胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)醫(yī)論L011——經(jīng)方的表陽證（太陽?。?/strong>
作者/馮世綸； 編輯/陶有強
寫在前面的話：
我們曾在第48期至62期就胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)“123+1”模式做過詳細(xì)說明，其中醫(yī)論部分共有十篇文章，今已陸續(xù)為大家介紹了胡老“辨證施治概論”與“脈學(xué)概說”兩篇，馮老的“何謂經(jīng)方”與“怎樣學(xué)好經(jīng)方”亦分別刊載在第48期和第42期，希望同仁參閱后，再繼續(xù)學(xué)習(xí)三陰三陽病解讀部分。自本周起，將分六次為大家依次介紹太陽病、少陰病、陽明病、太陰病、少陽病與厥陰病。三陰三陽病實質(zhì)的解讀與領(lǐng)會是根基，只有于此會心，才有可能在《傷寒論》的學(xué)習(xí)方面有質(zhì)的突破，不然問題叢生，滋擾難進(jìn)！
正文：
仲景在《傷寒論》寫明了六經(jīng)判斷提綱，如以八綱解釋，則顯得簡明扼要。不過，提綱的“之為病”過于概括，如不結(jié)合方證分析，亦難于理解其實質(zhì)，今把六經(jīng)提綱及方證同列，相互印證，使六經(jīng)概念清楚，方證易于理解和應(yīng)用。
第一節(jié) 怎樣判定太陽病
在《傷寒論》，太陽病是表證之一，是與少陰病相對存在的證，故胡希恕先生強調(diào)先理解二者的概念，以下是其解說：
表證即統(tǒng)太陽和少陰二類病證言，先就《傷寒論》有關(guān)二者的說明擇述于下：
《傷寒論》第1條：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
注解：太陽病，即表陽證，意是說，太陽病是以脈浮，頭項強痛而惡寒等一系列證候為特征的，即是說，無論什么病，若見有脈浮，頭項強痛而惡寒者，即可不確斷為太陽病證，便不會錯誤的。
《傷寒論》笫2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。
注解：上述的太陽病，若同時更伴有發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)而脈按之緩弱者，則名之為中風(fēng)。
《傷寒論》笫3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名傷寒。
注解：上述的太陽病，無論其已經(jīng)發(fā)熱、或還未發(fā)熱，但必惡寒，若同時更伴有身體疼痛、嘔逆、按脈之寸尺各部俱緊者，則名之為傷寒。
按：中風(fēng)和傷寒，為太陽病二類不同的證，前者由于汗出而敏于惡風(fēng)，因名之為中風(fēng)，后者由于無汗而不惡風(fēng)，或少惡風(fēng)，但重于惡寒，因名之為傷寒。不過于風(fēng)曰中，而于寒曰傷者，實亦不無深意。太陽病原是機體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病，但限于自然的良能，或雖得汗出，而邪反乘汗出之虛而深入于肌腠，中者，中于內(nèi)，名為中風(fēng)者，以示在表的邪深也；或不得汗出，病邪郁集于體表，只是不得共汗而去，傷者，傷于外，名為傷寒者，以示在表的邪淺也。中風(fēng)、傷寒均屬證名，不要以為中風(fēng)即真的中于風(fēng)，傷寒即真的傷于寒。即古人有此看法，亦不外以現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)的錯覺。至于風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷榮更是妄說，不可信。
