何任(浙江中醫(yī)學(xué)院杭州 310009)
提要敘述中藥柴胡、枳實之古今用法從柴胡、枳實之科屬、功用、適應(yīng)證．提要其中醫(yī)經(jīng)典名著中用柴胡、枳實的方法、方劑。對柴胡、枳實的用藥心得、研究、發(fā)揮以及作者應(yīng)用柴胡、枳實的體會。
關(guān)鍵詞 中藥 用藥法 鉤沉 柴胡 枳實
1 柴胡
為傘形科植物柴胡(北柴胡、硬柴胡)或狹葉柴胡(南柴胡、軟柴胡)等的根或全草?！侗窘?jīng)》稱茈胡。李時珍說：“茈字，有柴、紫二音．茈姜、茈草之茈，皆音紫；茈胡之茈．音柴。……古本張仲景《傷寒論》尚作茈胡也。”
柴胡味苦，性平。其功效為：解表，退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。其成分含揮發(fā)油、柴胡醇、脂肪油、植物留醇、莖內(nèi)含有蘆?。荒喜窈窈磉啊，F(xiàn)代藥理謂：柴胡有良好的解熱作用，還有利膽及抗脂肪肝的作用；此外尚有促進(jìn)腸蠕動等作用。柴胡在體外對結(jié)核桿菌及流感病毒的生長有抑制作用；對于抑制瘧原蟲的發(fā)育，也有一定作用。臨床上用復(fù)方柴胡注射液(上海市售的由北柴胡、細(xì)辛(10：1)所制成)每次2ml肌肉注射，用于感冒、流感、上呼吸道感染有效。
1．1 《傷寒論》用柴胡方法
按《傷寒論》用柴胡15次，入7方。用于和解少陽，疏肝解郁，透達(dá)郁陽。
l ．1．1《傷寒論》有6個方子用柴胡和解少陽，主要是配合黃芩。各方中用柴胡和解少陽的，有大柴胡湯(為和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié))．小柴胡湯(為和解少陽)，柴胡桂枝湯(和解少陽，樞轉(zhuǎn)少陽，發(fā)散表邪)，柴胡加芒硝湯(為治柴胡湯證，先以小柴胡湯以解外、和少陽．后以加芒硝浩實證所致之潮熱)。柴胡桂枝干姜湯(為和解少陽，兼化痰飲)．柴胡加龍骨牡蠣湯(為疏解泄熱．重鎮(zhèn)安神)，以上6個方劑包括加減法。各方有各方的主治適應(yīng)證。而柴胡在這些方子中的作用，與其主要配伍藥黃芩功能在于和解少陽。
1．1．2《傷寒論》用柴胡疏肝解郁，治療陽證厥逆以疏達(dá)郁陽之四逆散，以柴胡為主配合枳實．以治少陰?。闹胬洌蚩龋蚣拢蛐”悴焕蚋雇?，泄利下重等證。方中用柴胡疏肝解郁。
1．2 《金匱要略》用柴胡方法
《瘧病篇》治療“瘧毋”的鱉甲煎丸。丸中二十三味藥。除鱉甲、赤硝各用十二分外，柴胡用量為六分，為其他各藥之冠。
《血痹虛勞篇》“治虛勞諸不足．風(fēng)氣百疾．薯蕷丸主之?！笔硎毻柚杏貌窈?。
《腹?jié)M寒疝宿食篇》用柴胡的方子是治療“心下滿痛” 的實證，用大柴胡湯下之。本籍還訂《附方》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛。
《嘔吐噦下利篇》浩”嘔而發(fā)熱，用小柴胡湯?！币灾紊訇枱釃I。
《婦人產(chǎn)后篇》“產(chǎn)后……大便堅，嘔不能食者。用小柴胡湯 ” 以補虛和陰陽。
綜觀《金匱要略》用柴胡各方雖各有其治．各有其適應(yīng)指征。但以柴胡之退熱、和解少陽、疏肝解郁為之配合入方明白易見。
1．3 我用柴胡
1．3．1柴胡治瘧，我于四十年代中期曾屢用之：其時瘧痢流行，當(dāng)時以小柴胡湯為基本方，酌加酒炒常山3錢，頗有治效，近年則瘧病少見。
1．3．2早年用柴胡，禁戒甚多。常聞“柴胡劫肝陰”之說，臨床既久．深感此說不宜過度夸張。于實際病例中若確見其人真陰虧損．肝陽上升者．是當(dāng)慎用柴胡，或忌用柴胡。若不屬真陰虧損．肝陽卜升極盛者，如必需用柴胡，一般亦無需禁忌。
1．3．3讀李東垣《睥胃論》，及后代醫(yī)家崇尚補宗氣學(xué)說者。輒多有”甘溫除熱”之論。即以甘溫藥如黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等治療因虛身熱之癥．多用補中益氣湯之類。我以為“甘溫除熱”之論，只能用于氣虛發(fā)熱，汗多口渴欲熱飲．且有少氣懶言．舌淡脈虛之病人，或產(chǎn)后婦女，肌熱，煩渴欲飲，舌淡．脈大而虛者，方能用補中益氣湯或當(dāng)歸補血湯，切不可以為大熱不除，并無明顯宗氣不足之病證即妄投甘溫。當(dāng)然，補中益氣湯中之柴胡有除熱，升麻有除熱解毒之功。但不屬中虛之證，誤用甘溫、補益、升舉之品，自犯“實實”之戒。
1．3．4柴胡之用量，或多或少，多因醫(yī)生師承之異，并不一致。一般在3g至l0g之間，不宜用得過多。至于外感病，內(nèi)傷病用柴胡，亦有生、炒不同之用?！侗静輦湟吩岬剑安窈飧杏蒙?，內(nèi)傷升氣酒炒用根，中氣下降用梢……”此說可以參考。惜現(xiàn)時藥肆均莖根統(tǒng)用，難以區(qū)分耳。
