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臨床資料

患者，女，52歲。主訴：右上后牙出現(xiàn)咬物后不適1月?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前曾于外院行右上后牙充填治療，近1月出現(xiàn)咬物后不適，來(lái)我院就診。既往史：否認(rèn)糖尿病史和藥物過(guò)敏史；否認(rèn)吸煙和酗酒史；自述高血壓病史，控制良好，BP：132/85mmHg。臨床檢查：17遠(yuǎn)中鄰面大面積充填材料，邊緣欠密合，冷診遲鈍，叩痛（+），無(wú)明顯松動(dòng)，牙齦退縮。根尖片顯示17遠(yuǎn)中鄰面充填體近髓，根尖牙周膜增寬（圖1）。臨床診斷：17慢性牙髓炎。向患者詳細(xì)告知病情，制定治療計(jì)劃，擬定17行根管治療后冠部修復(fù)。

簽署知情同意書后，在17頰側(cè)和腭側(cè)黏膜注射必蘭1.7mL。麻醉起效后，在棉卷隔濕下，使用小號(hào)K挫（6號(hào)、8號(hào)）配合17%EDTA凝膠疏通根管，至15#K銼，1%次氯酸鈉沖洗時(shí)保護(hù)周圍軟組織，根管封藥，暫封。2d后，患者來(lái)電告知腭側(cè)局部潰瘍，無(wú)明顯疼痛不適而未來(lái)診；3d后告知出現(xiàn)疼痛不適加重，自行局部涂抹潰瘍膏（具體不詳）；5d后自覺(jué)潰瘍范圍變大，不慎碰觸傷口出血不止，遂來(lái)診（圖2a）。

檢查：17遠(yuǎn)中腭側(cè)大面積潰瘍，呈彈坑狀，直徑約2.0cm×2.0cm，表面有大量滲出物及出血，邊緣觸痛，檢驗(yàn)?zāi)δ芗把蔷?。?jīng)黏膜科、頜面外科醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合局部浸潤(rùn)麻醉過(guò)程中可能存在注射速度較快、壓力較大的問(wèn)題，考慮因此導(dǎo)致了腭側(cè)局部組織壞死。阿替卡因行阻滯麻醉外科清創(chuàng)，使用Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿（瑞士康特齒科集團(tuán)，Coltène/Whaledent GmbHCo.KG工廠，德國(guó)）覆蓋創(chuàng)口表面，縫合（圖2b）；1周后拆除縫線，創(chuàng)口出血停止（圖2c）；1月后復(fù)查，創(chuàng)口進(jìn)一步愈合（圖2d）。

討論 

復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液主因其注射疼痛小、起效快、持續(xù)時(shí)間適宜的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于口腔臨床，主要采用局部浸潤(rùn)麻醉。由于局部麻醉方法、患者自身等因素可能會(huì)引起并發(fā)癥，如過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、急性喉頭水腫窒息、面神經(jīng)麻痹、注射部位潰瘍等，其中發(fā)生潰瘍約占47%，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致局部組織大面積壞死。

本病例硬腭黏膜發(fā)生大面積組織壞死，分析可能原因注射量較大、注射速度較快且由于硬腭組織致密、局麻藥不易擴(kuò)散而致注射壓力較大，加上含腎上腺素使得局部血管收縮，導(dǎo)致局部缺血，組織壓力過(guò)大進(jìn)而發(fā)生大面積組織壞死?？紤]次氯酸鈉有刺激性、腐蝕性、組織溶解性，但隨濃度降低，損傷減弱，其濃度近1%對(duì)組織損傷程度小。本病例使用的為1%次氯酸鈉，并及時(shí)清理，基本排除因此導(dǎo)致的黏膜損傷。

壞死性涎腺化生是發(fā)生于小唾液腺罕見(jiàn)的可自愈性疾病，表現(xiàn)為無(wú)癥狀潰瘍，彈坑狀病變，硬腭處可發(fā)生洞穿，主要認(rèn)為是腺體組織梗塞引起的，如直接損傷、血管收縮劑的影響、吸煙等。本病例患者口腔內(nèi)無(wú)大面積潰瘍壞死病史、凝血功能正常、血壓控制良好，局麻后2d注射部位即出現(xiàn)局部潰瘍壞死，結(jié)合原因分析從而相鑒別。因腭大神經(jīng)管沿腭大孔分布于硬腭后2/3，此部位血運(yùn)豐富，口腔治療時(shí)不慎損傷可能導(dǎo)致局部出血，分析這也是此處出血不止的原因。

必蘭進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉需從以下方面預(yù)防

1）因含腎上腺素可能引起組織壞死，高血壓或糖尿病患者應(yīng)慎用。

2）局部浸潤(rùn)麻醉需控制注射速度，不超過(guò)1mL/min，可使用計(jì)算機(jī)控制的無(wú)痛局麻儀，避免局部組織過(guò)于蒼白或膨脹。

3）減少使用量及局麻注射位點(diǎn)。

4）由于上頜頰側(cè)牙槽骨壁比較薄且疏松多孔，局麻藥物易滲透進(jìn)入牙槽骨中，對(duì)擬行根管治療或拔除的上頜后牙，單純頰側(cè)浸潤(rùn)麻醉可達(dá)到麻醉效果。僅當(dāng)頰側(cè)浸潤(rùn)麻醉效果不佳，再對(duì)腭側(cè)進(jìn)行補(bǔ)充麻醉，以防止局麻導(dǎo)致的潰瘍或組織壞死。