高血壓合并糖尿?。喝N用藥方案供選擇
三種用藥方案供選擇降壓治療須根據(jù)血肌酐水平考慮選擇ACEI、ARB或CCB
文 趙連友（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員、唐都醫(yī)院心內(nèi)科教授）
糖尿病像是高血壓的“幫兇”，可加重患者小動(dòng)脈損害，不但使心、腦血管的損害“雪上加霜”，而且特別容易傷害腎、眼等組織器官。由于病情發(fā)展快且隱蔽，早期往往沒有病癥，容易被忽視，當(dāng)患者有自覺癥狀時(shí)已是中晚期。
流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有60%～70%糖尿病患者伴有高血壓。因此，建議高血壓合并糖尿病的患者無論病史多長(zhǎng)，都應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行腎功能和眼底檢查。
【病例介紹】萬女士48歲，身高156cm，體重67kg，體重指數(shù)（BMI）28，血壓168/104mmHg，
心率67次/分?；颊咴V其血壓長(zhǎng)期得不到控制，時(shí)高時(shí)低，有時(shí)下午頭暈便自行服用降壓藥。有糖尿病病史，從不吸煙，無飲酒嗜好。平日口重，每日體力活動(dòng)總量尚可。
初步診斷：原發(fā)性高血壓，2型糖尿病
檢查發(fā)現(xiàn)：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈中度狹窄，出現(xiàn)動(dòng)脈交叉壓迫癥，屬于Ⅱ級(jí)高血壓眼底改變。血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，屬于糖尿病腎病2期。
最后診斷：原發(fā)性高血壓，Ⅱ級(jí)高血壓眼底改變；2型糖尿病，糖尿病腎病2期
【病例解析】
1. 為什么會(huì)造成眼底動(dòng)脈損害？
高血壓對(duì)臟器的損害，在早期階段可表現(xiàn)為不同程度的小動(dòng)脈損害。眼底是人體小動(dòng)脈分布最密集的器官之一，經(jīng)普通的眼科檢查可直接判斷病變的情況，并由此推測(cè)其他器官小動(dòng)脈的病變程度。高血壓引起的眼底小動(dòng)脈損害可表現(xiàn)為血管變細(xì)、扭曲、出血、滲出等不同形式，同時(shí)造成眼底組織如黃斑、視乳頭缺血缺氧性損害。目前臨床按損害程度由輕到重
將高血壓眼底改變分為4級(jí)，級(jí)別越高，損害越重，高血壓的危險(xiǎn)性越大。Ⅳ級(jí)眼底改變的患者，其存活期一般不超過5年。萬女士“視網(wǎng)膜小動(dòng)脈中度狹窄，出現(xiàn)動(dòng)脈交叉壓迫癥”，屬高血壓Ⅱ級(jí)眼底改變。這與她血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)有密切關(guān)系，其眼底改變程度還不是很嚴(yán)重，目前對(duì)視力無影響，但應(yīng)高度重視，要嚴(yán)格控制血壓、血糖，防止眼底損害病情進(jìn)一步加重。
另外，糖尿病也是造成患者視網(wǎng)膜血管損害的因素之一。糖尿病視網(wǎng)膜是最常見的微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率與糖尿病病史和血糖控制水平等因素有關(guān)。
如果血糖控制不好，病史超過10年，半數(shù)以上的患者會(huì)有不同程度的視網(wǎng)膜病變，且糖尿病視網(wǎng)膜病是糖尿病致盲的主要原因之一。
2.為什么會(huì)造成腎功能的損壞？
長(zhǎng)期高血壓可使腎小動(dòng)脈血管壁變硬，血管狹窄，當(dāng)血管口徑只有正常的30%時(shí)，會(huì)刺激體內(nèi)過量分泌腎素，從而引起腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ有強(qiáng)烈的血管收縮作用，能使醛固酮分泌增多，從而減少腎臟對(duì)水分的排出，增加血液總量，使血壓進(jìn)一步升高。血管越窄，腎素等激素產(chǎn)生得越多，血壓水平就越高，“腎素－血管緊張素－醛固酮－高血壓－腎素”形成惡性循環(huán)。
若病情得不到有效控制，血管管腔狹窄加重，腎組織長(zhǎng)期缺血缺氧，可出現(xiàn)腎萎縮，使腎臟失去正常功能，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，引發(fā)尿毒癥。所以，高血壓合并腎功能損害的患者在選用降壓藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物是否對(duì)腎素等激素引起的惡性循環(huán)有阻斷作用。
糖尿病腎病又稱腎小球硬化癥，約20%的2型糖尿病患者發(fā)生腎病。肌酐和蛋白尿是腎功能的重要指標(biāo)，在血生化和尿常規(guī)中就可以檢查，一旦確診腎臟損害，須檢查腎功能。腎功能檢查的結(jié)果有利于全面了解腎臟的損害程度，為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。萬女士血肌酐1.4mg/dL（124μmol/L），24h白蛋白尿200mg，提示她有輕度腎功能的損害，屬于糖尿病腎病2期。處在這一期的患者，運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)微量白蛋白尿，超濾狀態(tài)仍存在，但萬女士的病情現(xiàn)在還處于可以逆轉(zhuǎn)的階段，只要積極治療，便能恢復(fù)。
