高血壓(hypertension)是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病。
高血壓可分為原發(fā)性高血壓(essentialhypertension，即高血壓病)和繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension，即癥狀性高血壓)兩大類。原發(fā)性高血壓占高血壓的95％以上。繼發(fā)性高血壓指的是某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，約占高血壓不到5％。
西方發(fā)達(dá)國家高血壓病患病率多在20％以上。我國則較低，但近20多年呈增加趨勢(shì)。1959年、1979～1980年和1991年分別進(jìn)行了三次全國性血壓抽樣調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，15歲以上人群的高血壓患病率1979～1980年為7．5％，1991年上升為9．4％，10年中上升達(dá)25％；城市(16．3％)高于農(nóng)村(11．1％)，北方(黑龍江為14．5％)高于南方(海南6．8％、廣東9．3％)。目前我國人群總患病率約為11．26％，又較1991年上升達(dá)20％。估計(jì)全國約有1．6億高血壓患者?；疾÷逝c年齡相關(guān)：30～34歲為4．64％，35～44歲為8．22％，45～54歲為18．0％，55～64歲為29．4％，65～74歲為41．9％，≥75歲者為51．2％。性別差異表現(xiàn)為44歲以前，男性高于女性，45～59歲間兩性相似，60歲以后女性高于男性。
據(jù)1991年資料，我國高血壓的知曉率為26．6％，其中城市為36．6％，農(nóng)村為13．9％；服藥率城市和農(nóng)村分別為17．1％和5．4％；控制率僅為2．9％，其中城市為4．1％，農(nóng)村為1．2％。近期調(diào)查顯示，人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30．2％、24．7％、和6．1％，仍處于較差水平，值得引起重視。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
(一)病因
1．遺傳和基因因素高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計(jì)人群中至少20％～40％的血壓變異是遺傳決定的。流行病學(xué)研究提示高血壓發(fā)病有明顯的家族聚集性。雙親無高血壓、一方有高血壓或雙親均有高血壓，其子女高血壓發(fā)生幾率分別為3％、28％和46％。單卵雙生的同胞血壓一致性較雙卵雙生同胞更為明顯。
一些研究表明，高血壓病患者存在著遺傳缺陷，例如，有高血壓病家族史的正常血壓者較之無家族史的正常血壓者，血細(xì)胞游離鈣和血小板聚集率明顯增高，且部分年輕子女室間隔和左心室后壁增厚，左心室重量指數(shù)增加。此種遺傳缺陷正是相關(guān)基因研究的根據(jù)。高血壓病被認(rèn)為是一種多基因疾病，這些基因的突變、缺失、重排和表達(dá)水平的差異，亦即多個(gè)“微效基因”的聯(lián)合缺陷可能是導(dǎo)致高血壓的基礎(chǔ)。那些已知或可能參與高血壓發(fā)病過程的基因稱為高血壓病的候選基因，據(jù)推測(cè)可能有5～8種。
2．環(huán)境因素高血壓可能是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。環(huán)境因素很早就起了作用：胎兒營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致出生時(shí)體重偏低，此種低體重嬰兒以后發(fā)生高血壓的幾率增加，即使產(chǎn)后增加喂養(yǎng)亦不能改變其8歲時(shí)的血壓水平，提示已經(jīng)出現(xiàn)持久性的疾病標(biāo)記。體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒是國際上業(yè)已確定的與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
國人平均體重指數(shù)(BMI)中年男性和女性分別為21～24．5和21～25，近10年國人的BMI均值及超重率有增加趨勢(shì)。BMI與血壓呈顯著的正相關(guān)，前瞻性研究表明，基線BMI每增加1，高血壓發(fā)生危險(xiǎn)5年內(nèi)增加9％。我國人群每周至少飲酒一次者男性約30％～66％，女性約2％～7％。每日飲酒量與血壓呈線性正相關(guān)。男性持續(xù)飲酒者較之不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)增加40％。
膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓病患病率密切相關(guān)。每天為滿足人體生理平衡僅需攝入0．5g氯化鈉。國人食鹽量每天北方約為12～18g，南方約7～8g，高于西方國家。每人每日食鹽平均攝入量增加2g，收縮壓和舒張壓分別增高2．0mmHg和1．2mmHg。我國膳食鈣攝入量低于中位數(shù)人群中，膳食鈉/鉀比值亦與血壓呈顯著正相關(guān)。我國膳食普遍低鈣，低于標(biāo)準(zhǔn)供給量800mg/d，最低人群僅300mg/d。
(二)發(fā)病機(jī)制
1．交感神經(jīng)活性亢進(jìn)在高血壓的形成和維持過程中交感神經(jīng)活性亢進(jìn)起了極其重要的作用。長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)如從事駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會(huì)計(jì)師等職業(yè)者高血壓患病率明顯增高；高血壓患者經(jīng)1～2周休息，血壓大多可降低。原發(fā)性高血壓患者中約40％循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，肌肉交感神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)性增加，心率加快。長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復(fù)的應(yīng)激狀態(tài)以及對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)增強(qiáng)，使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能紊亂，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮，心輸出量增加，還可改變正常的腎臟-容量關(guān)系，使血壓升高。
2．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS。腎素由腎小球旁細(xì)胞分泌，可激活肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ(AT-Ⅰ)，在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞中AT-Ⅰ被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AT-Ⅱ)，AT-Ⅱ在氨基肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^弱的血管緊張素Ⅲ，并進(jìn)而被水解為無活性的片段。AT-Ⅱ是循環(huán)RAAS的最重要成分，通過強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大血容量，或通過促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，均可顯著升高血壓。此外，體內(nèi)其他激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素等升高血壓的途徑亦與RAAS有關(guān)。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動(dòng)脈之中。除了腎素的來源仍有爭(zhēng)論外，其他成分如血管緊張素原、ACE、AT-Ⅱ等均可在局部合成、分泌。血管壁局部AT-Ⅱ激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。
