等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現(xiàn)胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎(chǔ)上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或征象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。

·心氣不足

癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結(jié)代。

治法：補養(yǎng)心氣，鼓動心脈。

方藥：保元湯。

方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經(jīng)利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生姜溫中?？杉拥⒒虍敋w，喬血沽血。

若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。

補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。

·心陰虧損

癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數(shù)或結(jié)代。

治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

方藥：天王補心丹。

本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養(yǎng)心神；朱砂重鎮(zhèn)安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。

若陰不斂陽，虛火內(nèi)擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導(dǎo)致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結(jié)代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養(yǎng)心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調(diào)和，心脈通暢。

若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。

·心陽不振

癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細遲。

治法：補益陽氣，溫振心陽。

方藥：參附湯合桂枝甘草湯。

方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。

若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現(xiàn)水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結(jié)，斂陰和陽，茯苓、白術(shù)健脾利水，生姜溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應(yīng)用參附龍牡湯，并加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。

胸痹心痛屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發(fā)作期應(yīng)以消除疼痛為首要任務(wù)，可選用或合并運用以下措施。病情嚴重者，應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。

1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發(fā)作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛。

2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痹心痛，寒凝氣滯證。

3．蘇冰滴丸（蘇合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痹心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。

4．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛氣滯寒凝者，亦可用于真心痛。

5．寒證心痛氣霧劑（肉桂、香附等）溫經(jīng)散寒，理氣止痛，用于心痛苔白者，每次舌下噴霧1~2次。-

6．熱證心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）涼血清熱，活血止痛，用于心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。

7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。

8．活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等）養(yǎng)心活血，每次含服或吞服1~2丸。

9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區(qū)。

10．配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

胸痹心痛雖屬內(nèi)科急癥、重癥，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫(yī)囑，失于調(diào)攝，則病情進一步發(fā)展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續(xù)不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現(xiàn)，預(yù)．后不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉(zhuǎn)危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結(jié)代，尤其是真心痛伴脈結(jié)代，如不及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內(nèi)停，水飲凌心射肺，可見浮腫、尿少、心悸、喘促等癥，為胸痹心痛的重癥合并癥，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病具有安全，及綜合效應(yīng)的優(yōu)勢，并配合西醫(yī)搶救手段積極救治，警惕發(fā)生猝死。

【預(yù)防與調(diào)攝】

調(diào)情志，慎起居，適寒溫，飲食調(diào)治是預(yù)防與調(diào)攝的重點。情志異?？蓪?dǎo)致儼腑失調(diào)，氣血紊亂，尤其與心病關(guān)系較為密切?！鹅`樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動”，后世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發(fā)病亦有明顯影響，《諸病源候論·心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼邪氣乘于心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發(fā)病時醫(yī)護人員還應(yīng)加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監(jiān)護及保持靜脈通道。

【結(jié)語】

胸痹心痛病位在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切，病機表現(xiàn)為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關(guān)鍵。其急性發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痹，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調(diào)氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽泄?jié)幔硖甸_竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現(xiàn)為本虛，或心氣不足，治以補養(yǎng)心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養(yǎng)心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痹心痛多表現(xiàn)為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉(zhuǎn)化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，并可合并他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執(zhí)一方一法而通治本病。

【文獻摘要】

《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?/p>

《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！?/p>

《難經(jīng)·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?/p>

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！?/p>

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！?/p>

“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”

《諸病源候論·心病候》：“心為諸臟之主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也。”

《類證治裁·胸痹》：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息展舒，胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》《千金》均以通陽主治也?！?/p>

【現(xiàn)代研究】

·主要病機研究

經(jīng)過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及脾臟[國家中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)司、上?？茖W(xué)技術(shù)情報研究所主編．國內(nèi)外中醫(yī)藥科技進展．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．1989：47）。

·證型分類研究

曠氏總結(jié)近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上占大多數(shù)，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結(jié)構(gòu)分布，以心血瘀阻型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型[中醫(yī)雜志1997；（12）：742]。

