健康報(bào) 12-04 20:18
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乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治一直以來都是研究的熱點(diǎn)課題。乳腺癌的預(yù)后主要決定于腫瘤的生物學(xué)特性和宿主與腫瘤的相互作用。另外嫻熟的治療技術(shù),合理的個(gè)體化治療以及社會(huì)、心理因素都對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了影響。隨著新的檢測方法和預(yù)后指標(biāo)的不斷出現(xiàn),可以更全面地評(píng)估乳腺癌患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn),反映腫瘤生長、侵襲和遷移的能力,從而進(jìn)行針對(duì)性防治。
腫瘤大小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均影響預(yù)后
腫瘤大小是影響乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素,與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。病理Ⅰ期患者,腫塊1cm的20年無瘤生存率為88%,而腫塊為1cm~2cm的20年無瘤生存率為59%~73%。無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑2cm的乳腺癌5年復(fù)發(fā)率為11%,而直徑2cm的乳腺癌5年復(fù)發(fā)率為22%~24%。
生存期、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量密切相關(guān)。淋巴結(jié)陰性患者10年無瘤生存率為70%~80%,而陽性患者10年無瘤生存率在30%以下,生存率也隨腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量的增多而逐漸下降。淋巴結(jié)受累的位置與患者生存時(shí)間也相關(guān)。通常淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先轉(zhuǎn)移至胸小肌外側(cè)水平淋巴結(jié)(LevelⅠ),然后轉(zhuǎn)移至胸小肌后方組(Level Ⅱ)和胸小肌內(nèi)側(cè)組(Level Ⅲ)。文獻(xiàn)報(bào)道各組轉(zhuǎn)移者5年生存率分別為65.2%、44.9%和28.4%。
常規(guī)病理切片中發(fā)現(xiàn)的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2mm稱為微轉(zhuǎn)移灶,而只在連續(xù)切片或免疫組化法才發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶稱為隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。研究表明,10%~20%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌患者手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是因?yàn)橛形⑥D(zhuǎn)移灶或隱性轉(zhuǎn)移灶的原因。
組織學(xué)分型不同預(yù)后差異大
癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管基膜內(nèi)的非浸潤性癌病變局限,不發(fā)生轉(zhuǎn)移,總體預(yù)后良好。非特殊類型癌分為浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌分為典型小葉癌與變異型小葉癌,變異型包括泡狀型、多態(tài)型、印戒型和混合型。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,典型小葉癌與浸潤性導(dǎo)管癌的預(yù)后無顯著差異,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為典型小葉癌較變異型特別是多態(tài)型和印戒型的預(yù)后好。此外,浸潤性小葉癌雙側(cè)乳腺癌發(fā)生率高,還可轉(zhuǎn)移到胸膜、卵巢、胃、子宮以及腦膜等特殊部位。
特殊類型癌包括預(yù)后相對(duì)較好的腺管樣癌、浸潤性腺管小葉癌、浸潤性篩狀癌、黏液腺癌、分泌型癌,以及預(yù)后相對(duì)不良的化生性乳腺癌、印戒細(xì)胞癌、炎性乳腺癌、富于脂質(zhì)的癌、髓樣癌等。腺管樣癌分化良好,周圍有纖維間質(zhì),復(fù)發(fā)率3%~10%,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但生存率超過浸潤性導(dǎo)管癌。通常與小葉原位癌并存的浸潤性腺管小葉癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的概率大于單純的腺管樣癌。浸潤性篩狀癌、黏液腺癌、分泌型癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于浸潤性導(dǎo)管癌?;匀橄侔┐蠖嘈纬删薮蟮哪[塊,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其傾向局部復(fù)發(fā)和有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。乳腺印戒細(xì)胞癌常與小葉癌并存,具有明顯侵襲性。炎性乳癌大部分為分化差的浸潤性導(dǎo)管癌,被認(rèn)為是侵襲性最強(qiáng)的乳腺癌類型,預(yù)后極差,綜合治療后5年生存率僅為25%~48%。富于脂質(zhì)的癌較罕見,很容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。髓樣癌以往認(rèn)為預(yù)后良好,但最近幾項(xiàng)研究表明,其生存率不高于一般導(dǎo)管癌患者。
診療行為也可引起腫瘤播散
正常機(jī)體能夠識(shí)別惡變的腫瘤細(xì)胞并將其從體內(nèi)清除,免疫力低下則失去了這種防御功能,尤其術(shù)后的機(jī)體免疫力下降,這個(gè)時(shí)期也是易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的時(shí)期。如果腫瘤患者處于一定的高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞可在血管內(nèi)皮黏附,局部形成血栓包裹腫瘤細(xì)胞促進(jìn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移。應(yīng)用抑制血栓/癌栓形成的藥物如阿司匹林可減少癌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的黏附,從而減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。
在腫瘤的診治過程中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)腫瘤采取的一些不適當(dāng)?shù)牟僮髂芤鹉[瘤的播散,而一些常規(guī)的診療行為也有引起播散的可能性。有學(xué)者提出,癌細(xì)胞的黏附性低,各種擠壓腫瘤的操作可促使腫瘤細(xì)胞脫落。乳房觸診過程中,擠壓腫瘤或造成腫瘤微血管的破裂可以加速腫瘤血行播散。腫瘤穿刺活檢反復(fù)抽吸移動(dòng)可將腫瘤細(xì)胞帶到組織內(nèi),醫(yī)源性播散機(jī)會(huì)增加,細(xì)針穿刺播散危險(xiǎn)性相對(duì)較小。腫瘤局麻下的活檢術(shù)由于腫瘤破裂細(xì)胞脫落,瘤體內(nèi)血管破裂和注射局麻藥導(dǎo)致組織內(nèi)壓增高等因素增加了腫瘤播散的機(jī)會(huì)。術(shù)中反復(fù)擠壓腫瘤可使大量癌細(xì)胞進(jìn)入血液,是術(shù)中癌細(xì)胞播散的重要原因。在切除腫瘤和清掃淋巴結(jié)時(shí),尤其姑息性切除時(shí)很容易使癌細(xì)胞沾染手術(shù)器械和敷料,而來自于器械和敷料的癌細(xì)胞更具有活力,易形成種植。研究表明正常組織中數(shù)百個(gè)癌細(xì)胞才能形成癌灶,而在手術(shù)創(chuàng)面數(shù)十個(gè)癌細(xì)胞就可形成癌灶。
手術(shù)和麻醉對(duì)患者的應(yīng)激降低了患者機(jī)體的抵抗力,手術(shù)和麻醉時(shí)間越長,對(duì)抵抗力的影響越大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,麻醉組癌細(xì)胞成活率高于非麻醉組。給癌癥患者輸血可使血管內(nèi)某些顆粒狀物質(zhì)增多,從而黏附癌細(xì)胞使之易于在組織毛細(xì)血管內(nèi)停留。同時(shí)異體血也可降低機(jī)體自身免疫力,利于腫瘤的轉(zhuǎn)移。術(shù)后應(yīng)用過多止血藥物可增加血液凝集性,這樣可增加癌細(xì)胞在循環(huán)中的停留時(shí)間。術(shù)后激素的使用特別是腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)乳腺癌有促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的作用,同時(shí)破壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降低了宿主對(duì)腫瘤的抵抗力。
▲(文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普外科暨乳腺微創(chuàng)中心主任醫(yī)師 駱成玉)
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