第四章 溫病治法
溫病的治療及服藥方法與一般慢性病不同。溫病的用藥是力爭時(shí)間，不是慢性病的一日兩次。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“辛涼平劑銀翹散方：連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。上杵為散，每服六錢，鮮葦湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥(在衛(wèi)分階段)取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”。我們可以看出，古人對治療急性病、熱性病的服藥時(shí)間是非常注意的，要三小時(shí)一次，或四小時(shí)一次。要日夜服，每日六次或每天四次等。
治療首先是尋找致病原因，分析人體的內(nèi)在因素，注意人體正氣與邪氣間的辨證關(guān)系，以確定治療的基本準(zhǔn)則，選用有效方藥，驅(qū)除病邪，調(diào)整機(jī)體，改善功能的不平衡狀態(tài)，恢復(fù)其機(jī)體的生理功能，從而促使病人恢復(fù)健康。
溫病的病因，主要是外感溫?zé)岵⌒埃ú》N甚多，但其總的性質(zhì)可分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢悺?/span>
溫邪侵犯人體，是由口鼻而入，其傳變規(guī)律不外衛(wèi)氣營血和三焦傳變。溫?zé)嵝皻夥溉耍话惆葱l(wèi)氣營血規(guī)律傳變。其在衛(wèi)氣，為功能性障礙；一入營血，則損傷人體的營養(yǎng)物質(zhì)。
濕熱邪氣犯人，其病多按三焦傳變。三焦是水液運(yùn)行的道路，三焦受阻，則水道不通。
溫病在其發(fā)展的不同階段有不同的證候類型，但總的說來，不越衛(wèi)氣營血三焦辨證的內(nèi)容。
清代著名的溫病大師葉天士先生創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證大法、溫?zé)岵∨c濕熱病的區(qū)別及創(chuàng)立驗(yàn)舌、驗(yàn)齒、辨斑疹，白?等診斷方法。吳鞠通在《溫病條辨》中又提出了三焦辨證。薛雪對濕熱病也有發(fā)展。楊栗山進(jìn)一步發(fā)展伏邪觀，創(chuàng)立了升降散等十五個(gè)名方。葉天士在《外感溫?zé)崞分姓f：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。作者認(rèn)為，“在衛(wèi)汗之可也”，并非應(yīng)用汗法，溫病忌汗，汗為心液，何以能再透汗傷津。溫為熱邪，邪從口鼻而入，通過喉、氣管而入于肺，熱邪蘊(yùn)郁，熱上加熱，熱灼津液，陰傷熱更增。故葉天士說：“刻刻顧其津液”。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說：“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；又說：“病在手經(jīng)，徒傷足太陽無益”；“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”；“且汗為心液，心陽受傷，必有神明內(nèi)亂、譫語、癲狂、內(nèi)閉外脫之變”；“再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未始不傷陰也”；又說：“溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，豈非為賊立幟乎？”。
金代劉河間創(chuàng)立了兩解法，如雙解散、防風(fēng)通圣散等。明代吳又可通過大量的臨床驗(yàn)證，明確了溫病自口鼻吸受而來，決非風(fēng)寒從皮毛而入之傷寒，首立達(dá)原飲。
溫病的診斷，要早期診斷。溫病發(fā)作急，來勢快，變化多，傳變復(fù)雜，如能早期診斷疾病的種類，對發(fā)展趨勢，估計(jì)預(yù)后，及早采取有效的防治措施，控制疾病的蔓延和傳播等，都具有極為重要的意義。吳鞠通說：“治外感如將”；吳又可亦指出：“邪貴乎早逐”，強(qiáng)調(diào)了早期診斷、早期治療的重要性。
