經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)是女科四大疾病。月經(jīng)疾病主要是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色和經(jīng)質(zhì)的異常，帶下疾病主要是指陰道分泌物異常的疾病。胎則指懷孕之后發(fā)生的疾病，產(chǎn)則指分娩之后發(fā)生的疾病。實際上，胎產(chǎn)疾病范圍很大，外感內(nèi)傷疾病凡發(fā)生在懷孕、分娩之后，都屬于胎、產(chǎn)疾病。不孕屬于女科雜病，臨床呈高發(fā)態(tài)勢，辨證論治很有優(yōu)勢。
臨床癥狀確認
胎前疾病，大致可以分為兩類，一類是胎孕本身的疾病，如妊娠惡阻、妊娠腹痛、胎漏、胎動不安、胎死腹中、小產(chǎn)等等，另一類是懷孕之后出現(xiàn)的其它異常，如子癇、子腫、子嗽、子暈、子煩、子淋等等。
妊娠惡阻是最常見的胎前疾病，在懷孕二三月間，出現(xiàn)惡心嘔吐，不欲食，伴頭暈疲乏，懶動而嗜臥。妊娠腹痛則是指懷孕期間發(fā)生的小腹疼痛，有的稱之為“胞阻”，要注意和宮外孕相分別，若是突發(fā)劇烈腹痛、壓痛則有宮外孕的可能，要及時到醫(yī)院就診。
胎漏是懷孕后陰道少量出血，時下時止；胎動不安主要是指懷孕后腰酸腹痛，也可能有陰道出血。胎動不安、妊娠腹痛和胎漏的臨床癥狀有類似，胎動不安和胎漏皆有陰道出血，區(qū)別點在于有沒有腰酸腹痛?！杜平?jīng)綸》：“胎動與胎漏皆下血，胎動則腹痛，胎漏無腹痛?！碧雍腿焉锔雇唇杂懈雇?，但妊娠腹痛沒有腰酸、陰道出血?，F(xiàn)在流產(chǎn)的情況很常見，故當出現(xiàn)胎漏、胎動和妊娠腹痛時，要根據(jù)根據(jù)病機虛實，安胎以防流產(chǎn)。
女性胎前和產(chǎn)后的氣血變化很大。《女科要略》：“胎前之病，其脈貴實；產(chǎn)后之病，其脈貴虛。”因為分娩出血較多，亡血傷津，或瘀血惡露阻滯，故多大便難、自汗出、頭暈。產(chǎn)后疾病，易發(fā)危急之癥，除了難產(chǎn)，歷代醫(yī)家還總結(jié)了“三沖”、“三急”、“三病”等。如《金匱要略》：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！薄稄埵厢t(yī)通》：“敗血上沖有三，或歌舞談笑，或怒罵坐臥，甚者逾墻上屋……，此敗血沖心。……若飽悶嘔惡，腹?jié)M脹痛者，曰沖胃?！裘娉鄧I逆欲死，曰沖肺?！蟮譀_心者，十難救一，沖胃者，五死五生，沖肺者，十全一二。”明·王肯堂《肯堂醫(yī)論》：“產(chǎn)后百病，三者最危，嘔吐、盜汗、泄瀉是也，三者并見，其命必危，數(shù)癥并作，治其所急，見二者兇多，一癥輕無害?！爆F(xiàn)在都住院分娩，這樣的危急重癥門診基本看不到了。
臨床病機求證
