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引用：張璐，張鼎，李鴻博，朱虹麗.清代醫(yī)家陳士鐸與沈菊人治療婦人血崩學(xué)術(shù)思想異同探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2022,28(1):125-127.
血崩，沈又彭解釋道：“血大至曰崩，此是急病?！盵1]《素問·陰陽(yáng)別論篇》提到：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩。”提出了“崩”的病名，同時(shí)解釋了其發(fā)病機(jī)制。這為后世崩漏的研究奠定了基礎(chǔ)。崩在《中藏經(jīng)》中稱為血崩，《金匱要略》有崩中之稱，婦科百問》有陰崩、陽(yáng)崩之說(shuō)，另有“血漏”“暴崩”“血山崩”“經(jīng)崩”“崩淋”之稱呼[2]。
中醫(yī)學(xué)理論完善于清代，對(duì)于疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本成熟，清代醫(yī)家陳士鐸和沈菊人均為浙江人，具有“三因制宜”的共同點(diǎn)。因此，研究對(duì)比其學(xué)術(shù)思想有助于指導(dǎo)臨床。兩位醫(yī)家對(duì)于“血崩”各有認(rèn)識(shí)，基于臨床實(shí)踐在各自的醫(yī)案中提出血崩的病因病機(jī)及治法方藥。陳士鐸，字敬之，號(hào)遠(yuǎn)公，別號(hào)朱華子，又號(hào)蓮公，自號(hào)大雅堂主人，浙江山陰人[3]?！侗孀C錄》為陳士鐸所作，總計(jì)十四卷，論述精湛，用藥精當(dāng)，血漏門記載醫(yī)案八則。沈菊人，字來(lái)亨，齋號(hào)九峰環(huán)翠山房，元和人[4]?！渡蚓杖酸t(yī)案》為沈菊人臨證醫(yī)案，分為上下兩卷，翻胃門記載醫(yī)案五則。故此，筆者對(duì)陳士鐸和沈菊人治療血崩的學(xué)術(shù)思想作一探析，以飧同道。
1 理法方藥的共識(shí)
1.1 年老體虛氣衰——助氣斂血，固沖止血 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半矣。”《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄敖?jīng)本于腎，旺于沖任二脈”。崩漏多為氣血之疾，臨床常見氣不攝血、血熱妄行、血瘀及脾腎虧虛[5]。古稀之年，氣血不足，肝腎虧虛，脾胃運(yùn)化無(wú)力，常常呈現(xiàn)出不及的癥候群。陳士鐸認(rèn)為老婦血崩，頭暈?zāi)垦?，屬于多言傷氣，不?jié)飲食之故，老年婦人本已血衰，加之多言耗氣，致氣虛之極而不能生。故任沖大開，欲不崩而不可得。氣不攝血，治法當(dāng)助氣斂血，方用助氣斂血湯。白術(shù)（二兩，土炒）、黃芪（四兩，醋炒）、三七末（三錢）。治法不在止血，而在攝血。此方補(bǔ)氣不補(bǔ)血，以氣能止血，氣能攝血。加之炮制之法，醋炒黃芪以酸能救血。炒白術(shù)健脾統(tǒng)血，張錫純認(rèn)為白術(shù)“善健脾胃”，且“白術(shù)具土德之全，為后天資生之要藥，于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益”[6]。加三七斷血。沈菊人同樣認(rèn)為年交花甲，氣血不足，經(jīng)事崩沖，連行數(shù)次，血去過(guò)多，氣亦隨虛，治宜補(bǔ)氣生血，藥用首烏、茯神、法半夏、當(dāng)歸身、柏子仁、白豆蔻、黨參、陳皮、杏仁、川石斛、谷芽。全方補(bǔ)氣安神，健脾益氣，攝血生血，標(biāo)本兼治。
