劉傳敏1 王寶偉2266300山東省青島市膠州中心醫(yī)院1266300山東省青島市膠州人民醫(yī)院2 摘 要 目的：探討非典型急性心肌梗死的誤診原因。方法：2006年1月～2010年1月收治非典型急性心肌梗死初診誤診的患者26例，進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：26例患者中，誤診為消化系統(tǒng)疾病12例(46.2%);誤診為呼吸系統(tǒng)疾病6例(23.1%);誤診為其他心血管疾病5例(19.2%);誤診為其他疾病3例(11.5%)。結(jié)論：部分急性心肌梗死患者臨床癥狀并不典型，容易造成初診時誤診，從而延誤治療甚至危及患者生命。 關(guān)鍵詞 非典型 急性 心肌梗死 誤診 急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。然而部分患者臨床癥狀并不典型，往往容易造成誤診誤治。 資料與方法 本組患者26例，均符合急性心肌梗死(以下簡稱AMI)診斷標準 [1]，其中男20例，女6例，男女之比3.3:1;年齡37～70歲，平均53.5歲。誤診時間2～36小時，平均16小時。既往無任何病史6例(23.1%);有高血壓病史10例(38.5%);有冠心病病史5例(19.2%);有糖尿病病史3例(11.5%);有肺心病病史2例(7.7%)。 臨床表現(xiàn)發(fā)病誘因：無明顯發(fā)病誘因11例(42.3%)，有發(fā)病誘因15例(57.7%)，其中上呼吸道感染3例，暴飲暴食1例，過重的體力勞動2例，劇烈運動1例，大量飲酒2例。主訴與表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽2例，惡心、嘔吐3例，腹痛、腹脹6例，上腹部不適2例，腹瀉1例;呼吸困難1例，胸部不適1例，胸悶、心悸、氣短4例，心慌2例;全身酸痛2例，左上臂疼痛1例，左臀部疼痛1例。體征：心臟體征大都在正常范圍，心界擴大多因合并其他疾病而被忽略。 輔助檢查：其中10例患者在初診時進行了心電圖檢查，但沒發(fā)現(xiàn)對診斷AMI有明顯幫助的依據(jù)。26例患者雖然在診治過程中都先后做了心電圖檢查，但到確診時仍有3例患者心電圖表現(xiàn)并不典型，最后依靠心肌酶學依據(jù)確診，其他23例患者都有不同程度的心肌缺血改變。26例患者均先后出現(xiàn)不同程度的心肌酶升高，高出正常值的6～20倍，對診斷及治療起到較大幫助。 誤診情況：誤診為消化系統(tǒng)疾病的12例(46.2%)，其中消化性潰瘍4例，急性胃炎3例，急性膽囊炎2例，急性胃腸炎2例，急性胰腺炎1例;誤診為呼吸系統(tǒng)疾病6例(23.1%)，其中急性上呼吸道感染2例，急性支氣管炎2例，急性喉梗阻1例，急性肺炎1例;誤診為其他心血管疾病4例(15.4%)，其中冠心病2例，肺心病1例，心肌炎1例;誤診為其他疾病4例(11.5%)，其中肩周炎1例，坐骨神經(jīng)痛1例，神經(jīng)官能癥2例。后經(jīng)確診治療后，治愈23例，死亡3例，死亡率11.5%。 誤診原因：臨床癥狀不典型AMI因患者的年齡、性別、痛覺閾值、基礎病變、梗死部位和范圍等不同，臨床表現(xiàn)差異很大 [2]。大多數(shù)AMI患者在發(fā)病時就表現(xiàn)為典型的心前區(qū)壓榨性疼痛，但有少部分患者在發(fā)病初期癥狀并不典型，極易誤診。本文的26例患者在首診時癥狀均不典型，在診治過程中才有部分患者癥狀轉(zhuǎn)為典型發(fā)作，最短在就診后2小時，最長在30小時。 心電圖表現(xiàn)不典型：AMI患者典型的心電圖表現(xiàn)為ST-T抬高和T波倒置等心肌缺血改變，但是受基礎疾病、體型及AMI發(fā)生的時間、部位、范圍等因素的影響，部分患者心電圖表現(xiàn)并不典型，容易漏診。本組26例患者中，有10例在初診時就進行了心電圖檢查，但是表現(xiàn)并不典型，有3例到最后確診心電圖仍不典型。 醫(yī)生缺乏高度的責任心：首診醫(yī)生不詳細詢問病史，不仔細進行查體，僅憑患者的主訴進行主觀診斷及治療，而沒有進一步行心電圖等檢查，也沒有嚴密觀察病情變化。本組中有14例沒有在就診的第一時間做心電圖檢查，直到病情發(fā)生變化或上級醫(yī)師查房后才行心電圖檢查，其中有10例在第1次檢查時就發(fā)現(xiàn)有心肌缺血表現(xiàn)，3例在第2～5次檢查時才有心肌缺血表現(xiàn)，1例心電圖始終不典型。 例1：患者，男，38歲。因發(fā)熱、咳嗽1周就診。在詢問病史時患者也說到有左肩部疼痛，但接診醫(yī)生根本沒有在意，也未行心電圖檢查，診斷為急性上呼吸道感染并給予了相應治療，隨后患者回工廠上班，因出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短而再次就診，此時行心電圖檢查提示為急性廣泛前壁心肌梗死，后出現(xiàn)室顫，雖經(jīng)全力搶救但最終死亡。 