胎前疾病以安胎為第一。安胎有常法，也有變法，辨證論治的安胎原則，是以證候病機為依據(jù)，守其常而應其變。何謂常法？調(diào)養(yǎng)脾腎為其常。凡易流產(chǎn)、高齡懷孕、體質(zhì)虛弱等，可用調(diào)養(yǎng)脾腎以防漏胎、小產(chǎn)，保胎兒平安。補脾，白術(shù)、黨參；補腎，杜仲、桑寄生。有位習慣性流產(chǎn)婦人，服調(diào)養(yǎng)脾腎之方二月，后足月順產(chǎn)一男嬰。古人把黃芩、白術(shù)稱之為安胎圣藥，一在健脾，一在清胎熱?！睹麽t(yī)雜著》：“調(diào)理妊娠，在于清熱養(yǎng)血。條實黃芩為安胎圣藥，清熱故也，暑月宜加之。養(yǎng)胎全在脾胃……故白術(shù)補脾，為安胎君藥?！?br>
何謂變法？變?yōu)殡S機治療之變，有熱者清熱，有寒者祛寒，有瘀者化瘀，氣結(jié)者行氣，根據(jù)不同的病機，采用不同的治法方藥。《銀海指南》：“大法胎前以安胎為第一義，產(chǎn)后以行血為第一義。然安胎之藥，不專苓術(shù)也。形盛氣實，胎常不運者，非香砂耗之不安；血虛火旺，腹常急痛者，非芎歸養(yǎng)之不安；體肥痰盛，嘔逆眩運者，非苓半豁之不安；或因風寒外傷而胎不安者，桂枝湯、香蘇飲皆宜，此安胎之要訣?！薄度t(yī)書》：“胎因熱邪不安者，清熱即可安胎，雖寒如大黃，用之可也；因寒不安者，散寒即可安胎，雖熱如桂附，用之可也。在辨證清楚，用藥當耳?！币话汜t(yī)生，常法易守，而變法難施，即便明明有瘀血、有氣結(jié)、有寒凝，也不敢運用破瘀散結(jié)、辛熱逐寒之藥。臨床若不能“圓機活法”，不敢越妊娠用藥禁忌半步，效果很有限。
有位中醫(yī)治療一宮外孕患者，用了水蛭、蜈蚣、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等眾多的破瘀散結(jié)之品，二三劑之后，由宮外孕轉(zhuǎn)為宮內(nèi)孕了，醫(yī)生擔心這些破瘀之品對胎兒不利，患者堅持要生下這個孩子，足月順產(chǎn)一個健康女嬰。胎前疾病，除了考慮調(diào)養(yǎng)脾腎之外，一定要遵循病機的邏輯規(guī)范，有水則利水，有痰則化痰，氣逆應降氣，血虛就養(yǎng)血。
“有故無殞，亦無殞也”！《丹溪心法》：“脾主運化水谷，婦人有胎，則脾運化水谷不利而生濕，濕則生痰，痰生熱，熱生風也。子腫子氣者，濕也；惡阻者，痰也；子煩子淋者，熱也；子癇者，風也；子懸者，氣也；轉(zhuǎn)胞者，虛也。”有人治療妊娠期急性闌尾炎，根據(jù)六腑以通為用的原則，針對不同的證候病機性質(zhì)，運用大黃、桃仁、枳實、丹皮、赤芍等破瘀散結(jié)的中藥，配合清熱解毒行氣排膿如木香、厚樸、薏苡仁、銀花、天花粉、蒲公英等，全部治愈，妊娠正常。（張梅林·中藥治療妊娠期急性闌尾炎20例·四川中醫(yī)：1994年第三期）
產(chǎn)后疾病，要在虛實之辨。虛者氣血虧虛，實者瘀血惡露，不能都用化瘀之品?！毒霸廊珪罚骸爱a(chǎn)時胎胞既下，氣血俱去，忽爾眼黑、頭眩、神昏、口噤、昏不知人，古人多云惡露乘虛上攻，故致血暈。不知此癥有二，曰血暈，曰氣脫也。若以氣脫作血暈而用辛香逐血化痰等劑，則立刻斃也，不可不慎也?！辈粌H頭暈眩冒如此，其它產(chǎn)后諸疾也大都不外虛實兩端，虛者以補益氣血，八珍湯、人參養(yǎng)榮湯；實者以攻下或化瘀血，佛手散、生化湯。
