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分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥之硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）

2022.10.23 廣東

一、解剖

硬膜外腔是一位于椎管骨膜與硬脊膜之間的狹窄空隙，其內(nèi)填有脂肪、椎內(nèi)靜脈從和淋巴管，并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過(guò)，為一負(fù)壓間隙。

硬脊膜由致密纖維結(jié)締組織組成，厚而堅(jiān)韌，上附枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相延續(xù)，下端在第2骶椎水平向下變細(xì)，包裹終絲，附著于尾骨。在椎間孔處與脊神經(jīng)外膜相延續(xù)。

二、PDPH病理生理機(jī)制

PDPH的癥狀是腦脊液（CSF）通過(guò)穿破的硬腦膜，或更準(zhǔn)確的說(shuō)蛛網(wǎng)膜的破孔持續(xù)滲漏所產(chǎn)生，腦脊液漏為什么會(huì)導(dǎo)致頭痛，現(xiàn)有兩種學(xué)說(shuō)被提出:

1.腦膜牽拉

腦脊液從硬脊膜穿破口持續(xù)漏出會(huì)導(dǎo)致顱腔內(nèi)的腦脊液丟失。失去腦脊液緩沖的大腦因重力下垂，向下的牽拉力作用于對(duì)痛覺(jué)敏感的腦膜而導(dǎo)致頭痛，在直立位表現(xiàn)尤為明顯。

2.腦血管擴(kuò)張

該理論基于Monro-Kellie的假說(shuō)提出的，即整個(gè)腦組織、CSF、顱內(nèi)血液的總?cè)萘渴呛愣ǖ?，此消彼長(zhǎng)。為維持顱內(nèi)容量平衡，腦脊液的減少必然導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生代償性腦血管擴(kuò)張。

三、PDPH臨床表現(xiàn)

癥狀延遲出現(xiàn)：如1~7日內(nèi)出現(xiàn)（一般為12~48h）頭痛。70%患者在7日后癥狀緩解，90%患者在6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常。

體位性頭痛：即在坐起或站立15min內(nèi)頭痛加重，平臥后30min內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加劇。

頭痛為雙側(cè)性：通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。

其他癥狀：如前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽(tīng)覺(jué)喪失、耳鳴）、視覺(jué)癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。

四、預(yù)防及處理

預(yù)防

硬脊膜穿破處理措施

經(jīng)評(píng)估后可繼續(xù)實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，需更換間隙（通常選擇上一個(gè)間隙）重新置入硬膜外導(dǎo)管。

需注意的是，經(jīng)硬膜外腔給予的藥物可能通過(guò)硬脊膜破口進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致高平面阻滯，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)先小劑量分次給并根據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)調(diào)整劑量。

五、治療原則

方法：患者取側(cè)臥位，在硬膜穿破的節(jié)段或下一個(gè)節(jié)段穿刺。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1ml/3s的速度緩慢注入硬膜外腔。注入填充液體時(shí)，患者訴說(shuō)腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽(tīng)覺(jué)靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過(guò)程正?，F(xiàn)象。
填充液體的選擇：
①無(wú)菌自體血10~20ml：能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔黏連的后果。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；不建議用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患者。

②6%中分子量右旋糖酐溶液15~20毫升：與注入無(wú)菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

③由粗針引起的硬脊膜穿破后頭痛癥狀較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，往往需要進(jìn)行多次硬膜外填充后癥狀方能逐漸。

來(lái)源：麻醉課堂

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