說起肺結(jié)節(jié)，可能很多人不了解，只是在體檢報告中見到，但提起肺癌，我相信大家一定很熟悉，肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率很高，由于絕大多數(shù)臨床診斷的肺癌病例多已為晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會，且肺癌預(yù)后極差，因此，肺癌的篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的希望所在。2011年，美國國家肺癌篩查試驗首次報告低劑量螺旋計算機(jī)斷層掃描（LDCT）篩查在高危人群中可顯著降低肺癌的死亡率。基于此結(jié)果，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)已經(jīng)在肺癌高危人群中開展低劑量螺旋CT篩查。然而，在臨床CT檢查及LDCT篩查中，大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出仍是急需解決的一個問題，在NLST研究中，CT篩查組中96.4%的陽性結(jié)節(jié)為良性，過高的假陽性可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、醫(yī)療資源的浪費及增加受檢者焦慮心理。因此，有效地對肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，是肺部結(jié)節(jié)診斷治療的關(guān)鍵，中國肺癌早診早治專家組結(jié)合國內(nèi)外最新的肺結(jié)節(jié)處理指南及在我國臨床及人群篩查的實踐，經(jīng)過充分討論，制定了《中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南》。
下面讓我們一起來了解該指南的具體內(nèi)容
肺結(jié)節(jié)的定義及分類
肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule, PN）是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)（solid nodule）、部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）和磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）。其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻。
肺結(jié)節(jié)的診斷及評估方法
肺結(jié)節(jié)的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學(xué)方法和臨床肺癌概率。臨床評估包括患者的病史和體征檢查，包括年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和腫瘤家族史、職業(yè)暴露史等。臨床的信息可為肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供參考依據(jù)。胸部X光片、CT及MRI（磁共振成像）均可以檢測到肺結(jié)節(jié)，但鑒于胸部CT的高空間分辨率及成像方便快捷的優(yōu)勢，應(yīng)以胸部CT檢查作為肺結(jié)節(jié)檢查方法的金標(biāo)準(zhǔn)。對胸部不定性結(jié)節(jié)常需要進(jìn)行多次隨訪，建議采用低劑量掃描技術(shù)以降低放射損傷。
肺部結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險評估處理策略
（一）肺實性結(jié)節(jié)
（1）肺癌高危結(jié)節(jié)
標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥15 mm或表現(xiàn)出惡性CT征像（分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直徑介于8 mm-15 mm之間的肺實性結(jié)節(jié)。
處理策略：肺癌高危結(jié)節(jié)均應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（包括支氣管鏡、CT增強(qiáng)掃描、正電子發(fā)射PET-CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷，以及采取什么方法進(jìn)行治療。對于高度懷疑為惡性者且適合于外科手術(shù)治療者，首選外科治療。對肺癌可能性較小的病例可抗炎治療5天-7天，休息1個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)增大或無變化者，由多學(xué)科會診，決定是否進(jìn)入臨床治療；結(jié)節(jié)縮小可在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪。
（2）肺癌中危結(jié)節(jié)
標(biāo)準(zhǔn)：直徑介于5 mm-15 mm且無明顯惡性CT征象的非實性結(jié)節(jié)。
處理策略：應(yīng)在3個月后進(jìn)行隨訪觀察其生長特性，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長性則繼續(xù)隨訪2年。
（3）肺癌低危結(jié)節(jié)
標(biāo)準(zhǔn)：直徑<5mm的實性結(jié)節(jié)
處理策略：肺癌低危結(jié)節(jié)建議1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)生長則納入高危結(jié)節(jié)處理，無生長行年度隨訪。
（4）CT隨訪過程中的新發(fā)結(jié)節(jié)