1.2 虛火內(nèi)動(dòng)——固本止崩，補(bǔ)虛寧血 崩漏之癥，損傷真陰，則虛熱內(nèi)生，熱擾沖任，迫血妄行[7]。陳士鐸認(rèn)為若婦人一時(shí)血崩，雙目黑暗，昏暈于地者，此火非實(shí)火，乃虛火。血崩至于黑暗昏暈，表明血已盡去，僅存一線之氣，若不急補(bǔ)氣，而先補(bǔ)血，則有形之血不能速生，無(wú)形之氣必盡散，故不補(bǔ)血而先救氣。方用固本止崩湯：熟地黃（一兩）、白術(shù)（一兩）、黃芪（三錢）、人參（三錢）、當(dāng)歸（五錢）、炒黑干姜（二錢）。補(bǔ)氣以攝血，補(bǔ)火以生血。誠(chéng)如陳士鐸所言：“補(bǔ)氣而不補(bǔ)血，則血又不能易生。補(bǔ)血而不補(bǔ)火，則血且凝滯，不能隨氣而速生也。況干姜引血?dú)w經(jīng)，補(bǔ)中有收，所以聞補(bǔ)氣血之藥并用?！鄙蚓杖苏J(rèn)為肝腎虧虛，陰虛火旺之人常見血崩、尿痛、經(jīng)行紫色，脈細(xì)沉數(shù)，治宜泄熱涼血，通淋止痛。藥用：生地黃、澤蘭、淡竹葉、甘草、琥珀末（沖）、牡丹皮、木通、海金沙、滑石?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”。崩漏之疾，過(guò)失陰血，以陰虛血熱為病機(jī)。生地黃、淡竹葉、牡丹皮涼血以治血崩之本；生地黃、牡丹皮二者合用清血分之熱、補(bǔ)陰津之虛，而非直折其熱，顧護(hù)女性陰血，施以清熱涼血養(yǎng)陰[8]。澤蘭、琥珀末、木通、海金沙、滑石通淋止痛以治其標(biāo)。
2 陳士鐸對(duì)血崩的獨(dú)特認(rèn)識(shí)
2.1 年老體虛房勞——雙補(bǔ)氣血，滋腎止血 年老之人，氣血不足，五臟具衰，不宜情志太過(guò)，亦不宜勞累過(guò)度。年老體弱者，宜清心寡欲頤養(yǎng)天年。若婦人至五十之外，天癸匱乏，茍或適興，草草了事，尚不致腎火大動(dòng)。倘興酣浪斗，一如少年時(shí)，鮮不血室大開，崩決而墜。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。黃芪（一兩）、當(dāng)歸（一兩）、三七根末（三錢）、桑葉（十四片）。黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，三七根乃止血之圣藥，加入桑葉滋其腎中之陰，又有收斂。全方精簡(jiǎn)，適中病情，年近花甲，氣血不足乃當(dāng)務(wù)之急，故此處不僅僅補(bǔ)氣攝血，而是氣血同補(bǔ)。黃元御《玉楸藥解·草部》[9]云：“三七，行瘀血而斂新血，凡產(chǎn)后、經(jīng)期、跌打、癰腫，一切瘀血皆破，凡吐衄、崩漏、刀傷、箭射，一切新血皆止，血產(chǎn)之上藥也?！?/span>
2.2 受孕房勞——固氣止血，填精降火 房事涉及肝、心、腎，欲火動(dòng)則心意動(dòng)，腎氣隨之，肝氣應(yīng)之，故妊娠時(shí)五臟之精氣供養(yǎng)于胎，宜清靜，但行房事則胎動(dòng)無(wú)所養(yǎng)。人體陰血有限，下聚以養(yǎng)胎，房事之后陰精外耗，腎虛沖任氣血虧虛，胎不能固，血不能攝[10]。陳士鐸認(rèn)為“本氣虛之少年孕婦行房事，不耐久戰(zhàn)，戰(zhàn)久則必泄精，精泄太多，則氣益不能收攝夫血。況加久戰(zhàn)，則虛火內(nèi)動(dòng)，精門不關(guān)，而血室亦不能閉，于是胎不能固，內(nèi)外齊動(dòng)，而血又何能固?！敝畏ó?dāng)以補(bǔ)氣為主，而少佐止血之味。方用固氣湯。人參（五錢）、白術(shù)（五錢）、當(dāng)歸（三錢）、熟地黃（五錢）、茯苓（二錢）、甘草（一錢）、杜仲（三錢）、山萸肉（二錢）、遠(yuǎn)志（一錢）、五味子（十粒）。全方固氣止血，填精滋陰，標(biāo)本兼治，固氣而兼補(bǔ)其血，已去之血可以速生，將脫之血可以盡攝。
2.3 經(jīng)來(lái)交感——引精止血，戒欲截流 月事之時(shí)，血溢胞宮，與氣血充盈與否密切相關(guān)[11]。婦女月經(jīng)期間，胞宮打開，氣血流度有數(shù)，此時(shí)宜清心寡欲，恬淡虛無(wú)，若強(qiáng)行房事則傷肝損腎，精沖血管。陳士鐸認(rèn)為“月經(jīng)來(lái)時(shí)，貪歡交感，精沖血管，氣血兩傷，先時(shí)血崩，久則有血枯經(jīng)閉。”倘經(jīng)初來(lái)，其血正旺，彼欲出而精射之，則所泄之血盡退而縮入，既不能受孕成胎，勢(shì)必至積精化血，遇交感之時(shí)，淫氣觸動(dòng)其舊日之精，則兩氣相感，精欲出而血即隨之俱出。治法須通其胞胎之氣，引精外出。方用引精止血湯。人參（五錢）、白術(shù)（一兩）、茯神（三錢）、車前子（三錢）、黃柏（五分）、炒黑干姜（一錢）、熟地黃（一兩）、山茱萸（五錢）、炒黑荊芥（三錢）。人參、白術(shù)補(bǔ)氣，熟地黃、山藥補(bǔ)精，加入茯神、車前子利其尿竅，尿竅利而血竅亦利，加入黃柏直入于血管之中，引夙精出于血管之口，荊芥引敗血出于血管之外，炒黑干姜止其血管之口。
