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急性不典型心肌梗死的病人在我們農(nóng)村也算是一種多發(fā)病，如遇有此疑似病人我們可千萬(wàn)要提高警提，不要輕易接診，以免產(chǎn)生不必要的糾紛。請(qǐng)看下面的誤診分析，我摘錄如下，提醒大家在今后的工作中注意：
     【摘要】急性心肌梗死(AMI)是心內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，因?yàn)椴坏湫虯MI可有多樣化臨床表現(xiàn)，基層醫(yī)院又不具備冠脈造影等介入技術(shù)及各種條件的限制，所以及時(shí)正確診斷不典型AMI，恰如其分的治療都存在諸多困難，誤診、誤治時(shí)有發(fā)生，往往導(dǎo)致不良預(yù)后和產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。本文分析36例不典型者誤診原因，供同道借鑒。
    【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 心肌酶譜； 冠狀動(dòng)脈造影
    急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈疾病中的常見(jiàn)類(lèi)型，隨年齡的增加，其發(fā)病率也明顯增加。典型的AMI診斷并不難，但基層醫(yī)院因缺少冠狀動(dòng)脈造影等因素，不典型者極易誤診。我院心內(nèi)科1999年11月～2003年12月共收治急性心肌梗死186例，其中入院時(shí)因其表現(xiàn)不典型誤診36例，現(xiàn)將誤診原因總結(jié)分析如下。
     1 一般資料
    36例患者均具有心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，血清心肌酶譜中肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、a-羥丁酸脫氫酶符合AMI改變。全部患者均符合 WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。36例中男26例，女10例；年齡58～92歲(平均年齡73歲)。誤診疾病為急性胃腸炎10例，心力衰竭7例，低血壓、休克6 例，心律失常5例，牙痛4例，自發(fā)性氣胸2例，并發(fā)肺心病2例。36例中伴有糖尿病者6例，高血壓者8例。誤診時(shí)間3～38h(平均誤診時(shí)間18h)。
    2 討論
    AMI是心內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)典型AMI的診斷不難，而不典型的AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床誤診病例時(shí)有發(fā)生，誤診導(dǎo)致的死亡率較高，提示對(duì)不典型AMI保持高度警惕，避免誤診的發(fā)生。
    不典型AMI發(fā)病率隨年齡增加而增加，臨床上以無(wú)痛性AMI居多，本組誤診病例在60～92歲之間足可說(shuō)明。老年人由于心臟自主神經(jīng)退化、變性、疼痛閾值增高，加之嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化的存在，腦組織由于長(zhǎng)期缺血、缺氧對(duì)疼痛的反應(yīng)下降，而急性心肌梗死導(dǎo)致心排血量銳減，這使腦組織供血更加不足，加重感覺(jué)遲鈍，所以疼痛的敏感性明顯下降。老年人多合并有心腦血管疾病，發(fā)病時(shí)原有疾病的癥狀常常掩蓋了心肌梗死的臨床表現(xiàn)，顧此失彼是導(dǎo)致誤診原因之一。
    糖尿病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病合并AMI患者的冠狀動(dòng)脈病變比非糖尿病者更嚴(yán)重，心臟植物神經(jīng)損害非常突出，早期主要是副交感神經(jīng)異常，晚期交感與副交感神經(jīng)同時(shí)受累，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3～1/2的糖尿病患者痛覺(jué)減弱或喪失，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)表現(xiàn)為無(wú)典型的心絞痛癥狀，僅有胸悶、氣促或乏力感，如果不加注意極易導(dǎo)致誤診、誤治。本組有6例亦此，且誤診時(shí)間較久，預(yù)后不佳。