3．腎臟潴留過多鈉鹽腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟須潴留過多的鈉鹽。從與腎臟有關(guān)的發(fā)病機(jī)制角度看，高血壓亦可區(qū)分為腎素依賴型和水鈉依賴型兩大類。前者的典型例子為急進(jìn)型惡性高血壓和腎血管性高血壓，血壓較高，血漿腎素活性(PRA)水平高，全身血管處于廣泛收縮狀態(tài)；后者在高血壓中更為常見，不僅在各型腎實(shí)質(zhì)性疾病所致的高血壓中甚多見，且也在原發(fā)性高血壓者中占相當(dāng)比例。根據(jù)鹽負(fù)荷后誘發(fā)高血壓的狀況，高血壓人群可分為鹽敏和鹽耐兩類。攝入鈉鹽后平均動(dòng)脈壓顯著上升者稱為鹽敏性高血壓。業(yè)已證明，許多途徑可誘導(dǎo)腎臟潴留過量攝入的鈉鹽，使體液容量增大，而個(gè)體對(duì)鈉鹽的敏感性存在明顯差異，由此可解釋過多的鈉鹽僅使一部分人產(chǎn)生升壓反應(yīng)。
4．血管重建血管重建既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反應(yīng)的能力，其結(jié)構(gòu)處于持續(xù)的變化狀態(tài)。高血壓伴發(fā)的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動(dòng)脈稀少以及血管功能異常。血管壁增厚的原因一是內(nèi)膜下間隙與中層的細(xì)胞總體積以及細(xì)胞外基質(zhì)的增加，二是血管總體積不變但組成成分重新排布導(dǎo)致血管內(nèi)外徑縮小。高血壓血管重建包括上述這兩個(gè)過程。血壓因素、血管活性物質(zhì)和生長(zhǎng)因子以及遺傳因素共同參與了高血壓血管重建過程。
5．內(nèi)皮細(xì)胞功能受損血管管腔的表面均覆蓋著內(nèi)皮組織，其細(xì)胞總數(shù)幾乎和肝相當(dāng)，可看作人體內(nèi)最大的臟器之一。內(nèi)皮細(xì)胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。血壓升高使血管壁剪切力和應(yīng)力增加，去甲腎上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物質(zhì)增多，均可明顯損害血管內(nèi)皮及其功能。內(nèi)皮受損后細(xì)胞變性、增大，內(nèi)皮細(xì)胞的間隙開放使血管通透性增加，血流中大分子物質(zhì)如LDL、胰島素以及各種細(xì)胞生長(zhǎng)因子可進(jìn)入血管壁；NO與前列環(huán)素(PGI2)釋放減少，而具有強(qiáng)力縮血管作用的內(nèi)皮素和血栓素(TXA2)釋放增加，導(dǎo)致血管舒張減弱和收縮增強(qiáng)；粘附分子的表達(dá)增多造成白細(xì)胞、血小板在血管壁粘附、聚集和釋放，單核細(xì)胞穿入內(nèi)皮下層；白細(xì)胞粘附在血管壁后使血流從層流變?yōu)闇u流；白細(xì)胞的激活則可釋放多種細(xì)胞因子如氧自由基、白介素、TNF-α(腫瘤壞死因子)等；此外，內(nèi)皮的抗血栓形成能力亦明顯減弱。這些改變繼發(fā)于血壓升高，系高血壓的必然結(jié)果，但又促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。白細(xì)胞的粘附和遷移可為動(dòng)脈粥樣硬化的最早期病理改變。因此，內(nèi)皮功能障礙可能是高血壓導(dǎo)致靶器官損害及其合并癥的重要原因。
6．胰島素抵抗高血壓病患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗指的是機(jī)體組織的靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和(或)反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)。其結(jié)果是胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面的作用明顯受損，一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)水平，導(dǎo)致代償性胰島素分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥(高胰島素原或其分子片段血癥)，可使電解質(zhì)代謝發(fā)生障礙，通過Na+-K+交換和Na+-K+ATP酶激活，細(xì)胞內(nèi)鈉增加，并可使AT-Ⅱ刺激醛固酮產(chǎn)生和作用加強(qiáng)，導(dǎo)致鈉滯留；還使血管對(duì)體內(nèi)升壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)，血中兒茶酚胺水平增加，血管張力增高。高胰島素血癥可影響跨膜陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)鈣升高，加強(qiáng)縮血管作用，并增加內(nèi)皮素釋放，減少擴(kuò)血管的前列腺素合成，從而影響血管舒張功能。上述這些改變均能促使血壓升高，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化病變。
【病理解剖】
高血壓病的主要病理改變是動(dòng)脈的病變和左心室的肥厚。隨病程的進(jìn)展，心、腦、腎等重要臟器均可累及，其結(jié)構(gòu)和功能因此發(fā)生不同程度的改變。
1．心臟高血壓病引起的心臟改變主要包括左心室肥厚和冠脈粥樣硬化。血壓升高和其他代謝內(nèi)分泌因素引起心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生，使左心室體積和重量增加，從而導(dǎo)致左心室肥厚。左心室肥厚是嚴(yán)重影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病情進(jìn)展還可發(fā)生心力衰竭。冠狀動(dòng)脈屬于較大的動(dòng)脈，血壓升高和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有密切的關(guān)系。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的特點(diǎn)為動(dòng)脈壁上出現(xiàn)纖維素性和纖維脂肪性斑塊，并有血栓附著。隨斑塊的擴(kuò)大和管腔狹窄加重，可產(chǎn)生心肌缺血；斑塊的破裂、出血以及繼發(fā)性血栓形成等可堵塞管腔造成心肌梗死。
2．腦腦小動(dòng)脈尤其顱底動(dòng)脈環(huán)是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，可造成腦缺血和腦血管意外，頸動(dòng)脈的粥樣硬化亦可導(dǎo)致同樣的后果。近半數(shù)高血壓病患者腦內(nèi)小動(dòng)脈有許多微小動(dòng)脈瘤，這是導(dǎo)致腦出血的重要原因。微小動(dòng)脈瘤的病理改變與粥樣硬化不同，其形成與高血壓及年齡密切相關(guān)。
3．腎腎動(dòng)脈的粥樣硬化可使血壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腎功能減退。腎小動(dòng)脈可發(fā)生脂肪玻璃樣變性，系由于血壓升高所致，亦可造成腎單位萎縮，嚴(yán)重者引起腎衰竭。
【臨床特點(diǎn)】
(一)血壓變化
高血壓初期血壓呈波動(dòng)性，血壓可暫時(shí)性升高，但仍可自行下降和恢復(fù)正常。血壓升高與情緒激動(dòng)、精神緊張、焦慮及體力活動(dòng)有關(guān)，休息或去除誘因血壓便下降。在同一天血壓亦可呈明顯的變化。隨病程遷延，尤其在并發(fā)靶器官損害或有合并癥之后，血壓逐漸呈穩(wěn)定和持久性升高，此時(shí)血壓仍可波動(dòng)，但多數(shù)時(shí)間血壓處于正常水平以上，情緒和精神變化可使血壓進(jìn)一步升高，休息或去除誘因并不能使之滿意下降和恢復(fù)正常。有的患者在醫(yī)院或診所血壓呈持續(xù)和明顯增高，而回到家或在醫(yī)院外的環(huán)境中血壓正常，此種狀況稱為“白大衣高血壓”，現(xiàn)多稱為“單純性診所高血壓”。懷疑為單純性診所高血壓時(shí)，應(yīng)采用其他測(cè)量血壓方法，如家庭自測(cè)血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)加以證實(shí)或排除。
(二)癥狀