診斷要正確。確診是診斷中最關(guān)鍵的一環(huán)。不難設(shè)想，沒有正確的診斷就不會(huì)有正確的治療。診斷不正確，早期診斷也是毫無意義的，甚至?xí)`診，造成嚴(yán)重的不良后果。
所謂確診，就是診斷的結(jié)論要完整無誤，要能比較全面地反映出整個(gè)病情的變化。必須脈、舌、色、證的數(shù)據(jù)完整清楚，才能確切地辨證。再根據(jù)客觀的發(fā)病季節(jié)、臨床特點(diǎn)，分清四時(shí)及當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境，然后在衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等溫病學(xué)的理論的指導(dǎo)下，明確病因、病機(jī)，確定證候類型。《內(nèi)經(jīng)》說：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先其勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。
溫病診斷的依據(jù)，診斷過程是一個(gè)調(diào)查研究和分析判斷的過程。這一過程必須建立在一定的客觀依據(jù)基礎(chǔ)之上。就溫病來說，主要應(yīng)了解以下幾個(gè)方面：
(1)癥狀表現(xiàn)：癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，這是診斷溫病的主要依據(jù)。無論是辨四時(shí)溫病，還是辨衛(wèi)氣營血證候階段，都是以客觀癥狀為依據(jù)。通過癥狀的分析、綜合，可以在普遍性中找到其特殊性，從而認(rèn)識(shí)病證的本質(zhì)。在溫病上，要特別注意發(fā)熱、口渴、神志、二便等方面的變化。
(2)特殊體征：在溫病診斷上具有普遍意義和重要價(jià)值的體征，是發(fā)熱、舌苔及脈象的變化。斑疹、白?的出現(xiàn)也是說明溫?zé)岵?、濕熱病的發(fā)展情況。隨著病變的發(fā)展，可以看出病邪在衛(wèi)氣營血的不同階段。發(fā)熱的情況，來勢之猛烈，體溫的高低，舌苔的變化，舌質(zhì)的形態(tài)，脈象的部位，包括浮中按沉，脈形的情況，都能反映出病理的階段。再通過觀察色澤、形態(tài)、神情等，可以了解病邪的淺深輕重，氣血的盛衰，從而判斷預(yù)后，給確定治療提供依據(jù)。
(3)發(fā)病季節(jié)：溫病的發(fā)生發(fā)展都具有明顯的季節(jié)性，有四時(shí)溫病之稱。因此注意發(fā)病季節(jié)，對于辨別四時(shí)溫病，確立病名，明確診斷有一定的臨床意義。如風(fēng)溫病多見于春季，暑溫病發(fā)于夏季，濕溫病多發(fā)于長夏或秋季。雷少逸說：“時(shí)醫(yī)必識(shí)時(shí)令，因時(shí)令而治時(shí)病，治時(shí)病而用時(shí)方”。
溫病的治療方法
溫病的治療方法是根據(jù)溫病的病因、病機(jī)來確定的。溫邪是從口鼻吸受而來，不是外受風(fēng)涼，所以說不可以用解表法來求其汗。一般按衛(wèi)氣營血傳變進(jìn)行辨證。濕熱之邪彌漫三焦，治療必須分化疏調(diào)，分銷走泄，以化濕邪且清其熱，應(yīng)從三焦傳變來進(jìn)行分析辨治。溫病的治療要根據(jù)病因的特點(diǎn)及其傳變中的不同階段、不同癥狀而選擇不同的治法。常用的治療方法有辛涼疏衛(wèi)法、辛寒清氣法、苦宣折熱法、疏調(diào)升降法、宣暢三焦法、醒胃祛濕法、導(dǎo)滯通下法、清營養(yǎng)陰法、涼血散瘀法、開竅通閉法、涼肝熄風(fēng)法、調(diào)節(jié)陰陽法、增液復(fù)脈法、回陽固脫法。在具體治療上，藥物的選用、煎藥的時(shí)間、服藥的方法(包括每小時(shí)服用多少，每日夜服幾次，熱飲冷服等)，應(yīng)以客觀的癥為主，推敲用藥，切不可專用一方或一定數(shù)量。要注意治療急癥、溫病時(shí)的特點(diǎn)。