《傷寒論》笫4條：傷 寒 一 日 ， 太 陽 受 之 ， 脈 若 靜 者 ， 為 不 傳 。 頗 欲 吐 ， 若 躁 煩 ， 脈 數(shù) 急者 ， 為 傳 也 。
注解：初患傷寒病時，大都出現(xiàn)病證，故謂傷寒一日太陽受之。脈較安靜而不數(shù)急，為比較的輕證，則不至于傳里、或半表半里。少陽病則欲嘔，陽明病則煩躁，故其人頗欲吐、或躁煩，病已有傳少陽或陽明的征兆，而脈數(shù)急更是邪盛病在發(fā)展變化之應(yīng)，故肯定其為必傳。
《傷寒論》笫5條：傷 寒 二 三 日 ， 陽 明 少 陽 證 不 見 者 ， 為 不 傳 也 。
注解：患傷寒若已二三日，還不見有陽明證或少陽證的出現(xiàn)，當(dāng)可肯定其不傳。
按：傷寒病輕者，治之得法，于太陽病時期即可治愈，但若重劇者，即使治之無誤，亦只能于太陽病時挫其兇勢，一般大都愈于少陽病的末期或陽明病的初期。
《傷寒論》笫6條：太 陽 病 ， 發(fā) 熱 而 渴 ， 不 惡 寒 者 ， 為 溫 病 。 若 發(fā) 汗 已 ， 身 灼 熱 者 ， 名 曰風(fēng) 溫 。 風(fēng) 溫 為 病 ， 脈 陰 陽 俱 浮 ， 自汗 出 ， 身 重 ， 多 眠 睡 ， 鼻 息 必 鼾 ， 語 言 難 出 。 若 被 下 者， 小便 不 利 ， 直 視 失 溲 ， 若 被 火 者 ， 微 發(fā) 黃 色 ， 劇 則 如驚 癇 ， 時 瘛 瘲 ， 若 火 熏 之 。 一 逆 尚 引 日 ， 再逆 促 命 期 。
注解：雖形似太陽病，但太陽病發(fā)熱不渴，且必惡寒，今發(fā)熱而渴反不惡寒，為熱盛于里的溫病，與太陽病的表熱證大異其趨，不可發(fā)汗，若誤為太陽病而發(fā)其汗，則必致身灼熱的風(fēng)溫重證。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，津為熱蒸，故自汗出；濕復(fù)外郁故身重；熱壅于上，故多眠睡、鼻息必鼾、語言難出；里雖熱但不實，故不宜下，若被誤下，則津液竭于下，故小便不利；津液竭于上，故目直視；腎氣欲絕，故失溲；若更誤用火攻，以火助邪，更必然使熱灼津枯，即輕微者，亦必致身發(fā)黃色，若重劇者，則必如驚癇，時瘛瘲，其身不止于變黃，則當(dāng)如火熏之色，若以上逆治，只犯其一，還可稍延時日，若連續(xù)犯之，則必促其早死。
按：熱盛于里的溫病，與太陽病的表熱證根本不同，于此提出，不外示以鑒別之意，甚關(guān)重要，注家不查，競謂為太陽溫病，真乃笑話。
《傷寒論》笫7條：病 有 發(fā) 熱 惡 寒 者 ， 發(fā) 于 陽 也 ； 無 熱 惡 寒 者 ， 發(fā) 于陰 也 。
注解：本條講表證中不僅有太陽病，還有少陰病，發(fā)熱惡寒的為太陽病，而少陰病偏虛偏寒，無力作熱，故一味惡寒而不發(fā)熱的為少陰病。
解讀：本條是老師表分陰陽，即少陰是表陰證立論之一。
《傷寒論》笫281條．少 陰 之 為病 ， 脈 微 細(xì) ， 但 欲 寐 也 。
注解：少陰病即表陰證，屬虛，表證類似太陽病，病在外而脈雖浮，但微細(xì)，因其虛弱，故病人困倦而喜臥。體虛或年老氣血不足之人，一旦外感，往往發(fā)生少陰病。
《傷寒》少陰病的大意述要：《傷寒》少陰病篇比較難讀，在我以前還沒有人認(rèn)為它是表陰證，也就因為這樣，對于篇中的具體證治，因亦無法說明。