大多數(shù)患者起病隱襲，癥狀缺如或不明顯，僅在體檢或其他疾病就醫(yī)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有的患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部搏動(dòng)感，還有的表現(xiàn)為神經(jīng)癥癥狀如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動(dòng)或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。病程后期心腦腎等靶器官受損或有合并癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(三)合并癥的表現(xiàn)
左心室肥厚的可靠體征為抬舉性心尖搏動(dòng)，表現(xiàn)為心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，搏動(dòng)范圍擴(kuò)大以及心尖搏動(dòng)左移，提示左心室增大。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音可增強(qiáng)，帶有金屬音調(diào)。合并冠心病時(shí)可有心絞痛、心肌梗死和猝死。晚期可發(fā)生心力衰竭。
腦血管合并癥是我國高血壓病最常見的合并癥，年發(fā)病率約為120～180/10萬，是急性心肌梗死的4～6倍。早期可有一過性腦缺血發(fā)作(TIA)，還可發(fā)生腦血栓形成、腦栓塞(包括腔隙性腦梗死)、高血壓腦病以及顱內(nèi)出血等。如病變僅累及一側(cè)大腦半球，對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)無力或癱瘓；如病變累及大腦皮質(zhì)，可出現(xiàn)失語和癲癇樣發(fā)作；病變累及腦干和小腦，可有雙側(cè)肢體無力、感覺缺失、小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和復(fù)視。
眼底血管被累及可出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退；腎臟受累時(shí)尿液中可有少量蛋白和紅細(xì)胞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能減退的表現(xiàn)。
【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】
(一)血壓的測(cè)量
測(cè)量血壓是診斷高血壓和評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要依據(jù)。目前評(píng)價(jià)血壓水平的方法有以下3種。
1．診所偶測(cè)血壓診所偶測(cè)血壓(簡(jiǎn)稱偶測(cè)血壓)系由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，是目前診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法。應(yīng)相隔2min重復(fù)測(cè)量，以2次讀數(shù)平均值為準(zhǔn)，如2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差超過5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，并取3次讀數(shù)的平均值。
2．自測(cè)血壓采用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)考核的上臂式半自動(dòng)或全自動(dòng)電子血壓計(jì)在家中或其他環(huán)境中患者給自己測(cè)量血壓，稱為自測(cè)血壓或家庭測(cè)壓。自測(cè)血壓通常稍低于偶測(cè)血壓，其正常上限參考值為135/85mmHg。自測(cè)血壓可在接近日常生活的情況下獲得多次測(cè)量值，從而可提供日常狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息，在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充，在診斷單純性診所高血壓和改善治療的依從性等方面均極其有益。
3．動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)的時(shí)間為24h，測(cè)壓時(shí)間間隔為15～30min，白天和夜間的測(cè)壓時(shí)間間隔宜相同。如僅作診斷評(píng)價(jià)亦可僅監(jiān)測(cè)白天血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供24h中白天和夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，可較為客觀和敏感地反映患者的實(shí)際血壓水平，且可了解血壓的變異性和晝夜變化節(jié)律性，估計(jì)靶器官損害與預(yù)后，比偶測(cè)血壓更為準(zhǔn)確。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)正常值為：24h均值低于130/80mmHg，白天低于135/85mmHg，夜間低于125/75mmHg。夜間血壓均值一般較白天均值低10％～20％。正常血壓波動(dòng)曲線狀如長(zhǎng)柄勺，夜間2～3時(shí)處于低谷，凌晨迅速上升，上午6～8時(shí)和下午4～6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰，爾后緩慢下降。高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓曲線亦類似，但水平較高，波動(dòng)幅度較大。
(二)尿液檢查
肉眼觀察尿的透明度、顏色，有無血尿；測(cè)比重、pH、蛋白和糖含量，并作尿沉渣鏡檢。尿比重降低(＜1．010)提示腎小管濃縮功能障礙。正常尿液pH在5．0～7．0之間，原發(fā)性醛固酮增多癥呈代謝性堿中毒，尿呈中性或堿性。某些腎臟疾病如慢性腎炎并發(fā)的高血壓可在血糖正常下出現(xiàn)糖尿，系由于近端腎小管重吸收糖功能障礙。高血壓病程較長(zhǎng)或伴糖尿病者須查微量白蛋白尿，尿纖維素試紙檢查為陽性者應(yīng)作尿蛋白定量。尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄率高更為敏感。伴糖尿病或慢性腎病者每年至少查一次尿蛋白。
(三)血液生化檢查
測(cè)定血鉀、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖和血脂，包括血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)，還可檢測(cè)一些選擇性項(xiàng)目如PRA、醛固酮。應(yīng)常規(guī)檢查血紅蛋白和血細(xì)胞壓積。
(四)X線胸片
心胸比率大于0．5提示心臟受累，多由于左心室肥厚和擴(kuò)大。主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈縮窄亦可從X線胸片中找到線索。
(五)心電圖
可診斷高血壓患者是否合并左心室肥厚、左心房負(fù)荷過重以及心律失常。心電圖診斷左心室肥厚的敏感性不如超聲心動(dòng)圖，但對(duì)評(píng)估預(yù)后有幫助。心電圖上有左心室肥厚的患者病死率較對(duì)照組增高2倍以上；左心室肥厚并伴復(fù)極異常圖形者心血管病死率和病殘率更高。心電圖上出現(xiàn)左心房負(fù)荷過重亦提示左心受累，還可作為左心室舒張順應(yīng)性降低的間接證據(jù)。
(六)超聲心動(dòng)圖(UCG)
UCG能更為可靠地診斷左心室肥厚，其敏感性較心電圖高7～10倍。測(cè)定計(jì)算所得的左心室重量指數(shù)(LVMI)，是一項(xiàng)反映左心室肥厚及其程度的較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，與病理解剖的符合率和相關(guān)性極好。UCG還可評(píng)價(jià)高血壓患者的心臟功能，包括收縮功能、舒張功能和左心室射血分?jǐn)?shù)。如疑有頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、其他外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈病變，應(yīng)作血管超聲檢查；疑有腎臟疾病者，應(yīng)作腎超聲圖。
(七)眼底檢查
