2002 年調(diào)査數(shù)據(jù)顯示，我國成人高血壓患病串為 18.8%，按既往增長趨勢(shì)，估計(jì)現(xiàn)有高血壓患者將達(dá) 3.3 億，其中相當(dāng)大比例的患者沒有得到有效治療，血壓沒有達(dá)標(biāo)。這些數(shù)據(jù)提示我們，我國高血壓以及高血壓所致心血管事件和死亡在未來仍將是整個(gè)社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。要想扭轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)，迎接我國心血管發(fā)病率和死亡率的下降, 仍需要加強(qiáng)對(duì)高血壓的篩查、有效治療和系統(tǒng)管理。
我國于 2010 年更新了高血壓防治指南，2013 年到 2014 年間，國際上又有多個(gè)關(guān)于高血壓診療和管理的指南公布。
不同的指南對(duì)于降壓目標(biāo)值和降壓藥物的選擇也不完全一致。臨床具體實(shí)踐中，在把握總體原則的前提下，我們需充分針對(duì)每一患者的自身特點(diǎn)選擇最佳治療方案，做到真正的降壓治療個(gè)體化。
一、根據(jù)高血壓的類型來選擇降壓藥物
病例：患者、男性、70 歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高 3 年、間斷頭暈 2 周”來診治。現(xiàn)病史：3 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，為 160/80mmHg，無特殊不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利 12.5mg 一日兩次，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，近 2 周來天氣轉(zhuǎn)涼, 間斷出現(xiàn)頭暈不適，無明顯惡心、嘔吐，無視物榷糊，在家自測(cè)血壓約為 160/70mmHg。
既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個(gè)人史：內(nèi)蒙古人，高鹽高脂飲食，飲白酒約 2 兩 / 天，偶吸煙。 家族史：父母均有高血壓。
體格檢査：呼吸 16 次 / 分。血壓 170/70mmHg，心率 62 次 / 分，體重 72kg,BMI25，心界不大，心律齊, 各瓣膜聽珍區(qū)無雜音，雙肺五啰音，肝脾肋下未觸及，腹部聽珍無血管雜音。下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)査體無陽性體征。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78μmol/L，尿素氮 9.8μmol/L，尿酸 449μmol/L，血糖 5.6mmol/L，血鉀 3.8mmol/L， 血鈉 143.5mmol/L， 總組固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三釀 2.2mmol/L，24 小時(shí)尿白蛋白 180mg。
ECG：左心室高電壓，胸片：心影不大，超聲心動(dòng)圖：左心房內(nèi)徑 45mm，余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對(duì)稱性肥厚 (13mm)，主動(dòng)脈瓣化伴輕度關(guān)閉不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 <A 峰。
治療：健康教育, 低益低脂飲食。停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片 30mg 每日一次，培哚普利 4mg，每日一次，阿司匹林 100mg 毎日一次。
隨訪：頭暈癥狀消失，一個(gè)月后血壓 130/70mmHg，心率 60 次 / 分。
病例分析：該患者為老年男性，血壓最高達(dá) 170/80mmHg。已出現(xiàn)心肌肥厚和微量白蛋白尿，為高血壓 2 級(jí)高危組，為單鈍收縮期高血壓；患者為中國北方人，結(jié)合既往高鹽高脂飲食生活史，現(xiàn)心率不快，單用 ACE1 效果不佳，提示為低腎素型 / 鹽敏感性高血壓，治療首選利尿劑或是長效 CCB；考慮到其飲食習(xí)慣、基線血鉀水平較低、尿酸水平升高，給予長效 CCB 抬療。
該患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往單藥治療不達(dá)標(biāo)，故聯(lián)合 ACE1 治療。充分的容最依賴性降壓治療常會(huì)出現(xiàn)代償性的交感腎上腺系統(tǒng)和 RAAS 激活，此時(shí)原本對(duì)鹽敏感性高血壓效果不好的β阻斷刑，RAAS 阻斷劑可發(fā)揮較好作用。