其實依據(jù)八綱分析，同一病位均當(dāng)有陰陽二類不同的證，驗之于實踐，老人或體質(zhì)素虛的人，若患外感，往往見到少陰病這類的表證，而且少陰病篇論治開始，即首先提出麻黃細(xì)辛附子湯和麻黃附子甘草湯等發(fā)汗法，這明明告人，少陰病發(fā)作伊始，純屬表證，宜以汗解，惟以少陰病本虛，維持在表的時間甚短暫，二三日后即常傳里而并發(fā)嘔吐、下利的太陰病，篇中有關(guān)四逆輩諸證治，大都屬于并病合病之屬，而非單純的少陰病。
人之死亡，大都在胃氣敗，即太陰病的末期階段，少陰死證諸條，亦多系二陰的并病，仲景不于太陰病篇提出，而特出之本篇，亦大有深意，病之初起即見少陰這樣表證，萬不可輕忽大意，以其二三日就有并發(fā)太陰死證的風(fēng)險，必須抓緊時機，與麻黃附子甘草湯等微發(fā)汗藥治之，可救兇險于未萌。
太陽與少陰均屬表證，故均有傳里或傳半表半里的可能，但太陽病以傳陽明、少陽為常，而間有傳太陰、厥陰者。少陰病則恰相反，以傳太陰、厥陰為常，而間有傳陽明、少陽者。故少陰病篇亦有大承氣湯和四逆散等證治的論述。
《傷寒》少陰病篇比較難讀，各家誤于循經(jīng)發(fā)病之說，更使讀者迷惑不解，因略加闡明，以供參考，至于證治詳解，俱見各方證條，此不贅述。
總之，《傷寒》所謂太陽病和少陰病，實即同在表位或陽或陰二類不同的為證。病在表均須汗解，但少陰病本虛，發(fā)汗不宜太過，而且必須配以附子細(xì)辛等溫性亢奮藥。太陽病則不然，若陽熱亢盛，反宜配以沉寒的石膏，此即二者為治的概要區(qū)分，不過無論太陽或少陰，均有自汗出和無汗出二類明顯不同的類型，雖依法均宜汗解，但自汗出須用桂枝湯法，無汗須用麻黃湯法，隨證候的出入變化，而行藥味的加減化裁，以是則有桂枝湯類和麻黃湯類二大系別的解表治劑，今依次述之于下。
解讀：把表證分為陰陽二類，并明確表陽證即太陽病，表陰證即少陰病，是胡希恕老師通過分析《傷寒》條文并結(jié)合臨床得出的結(jié)論，我們根據(jù)這一學(xué)術(shù)觀點再讀《傷寒》，并在臨床驗證，感到非常恰切，即感到很易理解《傷寒》全文，臨床治療得心應(yīng)手。
值得注意的是，我國有不少人問道《傷寒論》，但歷來因讀《傷寒》存在誤導(dǎo)傳統(tǒng)，以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》，認(rèn)為《傷寒》的六經(jīng)即《內(nèi)經(jīng)·熱論》或臟腑經(jīng)絡(luò)，少陰病為腎臟或心臟主里不主表，無人倡導(dǎo)少陰主表。胡希恕老師在20世紀(jì)50～60年代提出少陰屬表實屬罕見：因此寫到：“在我以前還沒有人認(rèn)為它是表陰證”，其實之前有喜多村之寬、惲鐵樵、龐祝如等先賢亦有近似之論。不過把表證分陰陽，并具體到方證論治，而且歸類為桂枝湯類和麻黃湯類，是胡希恕老師首先作了探討。
這里應(yīng)當(dāng)注意的是：胡希恕老師把治療表證的方證歸為桂枝湯和麻黃湯二大類，是因《傷寒》的解表方劑以此二方變化加減為主。不過應(yīng)注意：在二類之外，還有其他解表的方，如白通湯、真武湯等，胡希恕老師曾重點講解其方證有解表作用，并有溫里作用，因把它們列于病位屬里證章中。同時還能看到，在桂枝湯、麻黃湯加減變化方劑中，也有不少不是單純發(fā)汗解表，而是兼有溫里者，如桂枝加人參湯、小建中湯、白術(shù)附子湯……麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯、葛根加半夏湯……而且還有兼有清里熱者，如葛根芩連湯、大青龍湯、越婢湯……，這就提示我們，人體患病后，病情千變?nèi)f化，但病型不出六經(jīng)，而具體到方證，則可見于一經(jīng)，也可見于兩經(jīng)合病、或三經(jīng)合病并病，因此，把《傷寒》全部方證用六經(jīng)分類，有許多方證很難絕然分為何經(jīng)證。