可發(fā)現(xiàn)眼底的血管病變和視網(wǎng)膜病變。血管病變包括動(dòng)脈變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)、交叉壓迫以及動(dòng)靜脈比例降低。視網(wǎng)膜病變包括出血、滲出、視乳頭水腫等。高血壓眼底改變可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄、硬化、痙攣和變細(xì)；Ⅱ級(jí)，小動(dòng)脈呈中度硬化和狹窄，出現(xiàn)動(dòng)脈交叉壓迫征，視網(wǎng)膜靜脈阻塞；Ⅲ級(jí)，動(dòng)脈中度以上狹窄伴局部收縮，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出、出血和水腫；Ⅳ級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫并有Ⅲ級(jí)眼底的各種改變。高血壓眼底改變與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Ⅰ至Ⅳ級(jí)眼底改變者如不予治療，5年生存率分別為85％、50％、13％和0％。
【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類
18歲以上成年人高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。高血壓應(yīng)依據(jù)血壓水平分類(見下表)。如患者的收縮壓和舒張壓屬于不同的級(jí)別，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。將血壓水平120～139mmHg/80～89mmHg列為正常高值，是根據(jù)我國流行病學(xué)資料和數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。
(二)診斷性評(píng)估
對(duì)已明確診斷的高血壓患者，診斷性評(píng)估一般包括3個(gè)內(nèi)容：①是否有影響預(yù)后的各種心血管危險(xiǎn)因素(見下表)；②是否存在靶器官損害和相關(guān)的臨床狀況(見下表)；③有無引起高血壓的其他疾病(見下表)。
診斷性評(píng)估所需要的信息主要來自患者的病史、家族史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。
體格檢查包括正確測(cè)量血壓，檢查眼底，計(jì)算體重指數(shù)(BMI＝體重/身高2)，測(cè)量腰圍，觀察有無庫欣綜合征面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲亢性突眼癥以及下肢水腫，聽診動(dòng)脈(如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等)，觸診甲狀腺，全面檢查心肺，檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊及異常主動(dòng)脈搏動(dòng)。
治療前的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括心電圖、尿液分析、紅細(xì)胞壓積、血鉀、肌酐(或腎小球?yàn)V過率)、血鈣、空腹血糖、全套血脂。選擇性檢查包括尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值。除非血壓控制不佳，以明確病因?yàn)槟康牡母鞣N檢查可不做。
(三)高血壓的危險(xiǎn)分層
高血壓病患者的預(yù)后和治療決策不僅要考慮血壓水平，還要考慮到心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)的臨床狀況(見上表)，并根據(jù)這幾項(xiàng)因素合并存在時(shí)對(duì)心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的影響，作出危險(xiǎn)性分層，亦即將心血管絕對(duì)危險(xiǎn)性分為3類：低危、中危和高危(見下表)。低危組、中危組和高危組在隨后的10年中發(fā)生一種主要心血管事件的危險(xiǎn)性分別為低于15％、15％～20％、20％～30％或更高。
(四)鑒別診斷
在確診高血壓之前應(yīng)排除各種類型的繼發(fā)性高血壓，因?yàn)橛行├^發(fā)性高血壓的病因可以消除，其原發(fā)疾病治愈后，血壓即可恢復(fù)正常。
1．慢性腎臟疾病慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎和糖尿病腎病等均可引起高血壓。這些疾病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓，至終末期腎病階段高血壓幾乎都和腎功能不全相伴發(fā)，因此，根據(jù)病史、尿常規(guī)和尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)不難與原發(fā)性高血壓的腎臟損害相鑒別。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。
2．嗜鉻細(xì)胞瘤90％的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)，右側(cè)多于左側(cè)。交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位的嗜鉻組織也可發(fā)生此病。腫瘤釋放出大量?jī)翰璺影?，引起血壓升高和代謝紊亂。高血壓可為持續(xù)性，亦可呈陣發(fā)性。陣發(fā)性高血壓發(fā)作的持續(xù)時(shí)間從十多分鐘至數(shù)天，間歇期亦長(zhǎng)短不等。發(fā)作頻繁者一天可數(shù)次。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。年輕人難以控制的高血壓，應(yīng)注意與本病相鑒別。本病如表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓則較難與原發(fā)性高血壓相區(qū)別。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、酚妥拉明試驗(yàn)、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、可樂寧抑制試驗(yàn)、滅吐靈試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。
3．原發(fā)性醛固酮增多癥病因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌過多，典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、堿性尿和蛋白尿；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉性堿中毒而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。
4．睡眠呼吸暫停綜合征這是一種表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼綻紊亂綜合征，可引起低氧、高碳酸血癥，甚至心、肺、腦多臟器損害。已公認(rèn)該癥使心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加，也是引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。用力呼吸暫?；蚪K止時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加、顯著的低氧血癥和高碳酸血癥是導(dǎo)致高血壓升高的主要因素。在本癥的阻塞型患者中，血壓可增加20％，合并高血壓的發(fā)生率達(dá)40％，且高血壓的程度和呼吸暫停的嚴(yán)重度相關(guān)，如不能有效治療本癥，則血壓也難以控制。本癥的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖檢查。有不明原因的白天重度嗜睡、響亮鼾聲、睡眠時(shí)窒息、憋氣、夜間頻繁覺醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力難以集中者，應(yīng)考慮本癥的可能性。整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)AHI(睡眠呼吸紊亂指數(shù))≥5可診斷為本癥。