根據(jù)其直徑大小進(jìn)行進(jìn)一步處理，高危結(jié)節(jié)處理同基線掃描，鑒于新發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性相對較大，其隨訪頻率較基線掃描結(jié)節(jié)高。
（二）肺部分實性結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估及處理策略
鑒于部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，因此其肺癌風(fēng)險度評價標(biāo)準(zhǔn)不同。
（1）直徑>8 mm的部分實性結(jié)節(jié)定義為高危結(jié)節(jié)，應(yīng)由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師集體會診，決定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（結(jié)節(jié)薄層三維重建CT掃描，薄層增強(qiáng)CT掃描，經(jīng)皮肺穿刺活檢）明確診斷、手術(shù)切除或3個月后進(jìn)行CT復(fù)查。若結(jié)節(jié)3個月后沒有縮小或增大時，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。若結(jié)節(jié)縮小，建議6個月、12個月和24個月持續(xù)CT監(jiān)測，無變化者建議長期年度CT復(fù)查，隨訪時間不小于3年。
（2）直徑≤8 mm的部分實性結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)薄層CT掃描，并作結(jié)節(jié)的薄層三維重建。如果結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。
（三）肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估及處理策略
（1）直徑>5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為中危結(jié)節(jié)，建議3個月、6個月、12個月和24個月持續(xù)CT檢測，結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。
（2）直徑<5 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)定義為低危結(jié)節(jié)，建議年度CT復(fù)查觀察生長性。結(jié)節(jié)具有生長性建議手術(shù)，無變化或縮小建議繼續(xù)長期CT隨訪，隨訪時間不小于3年。
（四）多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理
多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則主要基于危險度最高的結(jié)節(jié)。對于多發(fā)高危險度結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性，尤其是多發(fā)部分實性及亞實性結(jié)節(jié)。對此類結(jié)節(jié)，建議多學(xué)科會診。
肺癌的治療
對可疑肺癌的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床分期，檢查方法包括支氣管鏡、胸部及全腹CT增強(qiáng)，頭顱雙倍劑量MRI增強(qiáng)，有條件可行PET-CT檢查，對于確診的肺癌依據(jù)類型和分期采用不同治療方法。
（一）非小細(xì)胞肺癌
（1）I期肺癌治療
包括Ia期（T1a,bN0M0）和Ib期（T2aN0M0），治療方法主要是手術(shù)切除，肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃以期實現(xiàn)R0切除是首選的治療方式，完全切除的Ia期患者不推薦輔助化療。對不能耐受手術(shù)的患者，立體定向放療（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）可作為根治I期肺癌的可行手段。此外，射頻消融（radio frequency ablation, RFA）也是治療選擇之一，但RFA不推薦用于靠近肺部大血管的腫瘤。
（2）II期肺癌治療
II期肺癌包括了IIa（T1a-2aN1M0, T2bN0M0）期和IIB（T2bN1M0, T3N0M0）期，治療方法與I期肺癌一樣，主要是手術(shù)治療，手術(shù)切除后患者應(yīng)常規(guī)行輔助化療。
（3）III肺癌的治療
III期肺癌包括IIIa和IIIb期，III期肺癌為局部晚期非小細(xì)胞肺癌。從治療觀點看，可分為可切除和不可切除兩大類。對可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌，建議治療方式為新輔助化療+手術(shù)切除。對不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療模式為含鉑方案化療聯(lián)合放射治療。
（4）IV期肺癌的治療
IV期肺癌的治療以延長生命、提高生活質(zhì)量為主要目的。
（二）小細(xì)胞肺癌
早期（I期和II期）小細(xì)胞肺癌有外科手術(shù)治療指征者，應(yīng)施行外科治療。IIIa期小細(xì)胞肺癌可以先行術(shù)前新輔助化療，化療后病變緩解，重新分期，定為II期者可行外科治療，IIIb期和IV期小細(xì)胞肺癌的治療主要為化療和放療。
看了這么多，估計大家頭都暈了。到底查出肺結(jié)節(jié)該怎么辦？要不要治療？是不是惡性的等諸如此類問題，沒關(guān)系，如果您體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，您應(yīng)該去正規(guī)的公立醫(yī)院進(jìn)一步就診或者通過好大夫平臺在線咨詢胸外科、呼吸科及影像科醫(yī)生，他們會給您一個合理的診療建議。
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