一、辛涼疏衛(wèi)法
本法是用于溫邪初起，病在衛(wèi)分階段，有疏泄腠理，調(diào)和衛(wèi)分的作用。取其具有宣通衛(wèi)氣作用的藥物，驅(qū)除在衛(wèi)分之溫邪。以辛開其郁，以涼泄其熱，用辛散藥以疏散衛(wèi)分之風(fēng)邪，配清涼藥以清解溫?zé)嶂魺?。適用于風(fēng)溫初起，邪在肺衛(wèi)之癥。代表方劑，如銀翹散、桑菊飲之類。須特別注意，在溫病初起，忌用辛溫發(fā)汗法，因辛能助溫增熱，發(fā)汗復(fù)傷津液。否則傷陰耗液，可致壞病。
二、辛寒清氣法
本法是用辛涼、辛寒、苦寒等藥物，清泄氣分熱邪的一種方法。它能解熱除煩，止渴生津，清熱泄火，達(dá)到宣暢氣機(jī)的作用。凡屬邪熱入里，燔灼肺胃之津，但未犯營血者，皆可用之。其中如輕清宣氣，是以輕清之品，宣暢氣機(jī)，透熱泄邪。在溫邪初入氣分，未至陽明熱盛，以梔子豉湯輕宣之。又如辛涼重劑或辛寒之品，大清氣分邪熱，是用于溫邪熱熾陽明氣分之時(shí)，癥見壯熱、汗出、口渴、心煩、苔黃燥干、脈洪數(shù)或滑數(shù)等，這是邪熱灼其津液，邪盛且實(shí)，故當(dāng)透熱達(dá)表，用白虎湯。若熱郁氣分，郁熱化火，癥見身熱煩躁不安、口苦且渴、舌紅苔黃、小便黃赤者，可用黃連解毒湯。但邪熱未化火者，切不可用。因?yàn)榭嗪罚m有泄火之功，如用之過早，反有化火傷陰之弊。即使應(yīng)用亦當(dāng)適可而止，不能太過。但亦忌早用甘寒，因?yàn)楦屎B(yǎng)陰滋膩，誤用則必壅遏氣機(jī)，邪戀不退。當(dāng)然，清熱與養(yǎng)陰，是相輔相成的兩個(gè)方面，熱盛可傷陰，陰傷亦更助熱；清熱可以復(fù)陰，養(yǎng)陰亦可清熱。清熱重在祛邪，養(yǎng)陰重在扶正。在臨床上一定要仔細(xì)推敲，參合舌脈，分清邪正盛衰而用之。
使用清氣法時(shí)當(dāng)須注意：
(1)到氣才可清氣，不可用之過早。若邪在衛(wèi)分，誤用苦寒，可致引邪入里，發(fā)生變端。
(2)若溫?zé)釆A濕或濕熱留戀氣分，應(yīng)以治濕為主，不可單用辛涼清氣，以免遏抑氣機(jī)，濕愈不化。
(3)若患者體制薄弱，陽氣不足，或老年陽虛之人，更當(dāng)慎用。
三、苦宣折熱法
本法是在溫邪仍在衛(wèi)分而將欲化熱向氣分過渡的一種治療方法。溫為陽邪，本就是熱，熱邪雖在衛(wèi)分仍即是熱。若邪熱未解，將欲化熱入氣分時(shí)，(即若用清法恐其過早)可施用本法，最為適宜。凡苦即泄，是藥物之性能。梔子味苦能泄六經(jīng)之邪熱。梔子是宣陽上走，故有宣郁助嘔之力。梔子皮又有宣解疏衛(wèi)之本性，且味苦能泄六經(jīng)之浮熱，所以稱本藥既能宣解，又能泄熱，是治療溫病初起邪在衛(wèi)分之良藥。梔子豉湯能治心中懊憹、煩躁不安。服后能吐，得吐則上焦郁熱即解，故曰有宣郁功能。淡豆豉辛微溫，因辛具解表、宣陽、化濕之能，既能解除表邪，又能宣郁化濕，但不是辛溫發(fā)汗之藥。方中加用蘆根更是宣陽、疏衛(wèi)、清化之藥。先父治溫病邪在衛(wèi)分而初將化熱之時(shí)，常用梔子皮6g、淡豆豉10g、蘆根10g，煎湯冷服，用之取效。故名為苦宣折熱法。
四、疏調(diào)升降法
本法具有疏通、解郁、調(diào)和升降等作用，即是調(diào)和升降法。凡屬溫邪熱郁不開，不在于表，又非里結(jié)，熱郁少陽，留戀三焦，或痰郁、火結(jié)，脈見沉澀、面色青暗黑濁、四肢逆冷，或熱伏于募原之里等，都可使用本法。它有宣展氣機(jī)，透解邪熱作用。有開上、暢中、滲下之能，用以疏調(diào)升降，可將熱郁展開，升降調(diào)勻，使?jié)裼魺峤Y(jié)之邪，通過三焦分道而去，達(dá)到宣展氣機(jī)，泄化痰熱的作用。如濕熱阻遏，痰濕內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，水道不利，癥見寒熱起伏、胸痞腹脹、小便短少、乏力苔膩，用溫膽湯或杏樸夏苓之類。若屬熱郁不開，脈象弦濇、舌紅干、心煩而肢厥時(shí)，必以開郁升降并用，如升降散(蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃)或四逆散(柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草)之類。又可清泄少陽膽經(jīng)氣分邪熱，兼以化痰。凡熱郁膽經(jīng)，郁熱犯胃，因郁成痰，胃失和降，癥見寒熱往來、口苦脅痛、脘腹痞滿、泛惡煩渴、舌紅苔黃而膩、脈弦數(shù)或弦澀、沉澀等，是少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)失宣，郁熱鼓動(dòng)，邪正交爭，膽熱犯胃，治療用蒿芩清膽湯之類。