產(chǎn)后疾病總以和血補氣為基本法則，熱者當清，寒者當溫。如產(chǎn)后發(fā)熱，血虛者補血，宜當歸補血湯；氣虛者補氣，宜補中益氣湯；瘀血者化瘀，可用生化湯；外感風寒者，疏風散寒參蘇飲；乳癰熱毒者，清熱散結(jié)消毒飲。若惡露未凈之腹痛，則當化瘀，桃紅四物湯；血虛失養(yǎng)之腹痛則當養(yǎng)血，當歸芍藥散。產(chǎn)后多汗，營血不足，宜以養(yǎng)營補氣，補中益氣湯加白芍；大便難多精血虧虛，以補養(yǎng)精血為佳，四物湯加制首烏、肉蓯蓉。
產(chǎn)后少乳，甚至無乳，多稱之為“乳汁不通”，也有虛有實。《胎產(chǎn)秘書》：“產(chǎn)后乳汁不通，其故有二：一由氣血兩虛，乳來稀少；一由氣閉血滯，壅塞不行。蓋婦人多憂思忿怒，憂思則氣結(jié)血亦結(jié)，忿怒則氣逆血亦逆，甚至乳硬管塞，脅痛煩熱”《女科指要》：“產(chǎn)婦血氣大虛，不能蒸騰津液而上奉為乳，或風熱外遏，或氣血內(nèi)壅，均令乳汁不通?！碧撜哐a之，氣血足則乳自下，方如通乳丹等，其效較慢；實者通之，藥如穿山甲、白芷、青皮、漏蘆、通草、王不留行等，取效較快。
產(chǎn)后月經(jīng)早至而奶少，多氣血之不足，用歸脾湯加白芷。少乳之虛者，乳房柔軟沒有脹感，撫之沒有硬結(jié)腫塊，實者乳房脹痛，乳汁不下，撫之可觸及結(jié)塊，甚至發(fā)生乳癰紅腫。生產(chǎn)日久乳少，每多虛實相兼，脾腎生化不足，乳汁通道不暢，治療補中兼通，補以增強脾腎生化，如枸杞、熟地、肉桂之補腎，山藥、白術(shù)、黃芪之補脾，心血不足寐差者，可用桂圓肉、遠志；通以疏暢乳汁之道，可用穿山甲、木通、白芷、皂角刺。
順便談談不孕。結(jié)婚后夫妻同居，沒有采取避孕措施而日久未孕者為不孕。不孕大多因為氣血不和，或脾腎兩虛，或瘀血閉阻，臨床以氣血不和、脾腎或心腎兩虛較多。氣血失和者，根據(jù)具體病機，可選用逍遙散、四物湯、柴胡疏肝散等，我多用逍遙散加川芎、紅花為基本方，兼氣虛加人參、黃芪，有血虛加熟地、枸杞。心腎兩虛者還少丹，脾腎兩虛者四君子湯加杜仲、牛膝、熟地，兼血瘀者配桃仁、紅花，絡脈瘀滯者配莪術(shù)、穿山甲。
臨床論治宜忌
胎前宜涼，產(chǎn)后宜溫，是因為胎前熱證偏多，產(chǎn)后氣血不足、瘀血未盡，容易發(fā)生虛寒之證，寒涼之品恐影響惡露排除。臨床究竟當涼、還是當溫，以就診病人的證候病機為依據(jù)，脾腎有寒，胎前當溫還是得溫；瘀滯化熱，或熱毒蘊結(jié)，產(chǎn)后該清還是得清。
惡阻輕微者，不須服藥，過段時間能自愈?！夺t(yī)宗金鑒》：“輕者過期自然勿藥而愈，重者須以藥治之。當以胃弱為主，更審其或因胎氣阻逆，或痰飲阻逆，與夫兼熱、兼寒而分治之。”謹慎服藥不是不服藥，癥狀反應很大，飲食不進，氣血生化之源不足，就會影響孕育，對胎兒發(fā)育不利。
現(xiàn)在有種奇怪的現(xiàn)象，一方面用大量保健藥物，保健品，就擔心流產(chǎn)，擔心畸形；另一方面諱疾忌醫(yī)，有了病無論如何不愿意吃藥，好像一吃藥就要影響胎孕?；瘜W藥物、單分子藥物等不好說，但中醫(yī)數(shù)千年的生命實踐，早就總結(jié)出了治病而不傷胎的辨證論治方法，歷代文獻都有豐富的內(nèi)容，只要遵循病機的臨床規(guī)范，就能做到“有故無殞，亦無殞也”。