5．腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄使腎血流量減少，激活RAAS，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、水潴留、前列環(huán)素和一氧化氮水平降低，從而發(fā)生高血壓。引起腎動(dòng)脈狹窄的主要病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌性增生不良。有以下臨床狀況應(yīng)考慮本癥可能：突發(fā)的高血壓尤其女性30歲以前(病因?yàn)槔w維肌性增生不良)或男性50歲以后(病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化)，進(jìn)展性或難治性高血壓，腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，伴周圍血管疾病，不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥，不能解釋的低血鉀癥，以及單側(cè)腎縮小＞1．5cm，此外還有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如年齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病等。如臨床上高度懷疑本癥，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，包括：①超聲檢查，雙功能多普勒結(jié)合B超和多普勒，敏感性和特異性均在80％以上；②核素檢查，應(yīng)用卡托普利后作腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描，診斷本癥敏感性和特異性可達(dá)70％～98％；③CT或磁共振血管成像術(shù)，其敏感性和特異性達(dá)90％以上；④腎動(dòng)脈造影，這是確診腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
6．庫欣綜合征本征由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)所致。高血壓為常見合并癥。下列臨床表現(xiàn)有助于本癥的診斷：①有向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、寬大皮膚紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質(zhì)疏松等典型表現(xiàn)；②皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失；③24h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定或24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇測(cè)定高于正常；④小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)呈現(xiàn)不抑制反應(yīng)；⑤胰島素誘發(fā)的低血糖(2．22mmol/L)應(yīng)激不能引起血ACTH及皮質(zhì)醇水平顯著升高。長(zhǎng)期應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素亦可產(chǎn)生庫欣綜合征的類似表現(xiàn)。
7．主動(dòng)脈縮窄這是一種以軀體上半部分高血壓、下肢低血壓為特征的阻塞性主動(dòng)脈病變。阻塞部分多在主動(dòng)脈峽部，相當(dāng)于左鎖骨下動(dòng)脈起始的遠(yuǎn)端和動(dòng)脈導(dǎo)管連接于降主動(dòng)脈的水平。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。血壓水平隨年齡變化大，老年患者血壓較高，上肢脈壓增寬，而下肢脈壓縮小，頸動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)，在胸骨上窩較顯著。雜音有兩種，由主動(dòng)脈阻塞所致的收縮晚期噴射性雜音和由側(cè)支血管產(chǎn)生的較長(zhǎng)的連續(xù)性雜音，兩者均在背部最清楚。胸片上可有特征性主動(dòng)脈結(jié)部的“3”字征。主動(dòng)脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動(dòng)脈瘤形成。此外，CT和磁共振血管成像術(shù)亦有助于明確診斷。
8．藥源性高血壓藥物所致的高血壓也是繼發(fā)性高血壓的常見原因。一些藥物不僅可使血壓正常者血壓升高；也可使原有高血壓加重，誘發(fā)高血壓危象，或成為難治性高血壓；還可增加心腦血管病的發(fā)病率和病死率。引起血壓升高的常用藥物有以下類型：①非甾體類抗炎藥(NSAIDs)如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、安乃近、雙氯芬酸、吡羅昔康以及對(duì)乙酰氨基酚等；②女用口服避孕藥多由孕激素和雌激素配伍組成，如炔諾酮、炔諾孕酮及其復(fù)方制劑等；③腎上腺皮質(zhì)激素包括糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、倍他米松等；鹽皮質(zhì)激素如去氫皮質(zhì)酮，以及同化激素如丙酸睪酮、孕酮、苯丙酸諾龍等；④擬腎上腺素藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、麻黃堿、苯丙醇胺、萘甲唑啉(滴鼻凈)、間羥唑啉等；⑤單胺氧化酶抑制劑，在應(yīng)用此類藥物同時(shí)食用富含酪胺的食品如奶酪、香蕉和扁豆，血壓便可增高；如合用擬腎上腺素藥物，甚至可誘發(fā)高血壓危象；⑥三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、多塞平、阿米替林等；⑦環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；⑧重組紅細(xì)胞生成素；⑨其他還有可卡因、苯丙胺、甘草、選擇性食物補(bǔ)充劑和某些中藥(如麻黃、苦柑)。
【治療】
(一)降壓的目標(biāo)
降壓治療目標(biāo)水平是140/90mmHg以下，以減少心腦血管病合并癥。伴糖尿病或腎病者應(yīng)把血壓降至130/80mmHg以下；有早期輕度腎功能減退的患者亦如此。研究證實(shí)，收縮壓升高較之舒張壓升高是更重要的心血管危險(xiǎn)因素，控制收縮壓比控制舒張壓更加困難；多數(shù)高血壓患者尤其50歲以上的患者，收縮壓達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓也能達(dá)標(biāo)，故治療重點(diǎn)在于收縮壓達(dá)標(biāo)。
(二)非藥物治療
1．戒煙吸煙所致的加壓效應(yīng)使高血壓合并癥如腦卒中、心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)性顯著增加，并降低或抵消降壓治療的療效，加重脂質(zhì)代謝紊亂，降低胰島敏感性，減弱內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張效應(yīng)和增加左心室肥厚的傾向。戒煙對(duì)心血管的良好益處，任何年齡組1年后即可顯示出來。
圖3-6-1降壓治療的流程圖
2．戒酒或限制飲酒戒酒和減少飲酒可使血壓顯著降低，適量飲酒仍有明顯加壓反應(yīng)者和體瘦者應(yīng)戒酒。
3．減輕和控制體重體重減輕10％，收縮壓可降低6．6mmHg。超重10％以上的高血壓患者體重減少5kg，血壓便明顯降低，且有助于改善伴發(fā)的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗和左心室肥厚等。體重減輕亦可增加降壓藥物療效。減輕體重可能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性、改善胰島素的敏感性，并間接降低鹽敏感性，因而對(duì)血壓控制有益。減輕體重的方法是減少每天攝入的熱量及適量增加體力活動(dòng)。
4．合理膳食鈉攝入每天應(yīng)少于2．4g(相當(dāng)于氯化鈉6g)。通過食用含鉀豐富的水果(如香蕉、桔子)和蔬菜(如油菜、莧菜、香菇、大棗等)，增加鉀的攝入。要減少膳食中脂肪，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