討論
在高血壓的診療和管理過程中，當(dāng)考慮藥物件類的選擇時(shí)。首先要全曲了解患者特點(diǎn)并進(jìn)行高血壓分類，初診高血壓以及血壓明顯波動(dòng)、降壓治療不理想時(shí)，第一步要明有無繼發(fā)因素，高血壓患者中約 5%~10% 可找出高血壓的病因，也就是說其血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，即継發(fā)性高血壓，通過臨床病史、體格檢査和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室寬檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡單篩查。
當(dāng)査出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：① 嚴(yán)重或頑固性髙血壓；②年輕時(shí)發(fā)??；③原來控制良好的高血壓突然惡化；④突然發(fā)??；⑤合并周圍血管病的髙血壓。
較為常見的繼發(fā)性髙血壓有：腎實(shí)質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥；皮質(zhì)醇增多癥；主動(dòng)脈縮窄；睡眠呼吸暫停綜合征；多囊卵巢綜合征；大動(dòng)脈炎；藥物誘發(fā)的高血壓。 由精神心理問題引發(fā)的高血壓也時(shí)常可以見到。
明確為原發(fā)性髙血壓的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分類，按血壓升髙類型分為：單純收縮期高血壓；單純舒張期髙血；收縮舒張期高血壓。
按對(duì)鹽是否敏感分為：鹽敏感性高血壓 ( 鈉 - 容量依賴性高血壓）和鹽抵抗性高血壓 ( 鈉容量非依賴性高血壓 )，高血壓的形成機(jī)制主要包括了容量負(fù)荷機(jī)制、交感神經(jīng)機(jī)制和腎素血管緊張素醛固酮機(jī)制，高血壓患者的血壓增高常由多機(jī)制產(chǎn)生，但常以一個(gè)機(jī)制為主導(dǎo)，對(duì)其優(yōu)勢(shì)主 導(dǎo)機(jī)制的抑制是選藥優(yōu)先的依據(jù)。
單純性收縮期高血壓常見于老年人。瑞典 STOP-HYPERTENSION 試驗(yàn)、英國 MRC 試驗(yàn)以及 TOMHS 試驗(yàn)等證實(shí)，利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能使腦卒中的患病率減少 25%?36%，冠心病事件的發(fā)生率減少 27%?44%, 因而被列為第一線降壓藥； MRC 試驗(yàn)及 Lever 等的薈萃分析結(jié)果表明，利尿劑比 β受體阻滯劑更有效，并具有同樣良好的耐受性，且該藥降低收縮壓比舒張壓顯著。
目前將利尿劑作為老年單純性收縮期高血壓的首選藥，尤適用于合并心力衰褐、水腫，需要適當(dāng)排水利尿者。鈣拮抗劑 (CCB) 可減少外周阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝, 尤其適用于老年單純性收縮期高血壓。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗(yàn)組 (SYST-EUR) 及中國試驗(yàn)組 (SYST-CHINA) 均以尼群地平作為一線藥，取得了良好的降壓效果。
STONE 試驗(yàn)是在中國進(jìn)行的單盲試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，硝笨地平組的心血管疾病、嚴(yán)重心律失常和卒中發(fā)生率明顯降低，CCB 可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心肌纖維的收縮和舒張功能。是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物。
這類藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是: 降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器宮的血流量；對(duì)血糖、血脂等代謝無不良影響；長效二氡吡啶類 CCB 對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很?。徊涣挤磻?yīng)少，眼藥依從性好。
