蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯（簡稱：腰麻）具有起效快，效果確切的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床麻醉實(shí)踐中已經(jīng)廣泛應(yīng)用；然而其潛在的并發(fā)癥—硬脊膜穿刺后頭痛，有時卻令麻醉醫(yī)生也頭疼。
作者：余奇勁 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉科
來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道
一、硬脊膜穿刺后頭痛，我們正確認(rèn)識它嗎？
1898年Bier首次報道腰麻后可發(fā)生頭痛，頭痛在直立位加劇，平臥位緩解，并多在7-14d內(nèi)自行緩解。Bier認(rèn)為這與硬脊膜穿破后腦脊液持續(xù)滲漏有關(guān)，故稱其為硬脊膜穿刺后頭痛（postdural puncture headache,PDPH）。
2004年國際頭痛分類委員會對PDPH的定義是：腰穿后在7天內(nèi)發(fā)生的雙側(cè)頭痛，并且在14天內(nèi)消失，頭痛在直立位15分鐘內(nèi)加重，平臥后三十分鐘內(nèi)消失[1]。
PDPH 的臨床特點(diǎn)是存在體位性頭痛，坐位和站立時出現(xiàn)，平臥位緩解，站立時間越長頭疼持續(xù)時間越長，腹壓升高時頭痛減輕，頭痛多位于枕部、 額頭，也可波及整個頭部。
其疼痛性質(zhì)多為鈍痛或跳痛，對止痛藥物不敏感。重者伴有惡心嘔吐、頸痛或背痛，偶可出現(xiàn)視物模糊，畏光、復(fù)視、耳鳴、眩暈或聽力減退，多數(shù)病例 4d內(nèi)自行緩解，偶可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
PDPH在年輕人群中更容易發(fā)生，低體重指數(shù)女性和懷孕等是PDPH的高危因素[2]。
PDPH報道的發(fā)生率一般在10%-40%，如果腰穿后嚴(yán)重頭痛不治療，嚴(yán)重可導(dǎo)致硬膜下血腫，癲癇等嚴(yán)重致命的并發(fā)癥[3]。因此在臨床上我們不能輕視PDPH。
二、硬脊膜穿刺后頭痛的危害，我們足夠重視它嗎？
由于腰穿操作是侵入性的，加之心理因素及社會因素的協(xié)同影響，患者術(shù)前、術(shù)中恐懼、術(shù)后頭痛的發(fā)生率很高。
PDPH一旦發(fā)生，一方面會對病人機(jī)體、甚至心理造成嚴(yán)重的危害，嚴(yán)重可危及生命；另一方面對患者醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員的精神應(yīng)激都會不利。
1、對患者的影響
主要是疼痛本身對患者身心的不良影響，如術(shù)后或腰穿操作后舒適度下降，康復(fù)質(zhì)量、對醫(yī)療滿意度下降等。以及某些治療帶來的相關(guān)影響，如較長時間臥床，活動減少，可能會增加肺部感染，甚至肺栓塞等的幾率。
2、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
PDPH的發(fā)生可能會使患者住院天數(shù)增加，以及某些治療如液體治療等會增加患者的住院費(fèi)用等。
3、對醫(yī)務(wù)人員的影響
PDPH的發(fā)生需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注并處理，尤其是嚴(yán)重PDPH等可能會增加醫(yī)務(wù)人員精神負(fù)擔(dān)，以及醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)。
三、硬脊膜穿刺后頭痛的原因，我們分析到位了嗎？
PDPH的發(fā)生機(jī)制目前尚未明了，一般認(rèn)為可能與下列困素有關(guān)[4,5]：腰穿后腦脊液從穿刺孔外漏，致椎管內(nèi)腦脊液容量減少，使腦脊液對大腦 “支持墊” 作用削弱。因此當(dāng)病人直立時重力作用使大腦產(chǎn)生機(jī)械性的向下牽引力，牽拉刺激位于腦膜上的感受器而產(chǎn)生頭痛。另一種可能機(jī)制是腦脊液減少后直接激活腺苷受體，擴(kuò)張顱內(nèi)血管，以及刺激顱內(nèi)疼痛相關(guān)的組織或結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生頭痛。
PDPH的發(fā)生原因主要與以下因素有關(guān)[3,6,7]：
①穿刺針類型，一般來講，穿刺針越小的PDPH發(fā)生率越低，但必須滿足臨床需要，同時無損傷或損傷小的穿刺針其PDPH的發(fā)生率明顯低。