2.4 肝結(jié)氣急——舒肝藏血，平肝止血 女子以肝為先天。肝主藏血，亦主疏泄，兩者相互影響。若肝氣郁結(jié)，則藏血失職，血溢為患。肝氣郁結(jié)，郁而化火而至迫血妄行，發(fā)為崩漏[12]。陳士鐸指出“婦人有懷抱甚郁，口干作渴，嘔吐吞酸，而血下崩者，蓋肝氣之結(jié)所致?！备涡陨跫?，氣結(jié)其性更急，急則血不能藏，反致崩漏。治法宜開郁為主。佐以平肝之藥，方用平肝止血湯。白芍（二兩）、白術(shù)（一兩）、當(dāng)歸（一兩）、柴胡（一錢）、三七根末（三錢）、甘草（二錢）、牡丹皮（三錢）、荊芥（二錢）、生地黃（三錢）。白芍平肝，得柴胡而郁氣盡解；白術(shù)利腰臍，血無(wú)積住之慮；荊芥通經(jīng)絡(luò)，血有歸還之樂；牡丹皮涼其骨髓之熱，生地黃清其臟腑；當(dāng)歸、三七于補(bǔ)血之中行止血之法，自郁散而血止。
2.5 素體與養(yǎng)生 陳士鐸重視體質(zhì)及飲食，如素體氣虛之人，容易發(fā)生血崩危癥。年老婦人原宜節(jié)飲食，復(fù)加閉口，然聞喜事而心開稱譽(yù)，不肯閉舌，多言傷氣，不節(jié)飲食，耗氣傷血。又如年老之人房事之后血崩，孕婦房事血崩，皆因氣虛。陳士鐸認(rèn)為，若孕婦氣衰者，不耐久戰(zhàn)，戰(zhàn)久則必泄精，精泄太多，則氣不能收攝血。此外經(jīng)期房事，則精沖血管，又婦人以肝為先天，容易肝氣郁結(jié)，肝郁則不能藏血，故血崩?？梢婈愂胯I不僅僅重視病機(jī)，同時(shí)關(guān)注婦女的生理特點(diǎn)、年齡及受孕體質(zhì)。在治療時(shí)陳士鐸強(qiáng)調(diào)戒欲3個(gè)月或半年，如經(jīng)期房事，血崩不止者，治法必須絕欲3個(gè)月，然后用滋陰降火之藥，涼其血海，則終身之病可半載而愈。若年老體虛而致血崩者，然必須斷欲也，若再犯忌，未有不重病者。
2.6 劑型多樣，丸丹湯 不同的劑型有著不同的功用，劑型不同，藥物用量各異、主治各異。劑型作為一種給藥方式，影響著機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝與排泄[13]。陳士鐸用藥劑型多樣，譬如治療血崩大多數(shù)用湯劑，但在治療經(jīng)來(lái)交感，精沖血管時(shí)，則用截流丹，子宮、血海因熱不固時(shí)，則用清海丸。李東垣[14]曰：“大抵湯者'蕩’也，去大病用之；散者'散’也，去急病用之；丸者'緩’也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也?！标愂喜坏盟?kù)`活，劑型也各異，根據(jù)病情的需要，制作不同的劑型，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥最大優(yōu)勢(shì)。
3 沈菊人對(duì)血崩的拔新領(lǐng)異
3.1 三陰不足，沖脈不司——陰陽(yáng)互引，轉(zhuǎn)旋坤土 婦人以肝為先天，強(qiáng)調(diào)了肝藏血對(duì)婦人的重要性。沈菊人認(rèn)為，若患者血崩之后神色俱奪，頭痛眩暈，心悸耳鳴，由營(yíng)陰內(nèi)虧，以致陽(yáng)氣逆升，加以腹脹膨滿，食下胃脹，足腫，便溏，是脾陽(yáng)不振。脈象數(shù)疾，是陰氣已虧。心不生血，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，則三陰不足。諸經(jīng)之血失守，沖脈不司約束，遂為經(jīng)崩。治宜從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，佐以轉(zhuǎn)旋坤土，藥用歸脾湯去黃芪、大棗，加熟地黃、豆蔻、谷芽、荷葉。黃芪、大棗補(bǔ)氣則壅滯，故去之，加熟地黃以補(bǔ)陰，谷芽開中焦，荷葉升發(fā)清陽(yáng)。