在以實證邏輯為基礎的價值評判體系中，病機邏輯規(guī)范沒有人承認，中醫(yī)要承擔全部的臨床風險。醫(yī)院治不好很正常，走著進去，躺著出來再多，只要合乎實驗規(guī)范，都沒有錯。遵循病機邏輯規(guī)范，一萬個治好了，有1個-即便不是中醫(yī)的原因出問題，只要沒有實驗邏輯的支持，再正確也是錯。胎孕疾病中醫(yī)用藥，大都噤若寒蟬，脾寒不敢用干姜，腑實不敢用大黃，瘀血不敢用桃仁、紅花。曾經(jīng)一個孕婦服用了有當歸的中藥，后來流產(chǎn)了，人們就搬出實驗室證據(jù)，說是當歸用錯了，當歸增強子宮收縮流產(chǎn)。當歸養(yǎng)血，血虛用當歸則能安胎，數(shù)千年的中醫(yī)都沒有問題，一到實驗室就完全變了，反倒成了流產(chǎn)的罪魁禍首，要承擔責任！西藥也有流產(chǎn)的，住院保胎也有保不住的，沒有人說什么。文化環(huán)境對中醫(yī)極其不公平，中醫(yī)怎么復興？
自然的生命，有自然選擇機制，弱質(zhì)生命常會被自然選擇所淘汰。對于流產(chǎn)應該有點生命智慧。
中醫(yī)有妊娠禁忌藥歌，但歌括中的藥物不是不能用，而是要謹慎使用，不要濫用?！夺t(yī)學源流論》：“治病不必顧忌論：如怯弱之人，本無攻伐之理，若或傷寒而邪入陽明，則仍用硝黃下藥，邪去而精氣自復；如或懷妊之婦，忽患癥瘕，必用桃仁、大黃以下其瘕，瘀去而胎自安；或老年及久病之人，或宜發(fā)散，或宜攻伐，皆不可因其血氣之衰，而兼用補益；如傷寒之后，食復、女勞復，仲景皆治其食，清其火，并不因病后而用溫補?！北孀C論治的藥物禁忌，落實在病機上，寒性病機清熱藥為禁忌，熱性病機溫熱藥為禁忌，虛性病機攻伐藥為禁忌，實性病機滋補藥為禁忌。無論胎前產(chǎn)后，只要和證候病機呈互補效應，如寒者溫之、熱者清之、瘀者行之、虛者補之，都是正確的，問題的關鍵在于證候病機的判斷是否可靠，藥物選擇是否對應準確，這就與“辨癥求機”思維的熟練程度有關了。證候與方藥絲絲入扣，豈會傷胎損人？半夏在妊娠禁忌藥歌中就屬于禁忌藥，但實際上卻很常用，治療惡阻大多離不開。
有不少人，在分娩之后，不分虛實，不管是否有惡露阻滯，就服生化湯，把生化湯作為產(chǎn)后必服之藥，有的西醫(yī)產(chǎn)科益母草膏成為常規(guī)用藥。產(chǎn)后瘀血外出，自然有惡露，正常情況下不用服藥，該出者自能盡出。沒有惡露內(nèi)停，就自作主張服生化湯，難免損傷氣血，輕者發(fā)生少乳、無乳，重者陷入氣血虧虛難復的境地。如果非要服藥，在不清楚是否惡露內(nèi)停的情況下，佛手散是比生化湯更好的選擇，川芎、當歸二味藥，一養(yǎng)一活，活血不傷血，比生化湯藥性平和。
生活調(diào)護
胎孕與生產(chǎn)，均為生命自然。人們陷入了生命自然的誤區(qū)，從懷孕之前到分娩之后，無不人為地去干預，補鈣、補葉酸、補維生素，用生化湯、益母草膏。人類自然懷孕、分娩都二百萬年了，怎么現(xiàn)在就突然不行了呢？
中醫(yī)強調(diào)胎前涵養(yǎng)氣血?！陡登嘀髋啤罚骸爱a(chǎn)母之氣血足，則胎必順；產(chǎn)母之氣血虧，則胎必逆。順則易生，逆必難產(chǎn)?！钡皇欠欠幉豢?，而是要注意適當活動，不要靜養(yǎng)太過。1932年第三期《如皋醫(yī)學報·難產(chǎn)七因》：“蓋婦人懷胎，血以養(yǎng)之，氣以護之，宜時常行動，令氣血周流，胞胎活潑。若久坐久臥，血凝氣滯則難產(chǎn)。常見田家勞苦之婦女，其產(chǎn)甚易，職是故也?！彪娨晞∵^度地渲染胎孕靜養(yǎng)，舉手投足就要流產(chǎn)，不少人不知真假，連走路都謹小慎微，氣血都不流暢了，怎不難產(chǎn)？