【治療原則】萬女士的血壓水平屬于2級(jí)高血壓，存在微量白蛋白尿和血肌酐檢查異常，合并糖尿病，且有高血壓眼底改變。因此，按照危險(xiǎn)分層的分層標(biāo)準(zhǔn)，她屬于高血壓高危組患者。像萬女士這樣高血壓合并糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在達(dá)標(biāo)水平，即130/80mmHg以下，合并腎臟損害有蛋白尿（24h尿蛋白＞1000mg）的患者，血壓控制須更嚴(yán)格，應(yīng)控制在126/76mmHg以下。此外，由于萬女士還有輕微的腎損害，通常要聯(lián)合用藥。在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，考慮其他降壓之外的益處，即要求所用降壓藥物有保護(hù)眼底小動(dòng)脈和腎小球動(dòng)脈的作用。血肌酐＜2.5mg/dL的患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化
酶抑制劑（ACEI）類藥物，如果使用8～12周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮聯(lián)合鈣拮抗劑（CCB）。并且要嚴(yán)格控制血糖和血脂水平，改變不良生活方式。若血肌酐＞3.0mg/dL，應(yīng)停用ACEI及ARB，可選擇CCB，合用袢利尿劑。
現(xiàn)列出3種治療方案，可根據(jù)患者自身的經(jīng)濟(jì)條件，選擇相對(duì)應(yīng)的選擇相對(duì)應(yīng)的高級(jí)、
、中級(jí)、初級(jí)方案。這類患者在降壓治療的同時(shí)，還要嚴(yán)格控制血糖水平，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能。具體降糖方案不在本文敘述。
初級(jí)治療方案
若血肌酐＜2.5mg/dL時(shí)，ACEI可選用國(guó)產(chǎn)卡托普利25～50mg/次，2次/日；聯(lián)合復(fù)方降壓片1～2片/次，3次/日，血壓下降后，持續(xù)穩(wěn)定者可逐漸遞減劑量，給予持續(xù)維持量1片/次，1～2次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯(lián)合用藥。CCB可選用國(guó)產(chǎn)尼群地平10～20mg/次，3次/日；或國(guó)產(chǎn)氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg/次，1次/
日；或國(guó)產(chǎn)拉西地平4mg/次，1次/日。袢利尿劑可選用國(guó)產(chǎn)呋塞米20mg/次，1～2次/日。
中級(jí)治療方案
若血肌酐＜2.5mg/dL時(shí)，如果是2型糖尿病患者，首選ARB，可選用國(guó)產(chǎn)纈沙坦80～160mg/次，1次/日，或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首選ACEI，可選用國(guó)產(chǎn)卡托普利12.5～50mg/次，2～3次/日；或國(guó)產(chǎn)貝那普利10mg/次，1～2次/日。如果8～12周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合CCB，可選用國(guó)產(chǎn)尼群地平10～20mg/次，3次/日，或國(guó)產(chǎn)氨氯地平5～10mg/次，1次/日；或國(guó)產(chǎn)非洛地平5mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯(lián)合用藥。袢利尿劑可選用國(guó)產(chǎn)呋塞米20mg/次，1～2次/日。
高級(jí)治療方案
若血肌酐＜2.5mg/dL時(shí)，如果是2型糖尿病患者，首選ARB，可選用外資生產(chǎn)的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或纈沙坦80～160mg/次，1次/日；或厄貝沙坦150～300mg/次，1次/日。如果是1型糖尿病患者，首選ACEI，可選用外資生產(chǎn)的貝那普利10～20mg/次，1～2次/日；或培哚普利4～8mg/次，1次/日。如果8～12周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合CCB，可選用外資生產(chǎn)的硝苯地平控釋片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5～10mg/次，1次/日。若血肌酐＞3.0mg/dL，可使用CCB與袢利尿劑聯(lián)合用藥。袢利尿劑可選用國(guó)產(chǎn)呋塞米20mg/次，1～2次/日。
為什么首選ACEI或ARB？
ACEI和ARB長(zhǎng)期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，并可降低糖尿病腎病和其他腎實(shí)質(zhì)性損害，并能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。ACEI對(duì)治療1型糖尿病腎病，ARB對(duì)治療2型糖尿病腎病有益。ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，當(dāng)血肌酐＜2.5mg/dL（221μmol/L）時(shí)，首選ACEI，因其對(duì)減少蛋白尿及延緩腎臟病變的進(jìn)展有利。另外，文中提到的降壓藥對(duì)糖尿病藥物無影響。
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