·臨床主要治法與機理研究

1．益氣活血法隨著眾多醫(yī)家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本通脈沖劑（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結(jié)果治療組總有效率95，14％，優(yōu)于對照組（口服補心氣口服液，總有效率64．5％．，P<0．01）；心電圖、硝酸甘油停減率、伴隨證候、總膽固醇、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優(yōu)于對照組[河南中醫(yī)1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數(shù)醫(yī)家指出主要是與改善左心室舒縮功能有關(guān)。如陳氏以益氣活血的“益氣通脈口服液”（黃芪、丹參、當歸、臺烏）等觀察對麻醉犬心臟血流動力學(xué)的影響，結(jié)果表明，該藥可顯著增加冠脈血流量、降低冠流阻力、明顯增加心輸出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[華西藥學(xué)雜志1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1996；（6）：42]。

2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中藥組成的單方或復(fù)方，治療以血瘀為主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通絡(luò)法（當歸、紅花、葛根、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結(jié)果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％[中醫(yī)藥學(xué)報1997；（1）：19]。本法治療冠心病的機理主要與改善血液流變性異常有關(guān)。

3．化痰除濁法廖氏以化痰散結(jié)法（基本方：瓜蔞、茯苓、白術(shù)、法夏、陳皮、厚樸）治療本病60例，結(jié)果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95％、70％，優(yōu)于對照組（口服消心痛，總有效率分別為80％、47％），P值均<0．05[廣西醫(yī)學(xué)1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，許多學(xué)者認為與脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)系尤為密切。如程氏研究發(fā)現(xiàn)本病痰濁型血清總膽固醇、游離膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇其亞組分均高于非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標[新中醫(yī)1994；（3）：?）。

4，疏肝解郁法孫氏以自擬養(yǎng)心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、梔子、黨參、五味子、麥冬、赤芍、蒲黃、棗仁、山楂）治療本病160例，結(jié)果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優(yōu)于對照組（用復(fù)方丹參片，總有效率分別為61．0％、78．0％），P<0．05[中級醫(yī)刊1994；（2）：55]。崔氏報道肝失疏泄，表現(xiàn)為高級神經(jīng)活動調(diào)節(jié)功能障礙[中醫(yī)藥研究1997；（6）：《4）。

5．益氣養(yǎng)陰法本法是以健脾益氣、生血養(yǎng)陰藥物組成單方或復(fù)方，用于治療氣陰兩虛為主的胸痹心痛。安徽中醫(yī)學(xué)院用人參針治療冠心病57例，結(jié)果表明人參能顯著改善冠心病心氣虛證患者心絞痛、心電圖異常，改善心氣虛癥狀及血液流變性，而對冠心病心陰虛證患者療效較差，甚至加重心陰虛癥狀，表明人參治療冠心病亦需辨證[安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1993；（4）：12l本病氣陰兩虛型病理機制，有報道指出與腎素-血管緊張素系統(tǒng)亢進有關(guān)。

鄧氏觀察本型患者服用舒心飲后能顯著降低血管緊張素Ⅱ（P<0．01）也證實了這一點。[上海中醫(yī)藥雜志1997；（9）：42L

6．宣痹通陽法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（全瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治療本病48例，結(jié)果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％[中醫(yī)研究1998；（2）：24）。

·方藥實驗研究

1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百余種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：

（1）擴張冠狀動脈；（2）降低心肌耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2．方藥的實驗研究

（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、復(fù)方丹參注射液、復(fù)方當歸注射液、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、瓜蔞、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對垂體后葉素引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑能解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫(yī)學(xué)院用人參針觀察對缺血性心肌有保護作用，并能顯著增加心肌組織的血流量[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；（7）：427]。

（2）對心臟的間接保護作用：①改善血小板功能；②改善血液流變性；③溶解血栓作用[胸痹心痛證治與研究1991：56]。

（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正心律紊亂、改善微循環(huán)、降低或調(diào)整血壓等多種作用[胸痹心痛證治與研究1991：63]。