5．增加體力活動(dòng)增加體力活動(dòng)，高血壓患者血壓下降可達(dá)11/6mmHg，且此種血壓下降獨(dú)立于體重減輕。中老年高血壓患者可選擇步行、慢跑、上樓梯、騎車等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜因人而異，可采用心率監(jiān)測(cè)法，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不應(yīng)超過最大心率(180或170次/分)的60％～85％。每日適度運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30～60min比每周2～3次劇烈運(yùn)動(dòng)更為有效。
6．減輕精神壓力保持心理平衡長(zhǎng)期精神壓力和情緒憂郁既是導(dǎo)致高血壓，又是降壓治療效果欠佳的重要原因。應(yīng)對(duì)患者作耐心的勸導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其參加體育、文化和社交活動(dòng)。
(三)初始降壓治療藥物的選擇
高血壓治療應(yīng)采取個(gè)體化的原則。臨床試驗(yàn)證實(shí)，利尿劑(主要為噻嗪類)、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等5類藥物，均能有效降壓和減少高血壓的并發(fā)癥，均可認(rèn)為是第一線降壓藥物。晚近頒布的ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果和美國預(yù)防、檢測(cè)與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)建議，噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的起始用藥。如患者伴其他臨床狀況，則可根據(jù)下表，選擇其他降壓藥物作為初始治療；如血壓超過目標(biāo)水平20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。
(四)降壓藥物的應(yīng)用
1．利尿劑
(1)療效評(píng)價(jià)：一項(xiàng)薈萃分析，包括7項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)和45895例病人，平均隨訪4．6年，治療組的平均舒張壓較對(duì)照組降低11mmHg；總病死率顯著低于對(duì)照組(降低11．4％)；還可減少和降低高血壓所致合并癥發(fā)生率和病死率，并能對(duì)靶器官損害起一定的保護(hù)作用。
(2)種類和應(yīng)用方法：在降壓治療中比較常用的利尿劑有下列幾種：氫氯噻嗪12．5～25mg，每日一次；吲達(dá)帕胺1．25～2．5mg，每日一次；阿米洛利5～10mg，每日一次；氨苯蝶啶25～50mg，每日一次；氯噻酮12．5～25mg，每日一次。
(3)注意事項(xiàng)：利尿劑應(yīng)用可降低血鉀，尤以噻嗪類和呋塞米為明顯，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀(每日1～3g)，并鼓勵(lì)多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛風(fēng)或高尿酸血癥，以及腎功能不全者不宜應(yīng)用利尿劑；伴高脂血癥者應(yīng)慎用。利尿劑的副作用與劑量密切相關(guān)，故宜采用小劑量。
2．β受體阻滯劑
(1)療效評(píng)價(jià)：?jiǎn)斡忙率荏w阻滯劑即能獲得良好的降壓效果。普萘洛爾可使25％～50％輕中度高血壓患者舒張壓降至小于90mmHg。阿替洛爾服用4周可使61％患者血壓降至正常。美托洛爾亦有相近的療效。一般而言，β受體阻滯劑單用的療效和ACEI或CCB相近似。臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑降壓作用安全可靠，并能降低患者的總病死率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。
(2)種類和應(yīng)用方法：美托洛爾25～50mg，每日1～2次；阿替洛爾12．5～50mg，每日1～2次；普萘洛爾10～30mg，每日1～2次；比索洛爾2．5～10mg，每日一次；拉貝洛爾0．2～0．6，每日2次；噻嗎洛爾10～20mg，每日2次。拉貝洛爾和美托洛爾均有靜脈制劑，可用于重癥高血壓或高血壓危象而需要較迅速降壓治療的患者。
(3)注意事項(xiàng)：常見的副作用有疲乏和肢體冷感，可出現(xiàn)激動(dòng)不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周圍血管疾病患者應(yīng)列為禁忌；胰島素依賴性糖尿病患者宜慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重、惡化或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮、震顫、出汗等，稱之為撤藥綜合征。
3．鈣通道阻滯劑
(1)療效評(píng)價(jià)：CCB降壓作用十分可靠且穩(wěn)定。降壓幅度甚至較其他種類的降壓藥物更大，且不影響糖和脂代謝，并有保護(hù)靶器官作用。大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，以舒張壓≤90mmHg，或降幅≥10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，單用的療效在60％～80％?？蒯尯途忈孋CB常規(guī)劑量可使50％以上患者達(dá)到降壓目標(biāo)，76％患者的舒張壓降至＜90mmHg，65歲以上老年人的有效率約85％，伴糖尿病或超重者亦呈同樣良好的降壓反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用CCB，或合用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI等，在有效控制血壓同時(shí)，還能降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。研究還提示，CCB可能具有保護(hù)血管內(nèi)皮和防治動(dòng)脈粥樣硬化的功能。
(2)種類和應(yīng)用方法：應(yīng)優(yōu)先考慮使用長(zhǎng)效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg，硝苯地平控釋片30mg，氨氯地平5～10mg，拉西地平4～6mg，維拉帕米緩釋片120～240mg或地爾硫卓緩釋片90～180mg，均每日一次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片劑10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。
(3)注意事項(xiàng)：主要不良反應(yīng)為血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫，發(fā)生率在10％以下，需要停藥的只占極少數(shù)。踝部水腫系由于毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張而非水鈉潴留所致。硝苯地平的不良反應(yīng)較明顯且可引起反射性心率加快，但若從小劑量開始逐漸加大劑量，仍可明顯減輕或減少這些不良反應(yīng)。維拉帕米的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用較明顯，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和引起便秘。
4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
(1)療效評(píng)價(jià)：可抑制循環(huán)和組織的RAAS，減少神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和血管內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；還可作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解，增加緩激肽和擴(kuò)血管的前列腺素的形成。這些作用不僅能有效降低血壓，且具有靶器官保護(hù)的功能。
ACEI單用降低高血壓的有效率約60％～70％，其降壓作用強(qiáng)度相當(dāng)于利尿劑或β受體阻滯劑?？诜o藥后約一小時(shí)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但達(dá)到最大降壓作用可能需2～4周。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。