    心律失常的出現(xiàn)掩蓋急性心肌梗死的病情，本組4例中3例是急性房顫、1例是束支傳導(dǎo)阻滯，值得提出的是快速性房顫時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，可以不表現(xiàn)心肌梗死圖形，當(dāng)心室率減慢或心律失常糾正后心肌梗死圖形方能顯現(xiàn)，值得注意，此時(shí)要注意參考既往心電圖變化，對(duì)突然發(fā)生的心律失常，不能解釋原因時(shí)要常規(guī)做心電監(jiān)護(hù)，心肌酶測(cè)定，不能滿(mǎn)足于初次心電圖就排除AMI，要注意遲發(fā)性AMI要在1～2天后才出現(xiàn)典型的圖形。
    急性下壁心肌梗死有以腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，本組10例早期誤診為急性胃腸炎，誤診比例突出，應(yīng)引起注意。當(dāng)下壁心梗時(shí)心輸出量降低，組織灌注不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神經(jīng)傳入纖維感受器，受壞死心肌的刺激，故常表現(xiàn)為消化道癥狀，被誤診為急性胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎、消化道穿孔等，故對(duì)與進(jìn)食無(wú)關(guān)的消化道癥狀，尤其是老年者要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)檢查心電圖、心肌酶譜，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，早期明確診斷。
    右室梗死往往以低血壓、心源性休克為首發(fā)癥狀，本組曾有6例常規(guī)治療不能奏效，加做右室導(dǎo)聯(lián)后發(fā)現(xiàn)ST段V3～5R抬高，呈QS，診斷急性右室梗死，明確診斷后立即更改治療方案，使得低血壓、心源性休克得以迅速糾正。急性右室梗死時(shí)右室失去泵功能，而僅起通道作用，泵血功能部分或全部喪失，導(dǎo)致回心血量減少，左心室舒張末期充盈不足，排血量銳減，出現(xiàn)低血壓、休克。所以對(duì)臨床上不明原因的低血壓、休克，尤其是老年患者在心電圖12導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上一定要加做右室或V7～9導(dǎo)聯(lián)，以便能除外急性右室梗死、急性正后壁梗死，這對(duì)明確診斷，取得良好預(yù)后至關(guān)重要。
    本組有2例誤診為自發(fā)性氣胸，均為原有慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，提示COPD患者因原有疾病的表現(xiàn)較突出，當(dāng)出現(xiàn)新的癥狀，如突然心前區(qū)疼痛或呼吸困難加重時(shí)，除要考慮臟層胸膜薄弱處肺大皰破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸外，少數(shù)病例是由于并發(fā)急性心肌梗死所致，及時(shí)的床旁X線(xiàn)檢查、動(dòng)態(tài)心電圖觀察及動(dòng)態(tài)心肌酶學(xué)測(cè)定能及時(shí)明確診斷，可避免誤診，改善預(yù)后。
    肺心病合并冠心病是常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，這些患者年齡往往偏大，當(dāng)并發(fā)AMI時(shí)由于原發(fā)疾病的表現(xiàn)較急重，加上右室肥厚的原因，極易將心肌梗死時(shí)的心電圖改變誤診為肺心病加重期的心電圖改變，往往忽視了AMI的存在，貽誤診斷時(shí)有發(fā)生。對(duì)肺心病患者突發(fā)左心衰竭、心源性休克或原有病情加重時(shí)，應(yīng)考慮有 AMI的可能，此時(shí)除動(dòng)態(tài)心電圖改變外，心肌酶譜尤其心肌同工酶的變化可供臨床參考。
    其次，在基層醫(yī)院對(duì)不明原因的牙痛、頸部疼痛、左上肢疼痛、特別是突發(fā)休克、心力衰竭時(shí)皆應(yīng)提高警惕，排除心肌梗死。對(duì)老年人、有糖尿病、高血壓者，不論既往有無(wú)冠心病史，當(dāng)出現(xiàn)異常臨床癥狀時(shí)，都應(yīng)通過(guò)心電圖檢查和必要的心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)觀察，排除不典型AMI，及時(shí)做出正確診斷，以免貽誤治療。