該病是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進行性膽汁淤積性肝病,肝臟大,墨綠色，隨疾病進展呈結(jié)節(jié)狀。
病因和發(fā)病機制
自身免疫性膽管上皮細胞損傷機制涉及:
①體液免疫
②細胞免疫
臨床表現(xiàn)
多見于中年女性,85% ~ 90%的患者起病于40 ~60歲,男女比例約為1:9，美國和歐洲發(fā)病率明顯高于亞洲。
該病起病隱匿緩慢，自然病程大致可分為4期。
①臨床前期:AMA陽性，無癥狀，肝功能正常，可長達十幾年,多在篩查時發(fā)現(xiàn)。②肝功能異常無癥狀期:無癥狀者約占首次診斷的20%~60%,因血清ALP水平升高而檢測AMA確定診斷。多于2~4年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。
③肝功能異常癥狀期。
④肝硬化期。
后兩期的臨床表現(xiàn)如下;
早期癥狀較輕,乏力和皮膚瘙癢為最常見首發(fā)癥狀,約78%患者有乏力,瘙癢比乏力更具特異性,發(fā)生率為20%~70%。瘙癢常在黃疸前數(shù)月至2年左右出現(xiàn)，同時出現(xiàn)或先黃疸后瘙癢者少見，常于夜間加劇。
因長期肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少,影響脂防的消化吸收,可有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙,出現(xiàn)皮膚粗糙、色素沉著和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質(zhì)疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管阻塞,血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高,可形成黃瘤,為組織細胞吞噬多量膽固醇所致;黃瘤為黃色扁平斑塊，常見于眼瞼內(nèi)眥附近和后發(fā)際。當(dāng)肝衰竭時,血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。
多數(shù)病例肝大，并隨黃疸加深而逐漸增大,常在肋下4~10cm,質(zhì)硬,表面平滑,壓痛不明顯。晚期出現(xiàn)門靜脈高壓癥與肝衰竭,可進展為肝癌。
本病常合并其他自身免疫性疾病,如干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
實驗室檢查及輔助檢查
(一) 尿、糞檢查
尿膽紅素陽性,尿膽原正常或減少,糞色變淺。
(二)肝功能試驗
血清膽紅素多中度增高,以直接膽紅素增高為主，反映了膽管缺失和碎屑樣壞死的嚴重程度。血清膽固醇常增高,肝衰竭時降低。
(三)免疫學(xué)檢查
95%以上患者AMA陽性,滴度>1 :40有診斷意義
(四)影像學(xué)檢查
超聲常用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石;CT和MRI可排除肝外膽道阻塞.肝內(nèi)淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤;MRCP或ERCP在PBC患者常提示肝內(nèi)外膽管正常,可以排除其他膽道疾病。PBC進展到肝硬化時,可有門靜脈高壓表現(xiàn),應(yīng)每6個月復(fù)查超聲,有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。
(五)組織學(xué)檢查
典型的PBC組織病理表現(xiàn)為慢性進行性非化膿性、以小膽管破壞為主的膽管炎或肉芽腫性膽管炎,周圍有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞浸潤;肝實質(zhì)碎屑狀壞死.慢性膽汁淤積，肝纖維化。當(dāng)疾病進展至肝硬化時,肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,匯管區(qū)纖維間隔延伸、相互連接,纖維組織向小葉內(nèi)伸展分割形成假小葉和大小不等的再生結(jié)節(jié),肝細胞呈局灶性壞死。
診斷和鑒別診斷
無癥狀患者,AMA ALP和IgM檢測有助發(fā)現(xiàn)早期病例。
中年以上女性，慢性病程,有顯著皮膚瘙癢.乏力、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據(jù)時要考慮本病。
具備以下三項診斷標(biāo)準中兩項即可診斷PBC:
①存在膽汁淤積的生化證據(jù),以ALP升高為主;
②AMA陽性;
③肝組織學(xué)檢查為非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞。
鑒別診斷應(yīng)注意排除肝內(nèi)外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化。還應(yīng)與自身免疫性肝炎、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積等鑒別。
治療
(一)熊去氧膽酸( UDCA)
是目前唯一推薦用于PBC的藥物，該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性,保護肝細胞膜,增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌,且可減少HLA I類和II類抗原分子在肝細胞膜上的異常表達兼有免疫調(diào)節(jié)作用。
(二)其他藥物
UDCA無效病例可視病情試用布地奈德、硫唑嘌呤、環(huán)孢素，秋水仙堿等。脂肪瀉可補充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。脂溶性維生素缺乏時補充維生素A、D3、K,并注意補鈣。瘙癢嚴重者可試用離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)。
(三)患者教育
飲食以低脂肪高熱量、高蛋白為主。
預(yù)后
PBC預(yù)后差異很大，有癥狀者平均生存期為10~15年。預(yù)后不佳的因素包括;老年、血清總膽紅素進行性升高、肝臟合成功能下降，組織學(xué)改變持續(xù)進展。
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