大型臨床試驗(yàn)表明，ACEI可對(duì)下列合并狀況發(fā)揮良好的作用：①左心室肥厚：ACEI減輕左室肥厚程度按血壓下降的mmHg計(jì)算，較其他降血壓藥大2倍，亦可改善血管性肥厚。②心肌梗死：在高血壓伴或不伴心力衰竭的心肌梗死治療中ACEI證實(shí)可改善患者預(yù)后，降低病死率，故已列為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的基本治療方法。③心功能不全：ACEI可降低有癥狀的心力衰竭患者病死率約27％，亦可降低輕度心力衰竭者的病死率；左室射血分?jǐn)?shù)小于0．40的心肌梗死后無癥狀患者亦可從ACEI治療中獲益。④腎功能損害：ACEI可增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量；降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降；長(zhǎng)期應(yīng)用可使糖尿病患者延緩慢性腎衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。
ACEI對(duì)糖代謝和脂代謝無影響，血漿尿酸可能降低。即使合用利尿劑亦可維持血鉀穩(wěn)定，因ACEI可防止利尿劑所致的繼發(fā)性高醛固酮血癥。此外，ACEI在產(chǎn)生降壓作用時(shí)不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速。
(2)種類和應(yīng)用方法：卡托普利25～50mg，每日2～3次；依那普利5～10mg，每日1～2次；貝那普利5～20mg，雷米普利2．5～5mg，培哚普利4～8mg，西拉普利2．5～10mg，福辛普利10～20mg，均每日一次。
(3)注意事項(xiàng)：最常見副作用為持續(xù)性干咳，發(fā)生率為3％～22％。多見于用藥早期(數(shù)天至幾周)，亦可出現(xiàn)于治療的后期，其機(jī)制可能由于ACEI抑制了激肽酶Ⅱ，使緩激肽的作用增強(qiáng)和前列腺素形成。癥狀不重者應(yīng)堅(jiān)持服藥，約半數(shù)可在2～3個(gè)月內(nèi)咳嗽消失。改用其他ACEI，咳嗽可能不出現(xiàn)。福辛普利和西拉普利引起咳嗽較少見。其他可能發(fā)生的不良反應(yīng)有低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫(偶爾可致喉痙攣、喉或聲帶水腫)、皮疹以及味覺障礙。
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎衰竭、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI應(yīng)列為禁忌。因有致畸危險(xiǎn)，也不能用于合并妊娠的婦女。
5．ARB這類藥物可選擇性阻斷AT-Ⅱ的Ⅰ型受體而起作用，具有ACEI相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。
(1)療效評(píng)價(jià)：AT-Ⅱ在高血壓的靶器官損害和患者的長(zhǎng)期預(yù)后中起著重要作用。ARB在通常劑量范圍內(nèi)有確定的降壓效應(yīng)，且呈明顯的劑量依賴關(guān)系。其降低血壓、保護(hù)心功能、抗心力衰竭、保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用，均與ACEI相似或更強(qiáng)。
(2)種類和應(yīng)用方法：洛沙坦50～100mg，纈沙坦80～160mg，伊貝沙坦150mg，均每日一次。此類藥和小劑量氫氯噻嗪(25mg/d)合用，可明顯增強(qiáng)降壓效應(yīng)。
(3)注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)輕微而短暫，需中止治療者極少。多為頭暈、與劑量有關(guān)的直立性血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛和偏頭痛等。
(五)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用
降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用已公認(rèn)為較好且合理的治療方案。
1．聯(lián)合用藥的意義單藥治療使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)(＜140/90mmHg)的比率僅為％～50％，而二種藥的合用可使70％～80％患者血壓達(dá)標(biāo)。HOT試驗(yàn)結(jié)果表明，達(dá)到預(yù)定血目標(biāo)水平的患者中，采用單藥、兩藥或三藥合用的患者分別為30％～40％、40％～50％和少10％，處于聯(lián)合用藥狀態(tài)者約占68％。
聯(lián)合用藥可減少單藥劑量，提高患者的耐受性和依從性。單藥治療如效果欠佳，只能加大劑；這就增加了不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)性，且有的藥物隨劑量增加，不良反應(yīng)增大的危險(xiǎn)性超過了壓作用增加的效益，亦即藥物的危險(xiǎn)/效益比轉(zhuǎn)向不利的一面。聯(lián)合用藥可避免此種兩難局面。合用藥還可使不同的藥物取長(zhǎng)補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)。任何藥物在長(zhǎng)期治療中難以完全避免其不良反應(yīng)，如能選擇適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幘陀锌赡鼙怀C正或消除。
2．利尿劑為基礎(chǔ)的二藥合用大型臨床試驗(yàn)表明，噻嗪類利尿劑可與其他降壓藥有效地合，在合并用藥時(shí)可作為基礎(chǔ)藥物。
(1)利尿劑加ACEI或ARB：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，造成一系列不利于降低血的負(fù)面作用。然而，這反而增強(qiáng)了ACEI或ARB對(duì)RAAS的阻斷作用，亦即這兩種藥物通過尿劑對(duì)RAAS的激活，可產(chǎn)生更強(qiáng)有力的降壓效果。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平上升，從而能防止利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的電解質(zhì)紊亂，尤其低血鉀等不良反應(yīng)。
(2)利尿劑加β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可抵消利尿劑所致的交感神經(jīng)興奮和心率增快作，而噻嗪類利尿劑又可消除β受體阻滯劑的促腎滯鈉作用。此外，在對(duì)血管的舒縮作用上噻嗪利尿劑可抵消β受體阻滯劑的縮血管作用。
(3)利尿劑加CCB
3．CCB為基礎(chǔ)的二藥合用我國臨床上初治藥物中仍以CCB最為常用。國人對(duì)此類藥一般均有良好反應(yīng)，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥在我國有廣泛的基礎(chǔ)。
(1)CCB加ACEI：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS和降低交感活性，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥在擴(kuò)張血管上有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI消除。兩藥在心腎和血管保護(hù)上，在抗增殖和減少蛋白尿上亦均有協(xié)同作用。此外，ACEI可阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。
(2)二氫吡啶類CCB加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心輸出量的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及降低心輸出量作用。兩藥對(duì)心率的相反作用可使患者心率不受影響。
4．其他的聯(lián)合應(yīng)用方法如兩藥合用仍不能奏效，可考慮采用3種藥物合用，例如噻嗪類利尿劑加ACEI加水溶性β受體阻滯劑(如阿替洛爾)，或噻嗪類利尿劑加ACEI加CCB，以及利尿劑加β受體阻滯劑加其他血管擴(kuò)張劑(如肼屈嗪)。