五、宣暢三焦、醒胃祛濕法
本法具有疏暢三焦，宣通氣機(jī)，醒脾開胃，通利水道等作用。根據(jù)濕邪來源，輕重之不同，祛濕方法也因之而變。如常用的有芳香化濕、苦溫燥濕及淡滲利濕等，均以宣通氣機(jī)，透化濕邪為主。如苦溫燥濕或辛苦溫與苦寒相配伍而成的辛開苦降法，是以辛溫開郁燥濕，苦寒清熱相合，可以開郁、燥濕、清熱，治濕溫之濕熱并重、遏阻中陽者，使?jié)耖_熱化，三焦通暢，則濕去熱清。方如王氏連樸飲之類。若濕熱蘊(yùn)結(jié)阻于下焦，膀胱氣化失司，可用通暢三焦之藥加重淡滲之品，使?jié)駨男”愣?。但不可單以滲利為主，因濕阻下焦，原因較多，必須調(diào)治其本。若肺失宣暢，必以宣肺氣為主；若屬中陽不運(yùn)，水邪停留，必當(dāng)溫運(yùn)化濕；若是熱郁，當(dāng)解熱郁，俟熱解郁開，病必自除。
六、導(dǎo)滯通下法
若因食滯阻于腸道，胃腸消化受阻，影響三焦不通，舌黃口苦、脘腹脹滿，必當(dāng)先導(dǎo)胃腸之積滯。但熱結(jié)腸腑，初為食滯中阻，繼則積滯阻遏，腑氣不能通行，成為有形之實(shí)證，就當(dāng)應(yīng)用下法。陽明腑熱，久則燥結(jié)，多見日晡潮熱、甚則譫語、申酉熱甚、大便秘結(jié)、腹脹滿且拒按、苔老黃根厚、或起焦黑之苔、且有芒刺、脈沉實(shí)有力者，必須通下。否則熱邪上蒸，內(nèi)擾神明，必見譫語神昏。用通下法，可去腑之實(shí)邪，三焦因之通暢，邪去則正復(fù)，正復(fù)則諸證悉除。食滯糟粕阻于腸間，可用導(dǎo)滯法，如保和丸之類。若確是腸間燥結(jié)，可考慮用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯等。
七、清營養(yǎng)陰法
本法具有清泄?fàn)I中之熱，又能增液育陰以制其火。適用于熱邪入營，營陰耗傷之癥。但須究其原因，是否治療失誤，氣分邪熱未罷，或痰食積滯不清，邪無去路，逼入于里所致。在治療時(shí)，尚須正確掌握“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法。如在營的同時(shí)，酌情加入輕清透泄之品，以展氣機(jī)，使已入營之熱。透出氣分而解，就是“透熱轉(zhuǎn)氣”。
若氣分之邪未罷，營中之熱又起，可用氣營兩清方法。氣營兩清，是清氣泄熱與清營養(yǎng)陰合用之法。在氣分證未罷，熱邪又傳入營分時(shí)，癥見高熱、煩渴、皮膚斑點(diǎn)隱隱、舌形瘦而質(zhì)絳、苔黃燥、脈細(xì)數(shù)，此為氣分之熱又入營分，氣營兩燔之證。當(dāng)用氣營兩清方法，如加減玉女煎之類。
若純屬熱邪入營，營熱陰傷，但尚未動(dòng)血者，身熱夜甚、心煩不寐、斑點(diǎn)隱隱、舌瘦質(zhì)紅、脈細(xì)而數(shù)，可用清營湯。使用清營法時(shí)，亦須注意以下幾點(diǎn)：
(1)清營藥物，多為滋膩，滋膩必戀邪。邪在氣分，挾有濕邪者必不可用。
(2)邪雖入營，而未動(dòng)血者，用清營養(yǎng)陰之中，必加入宣暢氣機(jī)之品，透泄?fàn)I熱。
(3)若已動(dòng)血，直須涼血散血。但仍須顧及透熱轉(zhuǎn)氣，以利氣機(jī)暢通而達(dá)痊愈。
八、開閉通竅法