鹽敏感性高血壓多屬于低素性高血壓，除具有高血壓的一般臨床表現(xiàn)外，還有以下臨床特點(diǎn)： ①血壓對(duì)鹽攝入反應(yīng)性強(qiáng)，高鹽攝人、急慢性高鹽負(fù)荷可使血壓明顯升高，低鹽攝人、利尿縮容可使血壓明顯下降，②血壓變異性大，鹽敏感性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓曲線多為非杓型，晝夜差值縮小, 由于不同季節(jié)飲食、攝鹽量、出汗情況的變化，季節(jié)和天氣對(duì)血壓影響較大；③血壓對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性增強(qiáng)；④內(nèi)皮功能和靶器官損害出現(xiàn)早。
我國人群普遍存在鹽攝人過多，在我國北方地區(qū)，原發(fā)性高血壓患者鹽敏感者占 58%，這類患者多數(shù)血漿腎素偏低, 為容量依賴性高血壓；鹽敏感性高血壓的降壓治療首先要限制食鹽攝入，在無明顯合并癥的患者中，首先選擇利尿劑和 CCB 降壓。
CCB 對(duì)鹽敏感性高血有良好降壓效果，CCB 有助于對(duì)抗鹽介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)高子改變和升壓作用，增加腎血流嫌和腎小球?yàn)V過率，降低腎血管阻力，產(chǎn)生排鈉利尿作用。CCB 還有抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用。
老年收縮期高血壓試驗(yàn) (Syst-China)、中國高血壓最佳治療試驗(yàn)（Hot-China)、降低高血壓合并癥研究 (FEVER)、高血壓綜合防治研究 (CHIEF)、上海老年高血壓硝笨地平試驗(yàn) (STONE) 等研究是在我國高血壓人群中進(jìn)行的大規(guī)摸臨床研究。
充分證明了 CCB 在我國高血壓人群中的降壓和器官保護(hù)作用，多項(xiàng)國際薈萃分析幾乎一致證明，CCB 在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于其他類降壓藥物，其中長效 CCB 平穩(wěn)降壓，減少血壓波動(dòng)，特別適用于高卒中風(fēng)險(xiǎn)人群，例如中國人和老年單純收縮期高血壓患者。
利尿劑也是治療鹽敏感性高血壓的良好選擇，其降壓效果肯定，價(jià)格低廉，常規(guī)劑量對(duì)糖脂代謝影響甚微，利尿劑顯著降低高血壓患者再卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用在 PROGRESS 研究和 PATS 研究中得到證實(shí)。由于國人高鹽飲食的同時(shí)押攝人較低，臨床中利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥也不少見，故推薦與 RAAS 阻斷劑聯(lián)用以減少不良影響。
與鹽敏感性高血壓相對(duì)應(yīng)的是鹽抵抗性高血壓，屬于鈉 - 容非依賴性高血壓，主要為交感神經(jīng)興奮 (SNS) 和 ( 或 ) 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng) (RAAS) 活性升高，利尿劑對(duì)這型高血壓往往無效；在我國青壯年高血壓患者中其比例更高，此類高血壓的臨床特點(diǎn)包括：肥胖；心率較快；胰島素抵抗，常合并糖、脂代謝紊亂；收縮壓舒張壓均高或單純舒張壓升高，交感神經(jīng)興奮主導(dǎo)的高血壓患, 突出表現(xiàn)為心率增快，交感神經(jīng)的過度激活不僅使血壓升高，還會(huì)對(duì)高血報(bào)患者的預(yù)后造成不良彩響。
VALUE 研究的亞組分析表明，基線心率增加 10 次 / 分，心臟病發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)升髙 22%，年輕、心率偏快、無糖脂代謝異常的高血壓患者優(yōu)先推薦β受體阻滯劑，高血壓合并冠心病、心力衰竭者，β受體阻滯劑也是標(biāo)準(zhǔn)治療之一，而且在血壓達(dá)標(biāo)或是血壓耐受的情況下，β受體阻滯劑劑量要調(diào)至患者達(dá)到目標(biāo)心率，對(duì)于肥胖、糖 脂代謝異常、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、微量白蛋白尿的髙血壓患者，優(yōu)先選用 RAAS 阻斷劑，ACE1 和 ARB 通過 抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或血管緊張素Ⅱ型受體來阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，降壓作用明 確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。