例2：患者，女，55歲。因胸悶、喘憋收住內(nèi)科。首診醫(yī)生在詢問病史時得知患者有10年的慢性支氣管炎、肺氣腫病史，遂診斷為COPD、慢性肺源性心臟病并給予治療，也未及時行心電圖檢查，至入院24小時患者出現(xiàn)心前區(qū)脹悶樣不適感，但未引起值班醫(yī)生注意，直至第2天主任查房時才考慮到AMI，經(jīng)心電圖證實為急性下壁心肌梗死。由此可見，醫(yī)生的責任心不夠強極易使本病誤診、誤治，甚至出現(xiàn)嚴重后果。 缺乏全面考慮、綜合分析的能力：由于專業(yè)知識缺乏、臨床經(jīng)驗不足、思路狹窄，對無痛性心肌梗死認識不夠，對疼痛部位改變認識不足，對有合并癥存在時的變化分析不足。本組26例在初診時均無典型胸痛表現(xiàn)，其中10例疼痛位置發(fā)生改變，16例有合并癥存在，而這些情況都在診治時被醫(yī)生忽視了。 對年青人心肌梗死重視不夠：本組26例患者中，有4例37～45歲的心?；颊弑徽`診，可能因此類患者發(fā)病年齡輕，既往病史少，再加上臨床表現(xiàn)不典型從而被誤診。 討 論 AMI是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)是胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。特征性心電圖表現(xiàn)為ST-T抬高和T波倒置、病理性Q波等心肌缺血、壞死改變，血清心肌結(jié)構(gòu)蛋白和酶水平等動態(tài)改變。本病在歐美國家比較常見，WHO報告1986年～1988年35個國家每10萬人口急性心肌梗死年死亡率以瑞典、愛爾蘭、挪威、芬蘭、英國最高，美國居中，男、女性分別為118.3和90.7。美國每年約有80 萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人再梗死。本病男性多于女性，國內(nèi)資料比例在1.9:1～5:1?；颊吣挲g在40歲以上87%～96.5%。60%～89%的患者伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)的患者以往有心絞痛。本病死亡率高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1小時內(nèi)。本組26例誤診患者中死亡率就11.5%，教訓可謂慘痛。因此，早期診斷、早期治療、減少誤診漏診、盡力挽救患者生命在臨床工作中尤其重要。非典型AMI大多數(shù)表現(xiàn)為無痛性，多為糖尿病患者或老年人，一開始即表現(xiàn)休克或急性心力衰竭;少數(shù)患者在整個病程中多無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)患過心肌梗死。尤其老年人?；加卸喾N慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性胃炎、關(guān)節(jié)炎等，當AMI患者臨床表現(xiàn)不典型時，醫(yī)生極易忽視AMI的存在，往往先入為主地以首發(fā)癥狀或基礎疾病而進行診治，從而造成誤診漏診而延誤診治。在我國，有1/6～1/3的患者疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位于下頜或頸部，常被誤認為牙病或骨關(guān)節(jié)病。由于醫(yī)生對疼痛部位變異缺乏足夠認識，尤其是對特殊表現(xiàn)不熟悉，缺乏感性認識，忽視特殊疼痛部位與胸痛及全身癥狀的關(guān)系而延誤診治。近年來隨著人們生活水平的提高，心血管病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)出現(xiàn)年輕化趨勢，AMI的發(fā)病率亦呈明顯增高的情況，而非典型AMI約1/3，且臨床表現(xiàn)多樣化，應高度警惕。此外，本病發(fā)作大多無明顯的誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)生，部分患者由于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐后，休克、出血與心動過速等也可為誘因。因此，作為臨床醫(yī)生，尤其是門急診一線醫(yī)生，應充分掌握非典型AMI的臨床表現(xiàn)，時刻警惕，樹立起高度的責任心，把心電圖作為一項常規(guī)檢查。尤其對那些高危人群，不論以何種主訴就診，都應重視心臟方面的相關(guān)檢查，對不典型而又高度懷疑AMI者要嚴密觀察病情變化和反復檢查，盡量做到在最短時間內(nèi)做出正確診斷，從而減少漏診、誤診，挽救患者生命。
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