本法是治療溫病神志昏迷的方法，具有開閉通竅，蘇醒神志的作用。溫邪導(dǎo)致神昏，病情比較復(fù)雜，有氣分、營分與血分，以及痰濁蒙閉等。如氣分熱盛，陽明腑實(shí)，郁熱上蒸引起神昏，必須腑氣通，積熱除，才能神明得安。若濕熱痰濁，蒙蔽清竅，又須清化痰濁濕熱，宣竅開閉，方如菖蒲郁金湯。若屬溫邪灼液成痰，蒙蔽心竅，神明郁閉，熱邪無以外達(dá)，郁熱擾心，神昏譫語，或昏憒不語，陽氣不能達(dá)于四肢，而見肢厥、舌紅絳干裂、脈沉細(xì)弦滑、唇焦心煩、痰涎粘稠，必須用清心開竅方法。常用方劑為安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹等。這是以熱郁為主，與前者濕郁之象，有所不同。
溫病開竅法，不要僅以上藥為主，還必須分清衛(wèi)、氣、營、血及痰濁、濕郁、積滯等不同病情，根據(jù)正邪盛衰情況，辨別證候，推敲用藥。
九、涼血散瘀法
本法是溫邪已入血分的治療方法。葉天士說：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。若單純涼血，氣機(jī)會(huì)被遏抑，所以要注意“散血”，就是活血祛瘀及疏調(diào)氣機(jī)。否則只是涼遏靜止，血因寒則凝澀不流，難以達(dá)到治愈的目的。涼血的同時(shí)，要活血散血。
這種病情是溫病的最后階段，病邪從衛(wèi)分經(jīng)氣營又深入到血分，陰傷正衰是主要的。雖然邪氣未罷，但必須以養(yǎng)陰分之不足和活血散血為基礎(chǔ)，達(dá)到清熱解毒的目的。涼血養(yǎng)陰，散血中之瘀滯，以清解血分之熱毒。方中必須以咸寒、甘寒為基礎(chǔ)，養(yǎng)陰增液并加活血祛瘀之品，涼解血分熱毒。邪熱深入血分，迫血妄行，見吐血、衄血、便血、溲血、斑疹或舌紫暗等，方用犀角地黃湯、清瘟敗毒飲之類。
使用涼血法應(yīng)注意：
(1)未動(dòng)血者，不可過早使用涼血法。
(2)溫邪雖入血分，也應(yīng)考慮透熱轉(zhuǎn)氣之理。
(3)病久體弱，除藥物治療之外，飲食宜忌也應(yīng)善加調(diào)理。
十、涼肝熄風(fēng)法
本法是平熄肝風(fēng)，滋陰潛陽，鎮(zhèn)驚制止痙抽的一種方法。治療溫?zé)嶂?，逆?zhèn)餍陌?，?nèi)陷足厥陰經(jīng)，熱極生風(fēng)。癥見角弓反張、筋脈拘急等。治之用涼肝熄風(fēng)，如羚羊鉤藤湯。在溫病后期，灼傷真陰，血不涵木，肝失濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈多虛細(xì)而弦。用育陰潛陽，方如三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、小定風(fēng)珠之類。
用熄風(fēng)方法應(yīng)注意：
(1)實(shí)風(fēng)以祛邪為主，虛風(fēng)以扶正為主。但在體弱陰分不足之時(shí)，也見虛熱灼陰、，脈弦有力，此時(shí)當(dāng)以養(yǎng)陰為主，兼顧有余之熱。俟熱減以后，再純用滋養(yǎng)。
(2)小兒溫病有時(shí)因高燒引起一時(shí)性抽搐，切勿驚慌，仍宜清熱透邪，熱略降則抽自止?？梢宰们樯儆铔鲩_水飲之，以定其暫時(shí)抽搐。
十一、調(diào)節(jié)陰陽、增液復(fù)脈法
本法是滋陰養(yǎng)液，調(diào)節(jié)陰陽，使其相對平衡的方法。溫邪久羈，陰液消耗過重，在衛(wèi)分時(shí)，當(dāng)以滋陰疏解；在氣分時(shí)，熱盛耗陰過度，津枯腸燥，糟粕內(nèi)結(jié)，大便干結(jié)不下，可用增水行舟方法。如增液承氣湯之類。若溫邪日久，下焦真陰不足，可用填補(bǔ)真陰，滋補(bǔ)肝腎方法。如加減復(fù)脈湯或三甲復(fù)脈湯、大小定風(fēng)珠等。在血分時(shí)仍先用透熱轉(zhuǎn)營再以透熱轉(zhuǎn)氣或用滋陰熄風(fēng)、活血祛瘀及涼血散血方法。
十二、回陽固脫法
回陽固脫法用于各種疾病中的后期，陰虛及陽或陽虛及陰，陰陽互不能固而產(chǎn)生虛脫時(shí)。溫病的后期，陰虛及陽，氣虛不能固表，致氣陰俱虛，陰陽脫離，危在旦夕時(shí)，應(yīng)用回陽固脫法、因汗下太過，陰液驟損，真氣暴亡，陰陽離絕，可急用人參、附子、龍骨、牡蠣，以固脫護(hù)正，挽救于萬一。
--第四章完--
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