在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于髙血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后、 心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。二者相比，ACEI 臨床證據(jù)充分、使用經(jīng)驗(yàn)更多、價(jià)格更低，ARB 干咳反應(yīng)更少、耐受性更好。
二、根據(jù)高血壓患者合并的臨床疾病來選擇降壓藥物
病例：患者，男性，40 歲，因“發(fā)作性胸痛 1 周，持續(xù)不緩解 3 小時(shí)”于 2009 年 1 月 10 日急診入院?，F(xiàn)病史：近 1 周反復(fù)發(fā)作胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，伴氣短，活動(dòng)及夜間睡眠中均有發(fā)作，每次數(shù)分鐘，每天 1?2 次，2 天前于外院門診診為“心絞痛”，給予阿司匹林 100mg 每日一次，美托洛爾（倍他樂克） 12.5mg 每日兩次，入院 3 小時(shí)前夜間睡眠中再發(fā)胸痛，程度劇烈，呈持續(xù)性，伴有惡心，未嘔吐，無黑蒙 暈厥，無意識(shí)喪失。
既往史：2003 年 8 月因頭暈發(fā)現(xiàn)血壓升髙達(dá) 160/110mmHg，此后開始服用降壓零號(hào)每日 1 片，自述偶測(cè)血壓在 140?150/80?90mmHg 水平; 否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個(gè)人史：吸煙 20 年，10?20 支 / 日；否認(rèn)嗜酒史。家族史: 父母均有高血壓，父親 63 歲時(shí)心肌梗死。
體格檢査：呼吸 20 次 / 分，血壓 120/60mmHg，心率 58 次 / 分，體重 68kg，BMI23.5, 心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，雙肺無啰音，肝脾肋下未觸及，腹部聽診無血管雜音，下肢無水腫，外周動(dòng)脈查體無特殊。
實(shí)驗(yàn)室檢査：血常規(guī)正常，血肌酐 58pmol/L，尿素氮 6. 9μmol/L，血糖 5.2mmol/L，血鉀 4.8mmol/L，血鈉 138mmol/L，總膽固醇 5.2mmol/L，LDL 3.98mmol/L，甘油三酯 2.7mmol/L，24h 尿白蛋白 30mg，cTNI 峰值 16.4ng/ml，NT-pro~BNP170pg/ml。
ECG：竇律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 及 V7?V9 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.2?0.4mV，X 線胸片：心影不大，超聲心動(dòng)圖：左心房內(nèi)徑 41mm，左心室舒張徑 57mm, 左心室室間隔與后壁厚度均為 12mm，各瓣膜開放與閉合良好，EF68%，二尖瓣流速 E 峰 >A 峰。
診治經(jīng)過：給予鎮(zhèn)痛、負(fù)荷量氯吡格雷嚼服后，行急診冠狀動(dòng)脈造影顯示左優(yōu)勢(shì)冠脈，左回旋支主干中 段完全閉塞，局部可見造影劑滯留，右冠脈細(xì)小圖 1。球囊擴(kuò)張后, 于左回旋支中段植人 Partner 2.5mm X18mm 支架一枚，血流 TIMI3 級(jí)，復(fù)査 ECG 抬高的 ST 段回落，術(shù)后患者血壓有逐漸上升趨勢(shì)。
用藥：阿司匹林 100mg 每日一次，氯吡格雷 75mg 每日一次，貝那普利 5mg 每日一次，美托洛爾 12.5mg 每日 2 次，阿托伐他汀 20mg 每晚一次，靜脈泵人硝酸異山梨酯 3mg/h—天。術(shù)后第 3 天凌晨，患者于睡眠中再發(fā)胸痛，隨即出現(xiàn)無脈性室速，意識(shí)喪失，經(jīng)胸外按壓，心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，意識(shí)恢復(fù)，床邊 ECG 顯示Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段再次抬高 0.2mV。
送往導(dǎo)管室后胸痛癥狀緩解，ECG 下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段回落，再次造影顯 示左回旋支及右冠脈無血栓影及狹窄，原支架貼壁良好，血流 TIMI3 級(jí)圖 2。