這里也可說明，有人提出：《傷寒》原著有“綱不敷目”問題，是因許多方證是合病、并病者，更主要的是，病之初出現(xiàn)的方證，易于出現(xiàn)什么樣的變化，應(yīng)用什么方藥治療，緊接一起便于說明、理解。這里也可明了，《傷寒》太陽病篇有178條，而太陰病僅有8條，少陽病僅有10條，是便于論述和節(jié)約篇幅的需要。后世以方類證、以病位類證、以經(jīng)類證，只不過是變化角度進(jìn)一步理解《傷寒》原旨而已。
基于胡希恕先生的研究，我們把判斷太陽病的主要內(nèi)容歸納如下：
主提綱：即《傷寒論》第１條（趙開美本以下同）：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
這是判定太陽病的主要提綱，是說太陽病，不是指的一種個別的病，而是指脈浮、頭項強痛而惡寒為特征的一般常見的證。即是說無論什么病，若有脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列癥狀者，即稱太陽病。提綱高度概括而準(zhǔn)確。提綱在現(xiàn)代更有重大意義，人們往往以“相當(dāng)于西醫(yī)什么病”去思維，而這里強調(diào)了不是指具體的病，既不是西醫(yī)的什么病，也不是中醫(yī)的個別的病，是獨特的經(jīng)方概念。
根據(jù)楊紹伊的考證，六經(jīng)名在漢前的湯液經(jīng)法已出現(xiàn)，但無“xx之為病”內(nèi)容張中景在世時也未出現(xiàn)，是其弟子加入的。是在說明，六經(jīng)的產(chǎn)生是古人以八綱指導(dǎo)用方證治病，通過長期實踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗而產(chǎn)生的綱領(lǐng)性概念、理論。
輔助提綱：有四條：
① 第７條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。
經(jīng)方在漫長發(fā)展過程中，我們的祖輩在長期臨床過程中，總結(jié)出，表證有陰陽之分，每－個病位皆有陰陽兩類證，表證亦分陰陽兩類證，即表證有發(fā)熱惡寒者，此為病位在表的表陽證即太陽?。蝗舯碜C呈現(xiàn)不發(fā)熱而惡寒者，此為病位在表的表陰證即少陰病，此是判斷太陽病和少陰病的關(guān)鍵。
② 第２條：太陽病發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。
是告知太陽病又分中風(fēng)和傷寒，太陽病若同時更見有發(fā)熱汗出，惡風(fēng)而脈按之緩弱者，則名之為中風(fēng)。
③ 第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。
是告知，上述的太陽病，無論是見已經(jīng)發(fā)熱，或還未發(fā)熱，但必惡寒，是說惡寒是太陽病表證的重要癥狀。若同時更見有身體痛疼，嘔逆，脈寸關(guān)尺各部俱緊者，則名之為傷寒。
即是說，太陽病又有傷寒、中風(fēng)之分。中風(fēng)和傷寒為太陽病兩類不同的病證。前者由于汗出而敏于惡風(fēng)，因名之為中風(fēng)；后者由于無汗而不惡風(fēng)，或少惡風(fēng)，但重于惡寒，因名之為傷寒。不過于風(fēng)曰中，而于寒曰傷，實亦不無深意。
即太陽病原是人體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病，但限于自然的良能，或雖得汗出而邪反乘汗出之虛深入于肌腠。中者中于內(nèi)，名曰中風(fēng)者，以示在表之邪深也?；虿坏煤钩?，病邪郁集于膚表，只是不得其汗而出。傷者傷于外，名為傷寒者，以示在表的邪淺也。