(六)難治性高血壓及治療
難治性高血壓又稱為頑固性高血壓，指的是應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種降壓藥物的聯(lián)合治療仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓水平。在除外各種可能的高血壓病因后，須仔細(xì)分析是否存在未達(dá)目標(biāo)血壓的下列常見原因：①血壓測(cè)量不正確；②容量負(fù)荷過重和假性耐藥，如攝入鈉過多、腎臟疾病所致的液體滯留、利尿劑治療不充分；③與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差(未堅(jiān)持服藥)、藥物劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理、服用了可能影響血壓的藥物(包括中藥、食物補(bǔ)充劑)等；④伴隨的狀況，如肥胖、吸煙、飲酒過量。如存在這些原因，均須逐一矯正。與患者良好的溝通，十分重要，可提高長(zhǎng)期服藥的順從性。伴晚期腎病(血肌酐≥2．5～3．0mg/d，相當(dāng)于221～265μmol/L)者，常需聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑并提高劑量。
(七)高血壓危象和治療
短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱之為高血壓危象(hypertensivecrisis)。為了便于選擇適當(dāng)?shù)闹委?，高血壓危象可分為兩種類型，即高血壓急癥和高血壓亞急癥。
血壓顯著升高并伴靶器官損害，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭、肺水腫、急性主動(dòng)脈夾層等，稱為高血壓急癥(hypertensiveemergencies)，需住院和進(jìn)行經(jīng)靜脈途徑的藥物治療。血壓雖顯著升高但不伴靶器官損害的患者，如圍手術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、β受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、藥物引起的高血壓等，稱為高血壓亞急癥(hypertensiveurgencies)，通常不需住院，但應(yīng)立即予以口服降壓藥聯(lián)合治療，并仔細(xì)評(píng)估和監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害，確定高血壓的可能原因。高血壓按起病緩急和病程進(jìn)展可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類。絕大多數(shù)高血壓均為緩進(jìn)型，急進(jìn)型僅占約1％，可在起病時(shí)即表現(xiàn)為急進(jìn)型，也可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，其特點(diǎn)為血壓突然升高，并伴視網(wǎng)膜病變(Ⅲ級(jí)眼底)。如呈Ⅳ級(jí)眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓兩者病理改變和臨床表現(xiàn)極其相似，可認(rèn)為是同一發(fā)病過程的不同階段，即前者是后者的早期階段，故亦可將兩者統(tǒng)稱為急進(jìn)型惡性高血壓。高血壓危象的治療原則和方法如下：
1．選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆紤]到藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)作用，對(duì)心搏出量、全身血管阻力、靶器官灌注等血流動(dòng)力學(xué)的影響，藥物的降壓速度和降壓的目標(biāo)水平，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、拉貝洛爾等均對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)具有益作用，作用快而副作用少，常被列為優(yōu)先考慮的藥物。
2．采用正確的給藥方法靜脈給藥1～2天后應(yīng)加用口服藥物，然而逐漸停用靜脈制劑而維持口服藥，以使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定。降壓藥劑量起初宜小，逐步增量，經(jīng)1～2周使血壓達(dá)到正常水平，這樣可增加患者對(duì)降壓治療的耐受性和順從性。
3．用于高血壓危象的藥物見下表為常用的注射用降壓藥物及其應(yīng)用方法和劑量。
4．常見高血壓危象的降壓治療要點(diǎn)均需要采用綜合性治療措施，此處僅介紹降壓治療的要求和方法：①高血壓腦?。菏走x硝普鈉，亦可用二氮嗪、拉貝洛爾。近來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉用于各種危象，該藥作用也十分迅速，且血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便，副作用少。亦可應(yīng)用利血平肌注。降壓不宜過快，一小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低20％～25％，或舒張壓降至100mmHg為宜。②蛛網(wǎng)膜下隙出血：收縮壓超過180mmHg時(shí)應(yīng)降壓治療，首選尼莫地平或尼卡地平，在6～12h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低20％～25％，或達(dá)到目標(biāo)水平170～180/100mmHg。降壓過程中如臨床狀況惡化應(yīng)停藥使血壓回升至原來水平。③顱內(nèi)出血：血壓低于180/105mmHg者無須降壓；如血壓在180～230/105～120mmHg范圍內(nèi)可靜脈給予拉貝洛爾，亦可口服拉貝洛爾、硝苯地平或卡托普利，口服無效者仍應(yīng)靜脈給藥；血壓超過230/120mmHg者宜靜脈應(yīng)用拉貝洛爾；舒張壓超過140mmHg者宜使用硝普鈉。目標(biāo)血壓為：原來血壓正常者降至160～170/100mmHg，高血壓者降至180/110mmHg。④腦梗死伴高血壓：參照顱內(nèi)出血的降壓方案，亦可應(yīng)用尼莫地平，有較好療效。⑤急性主動(dòng)脈夾層，應(yīng)迅速降壓，15～30min內(nèi)使收縮壓降至100～120mmHg，平均動(dòng)脈壓降至≤80mmHg。首選硝普鈉靜脈滴注，同時(shí)緩慢靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑如艾司洛爾、美托洛爾或普萘洛爾，使心率降至60次/分左右，亦可應(yīng)用拉貝洛爾。⑥急性左心衰竭和肺水腫，如血壓≥230/120～130mmHg，宜應(yīng)用硝普鈉使之降至接近正常水平，亦可靜脈滴注硝酸甘油。⑦不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：血壓顯著增高者首選硝酸甘油靜滴，使之降至舒張壓100mmHg左右或直至癥狀改善。如血壓極高或硝酸甘油無效，應(yīng)改為硝普鈉。⑧高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重者應(yīng)在數(shù)小時(shí)至24h內(nèi)使之漸降至目標(biāo)水平150～170/100～110mmHg，或平均動(dòng)脈壓降低20％～25％。
5．注意事項(xiàng)①把握好降壓的速率和時(shí)間：迅速將血壓降至安全水平有助于改善衰竭臟器的功能，但降壓過快過度又會(huì)顯著減少臟器的灌注，加重和誘發(fā)靶器官的功能障礙。應(yīng)根據(jù)具體狀況采取不同的降壓速率：高血壓急癥需要立即降壓；高血壓亞急癥可在數(shù)小時(shí)至24h內(nèi)逐漸降壓至安全水平；還有一些狀況只有在血壓明顯升高時(shí)才應(yīng)立即降壓，如高血壓顱內(nèi)出血、急性蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死。②恰當(dāng)確定要達(dá)到的降壓目標(biāo)水平，腎功能正常且無心腦血管病變者，血壓可降至正常水平；老年人或伴心腦腎損害者應(yīng)避免急劇降壓。降壓的安全水平在160～180/100～110mmHg之間，或者平均動(dòng)脈壓降低20％～25％；起初48h的降壓，舒張壓不低于100mmHg，收縮壓不低于160mmHg。
