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異維A酸又稱(chēng)為13-順維A酸，于1982年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)口服異維A酸臨床上用于治療痤瘡，迄今已經(jīng)有30余年歷史。
口服異維A酸是治療痤瘡的一線用藥，也是目前針對(duì)痤瘡發(fā)病'4個(gè)關(guān)鍵病理生理機(jī)制'唯一的口服藥物。口服異維A酸主要用于治療中、重度痤瘡，尤其是結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡。口服異維A酸治療痤瘡療效確切，對(duì)其他藥物治療無(wú)效的痤瘡患者也有效，被認(rèn)為是目前臨床治療痤瘡“最有效”的藥物。然而，在異維A酸服用初期(治療開(kāi)始3～5周內(nèi)），高達(dá)15-30%的患者可能出現(xiàn)痤瘡?fù)蝗槐l(fā)或加重，也就是患者口中的“爆痘”[1]。目前普遍認(rèn)為，異維A酸服用初期出現(xiàn)爆痘，是藥物起作用的表現(xiàn)之一，與藥物劑量相關(guān)。用藥劑量越高，越容易爆痘！那么，到底爆痘的機(jī)制是什么，怎么預(yù)防和治療呢？
我國(guó)醫(yī)生在做科普時(shí)，常常將這種現(xiàn)象歸結(jié)為異維A酸改善毛囊口堵塞后，毛囊深層的皮脂等成分的短時(shí)間大量排出。然而，這種解釋看似合理，卻沒(méi)有科研數(shù)據(jù)支持。有學(xué)者觀察了異維A酸對(duì)體外培養(yǎng)的永生化皮脂腺細(xì)胞的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異維A酸除了可以促使皮脂腺細(xì)胞凋亡外，出現(xiàn)了反常性皮脂生成增多，伴有甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1 (SREBP1)的表達(dá)上調(diào)。這被認(rèn)為可能與服用異維A酸期間出現(xiàn)“爆痘”有關(guān) [2]。國(guó)際皮膚科界的泰斗Kligman教授在闡釋“暴發(fā)性痤瘡”的發(fā)病機(jī)制時(shí)認(rèn)為，內(nèi)源性或外源性雄激素的增加可能會(huì)過(guò)度活化皮脂腺的炎性小體，使其合成過(guò)量的白介素-1β（IL-1β）。IL-1β刺激促炎性腫瘤壞死因子-a（TNF-a）的合成并促進(jìn)Th17細(xì)胞分化，同時(shí)增加可趨化中性粒細(xì)胞的IL-17的合成。皮損處IL-1β釋放至體循環(huán)中，誘導(dǎo)肝釋放C反應(yīng)蛋白（CRP)，出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適和關(guān)節(jié)炎。異維A酸“在誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡之前”可誘導(dǎo)IL-1β的表達(dá)，這可以解釋一些患者在異維A酸治療開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)異維A酸誘發(fā)的痤瘡發(fā)作[3]。不過(guò)，暴發(fā)性痤瘡不屬于尋常痤瘡，而是另一種具有特征性臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型痤瘡。暴發(fā)性痤瘡表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的重度炎癥性皮疹。好發(fā)于軀干，伴有明顯的發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛[3]。盡管確實(shí)有異維A酸誘發(fā)暴發(fā)性痤瘡的文獻(xiàn)報(bào)道，但我們通常所說(shuō)的“爆痘”，指的是異維A酸導(dǎo)致的暫時(shí)性皮疹增多，而非真正的暴發(fā)性痤瘡。相對(duì)來(lái)說(shuō)，異維A酸在誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡之前可誘導(dǎo)IL-1β的表達(dá)，從而導(dǎo)致炎癥性皮損的爆發(fā)，是導(dǎo)致“爆痘”的最可能機(jī)制。 研究發(fā)現(xiàn)，男性、重度痤瘡、痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分>28、面部粉刺超過(guò)44個(gè)、面部結(jié)節(jié)超過(guò)2個(gè)以及出現(xiàn)軀干部結(jié)節(jié)等為口服異維A酸痤瘡加重的危險(xiǎn)因素[4]。