調(diào)整用藥，給予地爾硫蕈持 續(xù)泵人 3 天并口服 30mg—日 3 次，術(shù)后第 10 天，患者再次于凌晨發(fā)作胸痛，ECG 示 VI?V4ST 段抬高,T 波高聳, 持續(xù)約 8 分鐘，含服硝酸甘油 2 次后緩解，調(diào)整治療：停用美托洛爾，繼續(xù)地爾硫蕈 30mg —日 3 次，加用氨氯地平 5mg 每日一次，單硝酸異山梨酯緩釋膠囊 50mg 每晚一次。
隨訪：未再出現(xiàn)凌晨睡眠中胸痛發(fā)作，發(fā)病半年后停用地爾硫蕈，一年后停用單硝酸異山梨酯緩釋膠 囊與氣吡格雷。
目前用藥：阿司匹林 lOOmg 每日一次，貝那普利 5mg 每日一次，氨氯地平 5mg 每日一次， 阿托伐他汀 20mg 每晚一次。自測(cè)血壓 120?130/70?80mmHg，心率 60?70 次 / 分。
病例分析：該患者既往高血壓 3 級(jí)，本次為急性下壁正后壁 ST 段抬高型心肌梗死，因髙血壓合并冠 心病、心肌梗死后，降壓藥物宜聯(lián)合 ACEI、β阻斷劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，不達(dá)標(biāo)者還可聯(lián)合利尿劑。但本例患者從發(fā)病過程來看，反復(fù)在夜間靜息時(shí)發(fā)作 ST 抬高的缺血癥狀，為典型的冠狀動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)且該患者存在多支血管反復(fù)疼攣的情況；β受體阻滯劑阻滯動(dòng)脈血管壁的β受體，此時(shí)α受體活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)；交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿激活交感節(jié)后纖維，使得動(dòng)脈血管收縮，會(huì)加礅冠狀動(dòng)脈痙攣，故對(duì)于變異性心絞痛患者慎用，或可用α和β受體均阻滯的阿羅洛爾、卡維地洛代替、二氫吡啶類鈣詰抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均有解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，在單藥治療不理想時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用。
討論：當(dāng)高血壓患者合并有其他臨床疾病時(shí)，選擇降壓藥物需考慮藥物對(duì)其他疾病的治療作用和不良影響。
除妊振、嚴(yán)重腎功能受損和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄外，RAAS 阻斷劑適用于伴各種心血管危瞼因素和疾病的高血壓人群，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。 ACEI 和 ARB 被證實(shí)可以降低心肌校死后患者死亡率，有益于降低慢性心力衰竭死亡率及病死率，減少蛋白尿、延緩腎臟疾病逬展，對(duì)糖脂代謝無不良影響，尤其適用于伴慢件心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
超重（肥胖）患者往往存在胰島素抵抗，從而造成 RAAS 過度激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓, 加重器器官損害，合并代謝綜合征和糖尿病的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)考慮首先選用 RAAS 阻斷劑。ACEI 的 主要不良反應(yīng)為干咳，ARB 的作用和臨床證據(jù)與之相似。干咳發(fā)生率低，可成用于 ACEI 不耐受的患者。
CCB( 主要指二氫吡啶類 CCB) 能有效降低總的外周血管阻力，因此降壓作用較強(qiáng)，一般能使血壓降低 10%?15%，CTB 禁忌證較少，各階段腎功能不全患者均可安全使用，對(duì)血脂和血糖代謝無明顯影響， 長期控制血壓的能力和患者服藥依從性較好。
二氧吡啶類 CCB 與其他各類降壓藥物均有較好的兼容性，是聯(lián)合治療方案中最常使用的藥物之一，CCB 對(duì)老年患者降壓療效較好，且預(yù)防腦卒中的效果較好，高鈉攝入不影岣降壓療效，對(duì)嗜酒患者也有顯著降壓作用，可用于合并糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或外周血管疾病的患者。
薈萃分析結(jié)果顯示，鈣拮抗劑有效預(yù)防腦卒中，效果優(yōu)優(yōu)于 ACEI 和 ABR。研究顯示，隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加，患片腦卒中或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)可升高 2 倍以上。