中風(fēng)、傷寒均屬證名，是癥狀反應(yīng)名證，即人患病后所出現(xiàn)的癥狀特點分類所稱之名，不要以為中風(fēng)，即真的中于風(fēng)，傷寒即真的傷于寒。至于“風(fēng)傷衛(wèi)”、寒傷營“是《內(nèi)經(jīng)》體系之說，解釋經(jīng)方的癥狀反應(yīng)當(dāng)然不恰當(dāng)。
④ 第6條：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。
是明確與溫病的鑒別，溫病形似太陽病，但太陽病是熱在表，發(fā)熱而不渴，且必惡寒。今發(fā)熱而渴不惡寒，是為熱甚于里的陽明病。這里要注意，張仲景把溫病、風(fēng)溫皆歸類于里陽證陽明病，細(xì)讀陽明病篇可明了。
由以上可知， 太陽病的定義、概念即是提綱所述，即主要由第1條“脈浮頭項強痛而惡寒”主要特征來判定，并由第2、3、6、7條做輔助判定。其主要概念是：所謂的太陽病，指的是在表的陽證，即人體患病后，機體反應(yīng)出的癥狀特點為：病位在表、其病情為陽熱性一類的證(中風(fēng)、傷寒)，而不是經(jīng)絡(luò)臟腑概念。
仲景治病，所謂辨證論治，重在辨八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細(xì)地體現(xiàn)在辨方證中。
第二節(jié) 太陽病治則
以上所述，已知太陽病為在表的陽熱證，治需以發(fā)表劑，使人體達(dá)成發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，把病邪驅(qū)除體外，是最為理想的病因療法。中醫(yī)經(jīng)方家積長久的經(jīng)驗，確實掌握了這一治則，其療效歷經(jīng)考驗?？v觀仲景治療太陽病所用方藥，多以辛溫和中健胃、助衛(wèi)解表為主。
又太陽病又分中風(fēng)和傷寒兩類證，故治療時中風(fēng)證以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)解表為主；治療傷寒證以麻黃湯辛溫發(fā)汗解表為主，并以此兩方加減，在《傷寒論》形成了桂枝類、麻黃類兩大系列方證，為《傷寒》書重要組成部分。
又因痰飲、水濕、瘀血、精氣、津液等影響，則臨床還常見相應(yīng)不同的太陽病的合并證。又由疾病的傳變，還常見太陽與少陽、陽明等合病、并病，因此，在論述太陽病治療時，又詳述了太陽挾飲、太陽挾瘀血、太陽挾濕、太陽少陽合病、太陽陽明合病、太陽太陰合病等方證。因此，不論何種版本，太陽病篇的出現(xiàn)方證最多。
這里特別注意的是，張仲景在論述太陽病證治時，特別強調(diào)了與溫病的鑒別和治療，惜后世以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》，不解六經(jīng)原旨，尤其不解仲景治療溫病方證，因致誤認(rèn)為《傷寒》專治傷寒，不能治溫病。原張仲景把治溫病方證散在于六經(jīng)各篇中，為了便于理解，本書把溫病方證集中于陽明病篇討論。詳見陽明病篇自明。
太陽病治療原則是發(fā)汗解表，但論中屢有告誡：不可大發(fā)汗，尤其忌用火迫汗；病在表不可下；合并里飲不可單發(fā)汗；并強調(diào)了發(fā)汗的注意事項，須仔細(xì)讀原文、解讀各方證自明。
第三節(jié) 太陽病常見方證：略（詳見《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》六經(jīng)類方證）
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