盡管世界各國(guó)的痤瘡治療指南中給出的口服異維A酸期間痤瘡加重的預(yù)防與治療措施并不完全一致。但多數(shù)指南建議從低劑量（0.2-0.5 mg/kg/d）開(kāi)始服用異維A酸[1]。我國(guó)《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》指出，在治療初期可以低劑量異維A酸作為起始劑量預(yù)防痤瘡加重。對(duì)于重度痤瘡患者可以小劑量異維A酸聯(lián)合潑尼松（0.5-1.0 mg·kg-1·d-1)2-4周，之后逐漸增加異維A酸劑量，或應(yīng)用異維A酸前單獨(dú)應(yīng)用潑尼松2周[5]。服用潑尼松的目的是將痤瘡的炎癥降到最低，再服用異維A酸從多個(gè)途徑治療痤瘡。不過(guò)，由于國(guó)人普遍對(duì)激素有恐懼心理，對(duì)這種預(yù)防性用藥接受度低。因此，在服用異維A酸之前或同時(shí)口服四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（紅霉素、阿奇霉素）等抗炎藥物，以抑制炎癥爆發(fā)，更適合我國(guó)的國(guó)情。注意：異維A酸禁忌與四環(huán)素類(lèi)抗生素同時(shí)服用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致“假腦瘤”現(xiàn)象而引起良性腦壓升高。《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》建議：異維A酸治療過(guò)程中發(fā)生輕微痤瘡加重的患者，無(wú)需調(diào)整治療方案。發(fā)生異維A酸誘導(dǎo)的嚴(yán)重暴發(fā)性痤瘡的患者，建議停用異維A酸，并開(kāi)始口服潑尼松（0.5-1.0mg·kg-1·d-1）至少2周，伴有全身癥狀的患者至少4周；待結(jié)痂病灶愈合后加用小劑量異維A酸，且兩者聯(lián)用至少4周，隨后潑尼松緩慢減量，異維A酸逐漸增加用量[5]。《共識(shí)》對(duì)口服異維A酸期間出現(xiàn)輕微痤瘡加重，以及誘發(fā)暴發(fā)性痤瘡的的情況給出了基于循證醫(yī)學(xué)的建議。但對(duì)于口服異維A酸誘發(fā)較重的痤瘡加重，而非“暴發(fā)性痤瘡”時(shí)。沒(méi)有給出明確的治療建議。實(shí)際上，“爆痘”的表現(xiàn)是痤瘡炎癥的大爆發(fā)。治療原則就是抗炎。可根據(jù)爆痘的輕重選擇小劑量的糖皮質(zhì)激素盡快控制炎癥。也可使用具有明確抗炎作用的抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的紅霉素、阿奇霉素等[6]。至于是否需要暫時(shí)停用異維A酸，需要根據(jù)“爆痘”的輕重決定。1.文獻(xiàn)報(bào)道的異維A酸服用期間出現(xiàn)爆痘的幾率自15%-32%不等。許多患者從網(wǎng)絡(luò)獲取到相關(guān)不良反應(yīng)的信息后，會(huì)由于擔(dān)心爆痘而拒絕服用異維A酸，從而使許多適合服用異維A酸治療的中重度痤瘡患者，無(wú)法得到最有效的治療。皮膚科醫(yī)生做好對(duì)患者的科普宣教，打消患者顧慮，并在出現(xiàn)爆痘時(shí)給予正確且及時(shí)的治療。2. 異維A酸服用期間出現(xiàn)爆痘的原因尚未完全闡明。可能與異維A酸在誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡之前可誘導(dǎo)IL-1β的表達(dá)，從而導(dǎo)致炎癥性皮損的爆發(fā)有關(guān)。此外，體外研究顯示，異維A酸除了可以促使皮脂腺細(xì)胞凋亡外，出現(xiàn)了反常性皮脂生成增多，也可能與 “爆痘”有關(guān)。3. 各國(guó)痤瘡治療指南或共識(shí)均認(rèn)為，在治療初期可以低劑量異維A酸作為起始劑量預(yù)防痤瘡加重。建議起始劑量為0.2-0.5 mg/kg/d。4. “爆痘”的表現(xiàn)是痤瘡炎癥的大爆發(fā)。治療原則就是抗炎。可根據(jù)爆痘的輕重選擇小劑量的糖皮質(zhì)激素盡快控制炎癥。也可使用具有明確抗炎作用的抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的紅霉素、阿奇霉素等。[1] Thiboutot DM, Dreno B, Abanmi A,
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