苯磺酸氰氯地平血管效應(yīng)的前瞻性隨機(jī)評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化明顯優(yōu)于安慰劑，二氫吡啶類 CCB 的優(yōu)先適應(yīng)證為老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴左心室肥厚、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及外周血管疾病的患者，此外，臨床上一些高血壓患者還可選擇非二吡啶類 CCB。由于該 類藥物在降壓的同時(shí)可減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)，與β受體阻斷劑有相似性，故一般用于需要使用β受體阻滯劑，但因某些禁忌癥而不能使用的患者，例如合并哮喘的患者。
非二氫吡啶類 CCB 的優(yōu)先適應(yīng)證為心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化和室上性快速型心律失常患者。 CCB 臨床應(yīng)用中應(yīng)邂免使用短效硝苯地平，舍下含服硝笨地平曾經(jīng)廣泛用于高血壓急癥患者，但這有可能引起嚴(yán)重低血壓、腦卒中或急性心肌梗死；還要注意 CCB 與合并用藥發(fā)生不良的藥代動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)相作用。
美國食品與藥品管理局警告。使用維拉帕米或地爾硫?者，辛伐他汀每日不得超過 10mg，洛伐他汀每日不得超過 20mg；使用氨氯地平者，辛伐他汀每日不得超過 20mg；
英國 NICE 指南和 JNC-8 指南進(jìn)行修改的主要內(nèi)容之一是將β受體阻滯劑從降壓一線藥物中撤出， 其主要依據(jù)是 ASCOT 研究及 2005 年 Lindholm 對(duì)β受體阻滯劑阿替洛爾的薈萃分析結(jié)果。
對(duì)β受體阻滯劑的不利論述更多在對(duì)糖代謝的影響以及降低腦卒中方面，雖然歐美的部分指南認(rèn)為β受體阻滯劑作 為降壓藥物使用時(shí)，特別是與其他種類降壓藥物聯(lián)合治療時(shí)在獲益方面有一定局限性，但是 P 受體阻滯劑 在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢(shì), 所以仍然應(yīng)該將β受體阻滯劑作為高血壓 的重要降壓藥物。
中國《β受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在高血壓治 療中的地位。β受體阻滯劑在高血壓患者中的合理應(yīng)用主要包括：①伴有心率快、壓力大的中青年高血壓 患者；②伴有心律失常 ( 房性、室性 ) 的高血壓患者；③各年齡段伴有冠心病、心力衰竭的高血壓患者 ( 包括 有糖尿病 )；④高血壓腎功能受損患者中常規(guī)藥物治療血壓仍控制不良者可選擇；⑤采用 CCB 血壓控制不 良的高血壓患者，可聯(lián)合β受體阻滯劑治療，兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛和阿羅洛爾，其優(yōu)勢(shì)在 于對(duì)外周動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，適合于合并外周動(dòng)脈疾病人群，例如糖尿病足、髂股動(dòng)脈狹窄閉塞等患者。
長期大劑量使用利尿劑可引起胰島素抵抗、糖脂代謝異常、低血鉀及尿酸升高。2008 年發(fā)表的一項(xiàng)匯集了 6 個(gè)試驗(yàn)總計(jì) 3 萬多例高血壓患者的薈萃分析結(jié)果表明，噻嗪類利尿劑降壓治療可顯著增加患者 新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) (34%)；另有研究顯示，利尿劑對(duì)糖代謝的影響與其降低血鉀的效應(yīng)有關(guān)，利尿劑對(duì)血鉀的影響具有劑置依賴性，小劑量噻嗪類利尿劑引起低血鉀的發(fā)生率較低，因而對(duì)糖代謝影響相對(duì)較小，同屬于噻嗪類利尿劑的還有吲噠帕胺和氣噻酮。
抗高血壓和降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗(yàn) (ALLHAT) 比較了利尿劑 ( 氯噻酮 ) 與 ACEI( 如賴諾普利 ) 和 CCB( 如氨氯地平 ) 及僅α受體阻滯劑 ( 如多沙唑嗪 ) 的降壓作 用及預(yù)后終點(diǎn)，結(jié)果表明利尿劑與 CCB 和 ACEI 等高血壓藥物有相似的降壓作用。