《保產(chǎn)要旨》總結(jié)了八種難產(chǎn)的情況：“難產(chǎn)之故有八，有因子橫、子逆而難產(chǎn)者；有因胞水瀝干而難產(chǎn)者；有因女子矮小，或年長遣嫁，交骨不開而難產(chǎn)者；……有因體脂肥厚，平素逸而難產(chǎn)者；有因氣虛不運而難產(chǎn)者。”有的屬于妊娠胎位不正，需產(chǎn)前檢查，及早校正胎位?，F(xiàn)在年輕人太看重自我價值，30歲以后生小孩，骨骼硬了，交骨難開，正常分娩十分痛苦，剖腹產(chǎn)成為常態(tài)。女性24歲以前生小孩，交骨易開，痛苦較少。
難產(chǎn)除了高齡生產(chǎn)，還可能與胎前調(diào)養(yǎng)不當、臨產(chǎn)過度緊張有關。有電視劇渲染分娩痛苦，有人就埋下了恐懼害怕的心理陰影，還未臨盆，就很緊張。《醫(yī)宗金鑒》：“難產(chǎn)之由，非止一端，或胎前喜安逸而不耐勞碌，或過食生冷，皆令氣滯難產(chǎn)；或臨產(chǎn)驚恐氣怯……，或胞傷血出，血壅產(chǎn)路?！薄渡蚴吓戚嬕{證》：“凡是難產(chǎn)，多由心慌意亂，急遽臨盆所致。茍能忍痛靜臥，耐之又耐，瓜熟蒂落，絕少危險?！惫逝R產(chǎn)切勿慌張，平和心態(tài)，順其自然，此瓜熟蒂落之事?！夺t(yī)學集成》：“臨產(chǎn)六字真言：一曰睡，二曰忍痛，三曰慢臨盆。乃千古不易之秘。且生人系天地自然之理，何用催生諸藥。”
產(chǎn)后的生活調(diào)護十分重要，在數(shù)千年的生命體驗的基礎上，民間形成了“坐月子”的調(diào)養(yǎng)方法，這對于維護女性健康有著積極的作用。《顧松園醫(yī)鏡》：“產(chǎn)后十人九虛，皆由懷胎十月，氣血半蔭其兒，加之產(chǎn)下，去其惡露，子宮空虛?！碑a(chǎn)后體虛，很容易感受外邪，也很容易為情感所傷，因此，避風避寒、忌生冷，防止氣血凝滯，寒邪內(nèi)伏；順其情意，關愛體貼，可避免肝郁氣滯，傷害神機，有益終生健康。
產(chǎn)后“月子”坐好了，身體的因應協(xié)調(diào)性自然恢復到胎孕之前，或者更好。我們體內(nèi)流淌的是中華民族的血液，不要東施效顰，事事處處都模仿西方人種。我們需要考慮生命實際，根據(jù)人種、民族的體質(zhì)特征，走自己的健康之路。西方人分娩不“坐月子”，我們也不“坐月子”，是對東西方人種差異的生命漠視。傳統(tǒng)的“坐月子”并不是那個心血來潮發(fā)明出來的，而是千百年來的生命體驗的結(jié)果，是中華民族的生命選擇。人種不同，祖祖輩輩生活的地域環(huán)境、飲食方式形成的體質(zhì)不同，追隨西方人種邯鄲學步，傷了身體、落下病根，那些反對“坐月子”的人是不會給你買單的。
用方（略）
驗案舉例（略）
——病機與臨床·85
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