1．3．5柴胡治虛勞之說，歷來多有爭議，源于《金匱》有治虛勞之薯蕷丸用柴胡。而實踐中以柴胡一味治虛勞是不多見的。如遇虛熱則可以用柴胡作退熱之品而已。前人用鱉血拌柴胡，多為此而設(shè)。
l．3．6柴胡為婦科之良藥，常用之逍遙散，亦即自四逆散之治陽證厥逆演化而成，故有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之功。至于治脅肋痛用柴胡疏肝散亦是多有見效的。
我近年治脂肪肝，常以柴胡、枸杞子同用，亦多有所宜。
2 枳實
為蕓香科植物枸橘酸橙或香櫞尚未成熟的幼果。枳實味苦性微寒。其功效能破氣消積，瀉痰除痞。其成分含揮發(fā)油、新橙皮甙以及橙皮甙的衍生物?，F(xiàn)代藥理：枳實水煎劑能升高血壓，減小腎容積，對血管呈輕度的收縮，對動物子宮有興奮作用，引起子宮收縮增強，緊張增加。對動物胃腸有興奮作用，使蠕動加強而有節(jié)律?，F(xiàn)時臨床常用于治療胃擴(kuò)張、胃下垂、子宮垂脫、脫肛以及疝氣等病證。
2．1 《傷寒論》用枳實方法
《傷寒論》用枳實11次，入7方。用枳實行氣消積導(dǎo)滯的如大承氣湯等，主要配合厚樸、大黃。大承氣湯(下實熱，蕩滌燥結(jié))、小承氣湯(瀉陽明腑實之輕劑)、麻子仁丸(治脾約證，清胃熱、潤腸滋燥)，以上3方包括加減法，各方有各方的主治和適應(yīng)證。而枳實在這些方子中的作用，在于行氣、破氣、消積、導(dǎo)滯。用枳實利氣消痞散結(jié)的，主要配合厚樸，而四逆散則主要是配合柴胡，四逆散(治陽證厥逆調(diào)暢氣機，疏達(dá)郁陽)；大柴胡湯(和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié))；梔子厚樸湯(開結(jié)消痞，清熱除煩)；枳實梔子豉湯(寬中下氣，清熱除煩)。以上4個方子包括加減法，各方有各方的主治和適應(yīng)證。而枳實在這些方子中的作用在于利氣、消痞、散結(jié)。
2．2 《金匱要略》用枳實的方法
《金匱要略》除與《傷寒論》在痙病、下利譫語等用大、小承氣湯，心下滿痛用大柴胡湯，及治睥約用麻仁丸等外，用枳實組合的方子有：《胸痹心痛短氣篇》的根實薤白桂枝湯，治痞氣上逆至胸脅。其中薤白用半斤，枳實用4枚，厚樸4兩。本篇治氣閉氣逆的胸痹用桔枳生姜湯，枳實用3兩。又治“諸逆痞痛”即脘部痞悶．氣上逆，用桂枝生姜枳實湯。
《腹?jié)M寒疝宿食篇》用厚樸三物湯冶腹痛而大便閉結(jié)證，用枳實5枚，大黃4兩，厚樸8兩。
用厚樸七物湯治里有積實，外有表邪愎?jié)M，發(fā)熱證，以厚樸、大黃、枳實攻里以除腥滿，桂枝、生姜解表邪，大棗、甘草安臟氣。
《痰飲咳嗽病篇》治療支飲，胸腹脹滿，大便閉結(jié)用厚樸大黃湯。
《水氣病篇》治水飲停聚，心下堅大如盤的，用枳術(shù)湯(枳實7枚，白術(shù)2兩)。
《黃疸篇》治“酒黃疸，心中懊儂或熱痛，梔子大黃湯主之?！北痉较禇d子、大黃、枳實、豉組成。既解上部之熱，又除中、下部之實。
《瘡癰腸癰浸淫病篇》有排膿散之設(shè)，以枳實16枚，芍藥6分，桔梗2分杵為散，取雞子黃6枚以藥散等分和之，1日1服，以之排膿化毒，理氣活血，養(yǎng)血生肌，治療諸種瘡癰。
《婦人產(chǎn)后病篇》治婦人”產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，”枳實芍藥散主之。產(chǎn)后出現(xiàn)的這種病，顯然是氣血壅凝所致。故以枳實破氣入血，芍藥和血止痛。
綜觀《金匱要略》用枳實諸方，雖各有其治，各有其適應(yīng)指征。但以枳實破氣、散痞、消積、下痰，治胸腹脹滿，胸痹痞痛，水飲里積，便閉氣脹等癥狀，都有其功效的。
2．3 我用枳實
我早年常將枳殼、枳實怍較大的區(qū)別，深信《藥性賦》的“寬中下氣，枳殼緩而枳實速也?！迸R床年久，以實踐中感到并無太大之功力區(qū)分。李時珍曾說：“枳乃木名，實乃其子，故曰枳實。后人因小者性速，又呼老者為枳殼。生則皮厚而實，熟則殼薄而虛，正如青桔皮陳桔皮之義。宋人復(fù)出枳殼一條，非也?？苁弦詾槠平Y(jié)實而名，亦未必然”李氏此說，是值得參考的。我由于常用經(jīng)方，故多用枳實。至于用枳實治胃下垂、子宮下垂、脫肛、癩疝，我不用單味，多視病人宗氣不足者，乃以補中益氣湯為主加入枳實．亦見效明顯，且又無背乎我中醫(yī)學(xué)之理論。
枳實能升血壓，此點于臨床亦宜多注意，平時高血壓之患者，需用枳實自宜謹(jǐn)慎。