氯噻酮組與氨氯地平組在致死性冠心病和非致死性心肌梗死的發(fā)生上沒有顯著差異，而氨氯地平組心力衰竭的危險(xiǎn)比氣噻酮組高 38%，同樣，氣噻酮組與賴諾普利組在致死性冠心病、非致死性心肌梗死、全因死亡率、聯(lián)合冠心病 亊件、外周動(dòng)脈疾病、癌癥或終末期腎臟疾病等方面的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是賴諾普利組腦卒中危險(xiǎn)高 15%, 聯(lián)合心血管疾病危險(xiǎn)高 10%。
HYVET 研究納人 3845 例 80 歲以上高齡高血壓患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，吲達(dá)帕胺緩釋片和培哚普利降壓治療使高齡高血壓患者血壓降至 <150/80mmHg，總死亡率降低 21%，腦卒中減少 30%，致死性腦卒中減少 39%，心力衰竭減少 64%，該研究首次證實(shí) 80 歲以上高齡高血壓患者以小劑量利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療能顯著減少腦卒中的發(fā)生，降低總死亡率。
培哚普利預(yù)防腦卒中再發(fā)研究 (PROGRESS) 顯示吲達(dá)帕胺緩釋片與培哚普利合用使腦卒中危險(xiǎn)性降低 43%，而單用培哚普利僅降低 5%；此外腦血管病患者癡呆發(fā)生及認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)性降低 34%。伴有微量蛋白尿的 2 型糖尿病高血壓患者的吲達(dá)帕胺緩釋片與依那普利研究 (NESTOR) 顯示，吲達(dá)帕胺緩釋片可有效地降低 2 型糖尿病患者的尿微量白蛋白，其效果與依那普利相當(dāng)。
2009 年 N EngL J Med 發(fā)表的有關(guān)利尿劑的綜述中指出: 利尿劑是一種復(fù)雜降壓藥物，在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益, 在治 療中假如能夠適當(dāng)注意、合理選擇并進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。
以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可以極大的提髙血壓的達(dá)標(biāo)率。基于大置的研究證據(jù)，應(yīng)用利尿劑降壓治療除需注意選擇合適病人、盡量小劑量使用外，部分學(xué)者還強(qiáng)調(diào)了不同種噻嗪類利尿劑的異質(zhì)性；同為“噻嗪類”利尿劑的吲噠帕胺可能更優(yōu)，對(duì)于 2 級(jí)以上高血壓或是高?；颊撸Ｐ鑳伤幓蚨嗨幝?lián)合治療，聯(lián)合方案有多種。
哪種聯(lián)合治療方案最好，既可以降壓達(dá)標(biāo)，又可以保護(hù)靶器官改善高血壓患者的預(yù)后，一直是臨床關(guān)注的話題，目前的共識(shí)是 ACEI 或 ARB 利尿劑、ACEI 或 ARB CCB 是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案；β受體阻滯劑 利尿劑、CCB β受體阻滯劑、CCB 利尿刑、腎素抑制劑 利尿劑、腎素抑制劑 ARB 及噻嗪類利尿劑 保鉀利尿劑是可 以接受的聯(lián)合治療方案；而 ACEI ARB、非二氫吡啶類 CCB β受體阻滯劑及中樞降壓藥 β受體阻滯 劑是不合理或缺少療效的聯(lián)合治療方案。
在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類 CCB ACEI( 或 ARB) 噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。此外，在臨 中還會(huì)遇到一整難治性高血壓患者。
應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)種類齊全、劑量充分的藥物治療后仍不達(dá)標(biāo)者，還可選擇 5 大類降壓藥以外的降壓藥，例如螺內(nèi)酯、特拉唑嗪等藥。固定配比復(fù)方制劑通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，與隨機(jī)組方的聯(lián)合降壓治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效， 是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)，對(duì) 2 或 3 級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹倪x擇。