3.2 土虛木虧，瘀結(jié)崩沖——補(bǔ)益肝脾，收澀止血 脾胃為氣血生化之源，脾虛則無(wú)以養(yǎng)肝，土虛木虧，則氣血不生，氣機(jī)不暢。氣為血之帥，氣虛則血澀，久則瘀血內(nèi)生?！渡蚓杖酸t(yī)案》載：“患者經(jīng)停三月，徒然崩沖，瘀塊如拳，下其五六枚，脈遲細(xì)澀，腹痛、自汗，面青?！蓖ㄟ^(guò)脈象可知患者本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛，氣血不足，導(dǎo)致血枯瘀留胞宮，氣血不足則無(wú)以固攝，故經(jīng)停3個(gè)月之后徒然崩沖，肝血枯竭。唐容川在《血證論·男女異同論》[15]載：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)?！币虼酥我搜a(bǔ)益肝脾，佐以收澀止血，方用歸脾湯加生地黃、血余炭、陳棕炭，歸脾湯健脾補(bǔ)益，加生地黃涼血滋陰以治其本，血余炭、陳棕炭止血治其標(biāo)。
3.3 肝胃氣虛，沖任不調(diào)——清營(yíng)涼血，固沖止血 陰虛生內(nèi)熱，邪熱迫血妄行?！渡蚓杖酸t(yī)案》載：“經(jīng)來(lái)驟崩，色紫瘀塊雜下，頭痛眩暈，耳鳴，腰痛，脈數(shù)。”通過(guò)臨床癥狀及脈象可知其病機(jī)為虛熱，胃氣虛則沖脈不固，肝氣虛則任脈不行，氣虛則邪熱入侵，營(yíng)分受熱，導(dǎo)致營(yíng)陰受損，血不循經(jīng)，故經(jīng)來(lái)驟崩。治宜用小薊炭、血余炭、茜草炭、阿膠（蒲黃炒）、炒川續(xù)斷、棕櫚灰、丹參炭、荊芥炭、炙甘草、白薇等諸藥涼營(yíng)止血。
3.4 中虛氣餒，脾失守御——益氣和營(yíng)，培土固攝 臨床肥人崩漏病癥多見，肥人多脾虛，氣不攝血可致崩漏，同時(shí)易兼夾他證，病機(jī)復(fù)雜[16]。沈菊人認(rèn)為，肥人多濕多痰，中虛氣餒，脾失統(tǒng)血之權(quán)，胃氣亦隨之衰弱。沖脈隸乎胃，因此不司約制。經(jīng)崩直下，血脫氣空，氣隨升逆。肝失營(yíng)養(yǎng)，陽(yáng)亦化風(fēng)，挾沖氣直升，遂為卒厥。耳鳴頭眩，自汗，諸證皆見。少腹痛，便泄，腰痛，不寐，此皆營(yíng)虛氣弱所致。治以固攝，益氣和營(yíng)。黑歸脾丸去芪草、龍眼肉，加牡蠣、蓮子肉、川續(xù)斷、白芍。加牡蠣以固攝，蓮子益氣養(yǎng)神，川斷續(xù)補(bǔ)肝腎，白芍和營(yíng)滋陰。
4 小 結(jié)
綜上可知，陳士鐸和沈菊人根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，重視老年婦女崩漏的治療，均以氣虛立足，氣為血之帥，血病責(zé)之于氣，亦求之于氣。同時(shí)在血崩疾病中血熱妄行較為常見，但多為虛熱，故清熱涼血、固經(jīng)止血為常用治法。陳士鐸關(guān)注到血崩的致病因素多為房事不節(jié)，同時(shí)在治療上知常達(dá)變，提出在某些臨床表現(xiàn)上，以“人以為”“豈不知”的表達(dá)方式指導(dǎo)我們?cè)谂R床如何鑒別。又如陳士鐸認(rèn)為女子以肝為先天，重視平肝養(yǎng)肝。沈菊人重點(diǎn)在中焦脾胃上打算，正如《景岳全書·婦人規(guī)》[17]所言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資氣血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。”健脾、醒脾、運(yùn)脾，補(bǔ)益中焦，但補(bǔ)益之品常滋膩礙胃，因此加開胃之品以疏導(dǎo)[18]。簡(jiǎn)而言之，陳士鐸重視病因病機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系，知常達(dá)變，沈菊人重在治法選藥，補(bǔ)中止血。兩位醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想特色鮮明，互補(bǔ)互用，通過(guò)對(duì)比研究，能夠指導(dǎo)今天臨床辨證及用藥。
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（收稿日期：2021-07-17 編輯：羅英姣）
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