②針尖方向：穿刺針斜面當(dāng)與脊柱平行即硬膜纖維平行刺入時，其損傷相對較小，腦脊液漏的會更少，PDPH發(fā)生率會減低。
③年齡與穿刺次數(shù)可能與PDPH的發(fā)生率有關(guān)，但性別，頭痛史，麻醉史，術(shù)后臥床制動等似乎與PDPH的相關(guān)性不明顯。
四、硬脊膜穿刺后頭痛的應(yīng)對策略，我們深入思考了嗎？
基于PDPH的可能發(fā)生機(jī)理，目前PDPH的預(yù)防措施主要有:
① 采用創(chuàng)傷性小或無創(chuàng)傷的細(xì)穿刺針以及選擇正確的針尖方向，以減輕對硬脊膜的損傷；
②盡量少放腦脊液，以避免 CSF容量過度降低；
③硬膜外腔填充生理鹽水或血塊，即在腰麻后將針抽出大約 0. 5cm 直至 CSF 完全停止流出，注射生理鹽水或自體血液于硬膜外腔，增加硬膜外腔壓力，減少 CSF的漏出；
④ 腰穿后囑病人飲水2 000-3 000 ml 并保持臥床3-24 h。
然而，一旦發(fā)生 PDPH，可采用以下治療措施：
①保守、對癥治療，包括臥床休息。
② 苯甲酸鈉咖啡因500 mg靜脈注射。
③硬膜外腔穿刺填充，包括生理鹽水，右旋糖酐等膠體。但最新研究表明，以上治療措施的研究證據(jù)均不夠充足，只是一種所謂的“習(xí)慣潮流”；硬膜外腔自體血填充可能是最好的辦法，雖然其同樣有待進(jìn)一步研究證實(shí)，但值得推薦應(yīng)用，尤其是在那些PDPH高危人群中的預(yù)防性應(yīng)用[8,9]。此外，本著“以人為本”的理念，可以加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)，包括穿刺操作前的護(hù)理教育，PDPH發(fā)生后的正確心理干預(yù)等。外科手術(shù)修補(bǔ)硬膜破口是PDPH的最后選擇[10]。
參考文獻(xiàn)
[1] The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J]. Cephalalgia,2004,24 Suppl 1:9-160.
[2] Leibold R A, Yealy D M, Coppola M, et al. Post-dural-puncture headache: characteristics, management, and prevention[J]. Ann Emerg Med,1993,22(12):1863-1870.
[3] Ahmed S V, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management[J]. Postgrad Med J,2006,82(973):713-716.
[4] Fernandez E. Headaches associated with low spinal fluid pressure[J]. Headache,1990,30(3):122-128.
[5] Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1991,54(5):440-442.
[6] Lybecker H, Moller J T, May O, et al. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anesthesias[J]. Anesth Analg,1990,70(4):389-394.
[7] Hafer J, Rupp D, Wollbruck M, et al. [The effect of needle type and immobilization on postspinal headache][J]. Anaesthesist,1997,46(10):860-866.
[8] Ghaleb A. Postdural puncture headache[J]. Anesthesiol Res Pract,2010,doi: 10.1155/2010/102967
[9] 唐昱英，林雪梅，黃蔚. 產(chǎn)婦硬脊膜穿刺后頭痛的循證防治[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007(3):226-229.
[10] 余奇勁，肖興鵬 主編. 圍術(shù)期麻醉相關(guān)高危事件處理[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:330-332.
【作者簡介】余奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，武漢大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：圍術(shù)期醫(yī)患安危。
聯(lián)系客服
