用3天停4天，阿奇霉素獨到之處在哪里？

niexiangwu >《西醫(yī)學(xué)》

2019.05.30

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阿奇霉素是臨床常用的一種抗生素,它是具有 15 元氮雜內(nèi)酯環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

它的化學(xué)結(jié)構(gòu)系在紅霉素 A 內(nèi)酯環(huán)的 9a 位上內(nèi)插一個含有取代甲基的氮原子，經(jīng)修飾后成為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

由于阿奇霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變, 使藥物有較好的抗菌特性、藥動學(xué)特性和治療效果。它和紅霉素同屬一類,具有口服劑型吸收好;半衰期長,抗菌作用強，安全性高等優(yōu)點。

然而阿奇霉素在臨床治療時，一般需要用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重復(fù)第 2 療程。臨床為什么要停 4 天，而不是連續(xù)應(yīng)用呢？

01具備獨特的藥代動力學(xué)特點

阿奇霉素進(jìn)入組織較慢，48 小時后血漿內(nèi)濃度可達(dá)最高峰，在組織中分布迅速，釋放緩慢。阿奇霉素有較低的血漿濃度（0.5 g劑量之后，為0.4 ug/ml），此藥吸收完全，血清和組織半衰期長，約為 24～96 小時。因其結(jié)構(gòu)中有質(zhì)子化的叔氨基的存在，故對組織有較高親合力。

研究發(fā)現(xiàn)，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 時在巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)仍可以檢測到阿奇霉素。吞噬細(xì)胞能攝取高濃度阿奇霉素，并轉(zhuǎn)運至感染部位，在感染靶組織釋放藥物，從而產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞的協(xié)同殺菌作用，并極大提高了感染部位的藥物濃度。

▲吞噬細(xì)胞正在吞噬和消化有害病原

巨噬細(xì)胞可以把阿奇霉素轉(zhuǎn)運到機體的炎癥部位，組織與細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素水平能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同期血濃度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，由于其消除較慢，所以口服阿奇霉素3~5天其血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度較高。

因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用 3～4 天。

02抗生素后效應(yīng)

抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，藥物濃度降至MIC 以下或消除后細(xì)菌生長仍受持續(xù)抑制的效應(yīng)。

有實驗證實，服用阿奇霉素3~5天后第12天時白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞內(nèi)仍能測到一定濃度，10天后血清內(nèi)仍有0.3~0.6 ug/L，根據(jù)不同致病菌對阿奇霉素有不同的MIC90數(shù)值，阿奇霉素代謝到第4天后其濃度低于該菌的MIC90時，就在第4天前開始再服第二次藥(如病情需要)。

對肺炎支原體肺炎來說，服用10 mg/(kg·d)用 3 天，在第10天即停藥7天后阿奇霉素血清濃度已在0.3~0.6 ug/L，而肺炎支原體對阿奇霉素的MIC90是0.02~0.40 ug/L。因此在停藥 7 天后應(yīng)服第二次藥，而對肺炎鏈球菌，則停 4 天就須服第 2 次，停 7 天就太長，達(dá)不到需要的濃度，效果會差。為確保療效，一般服三停四。

03靜脈給藥速度

? 與阿奇霉素的不良反應(yīng)有關(guān)。阿奇霉素注射液不良反應(yīng)主要有靜脈炎，國內(nèi)外說明書中的輸注時間應(yīng)該是以確保療效但避免靜脈炎的前提制定的。具體應(yīng)該是：

配置 1 mg/mL（500 mL），滴注時間應(yīng)不得小于 3 小時；

配置 2 mg/mL（250 mL），滴注時間不得小于一小時，不良反應(yīng)發(fā)生率相對會少。

即：靜脈在短時間內(nèi)接觸高濃度的阿奇霉素，不易發(fā)生靜脈炎，故高濃度高滴速。高濃度高滴速，低濃度低滴速，是在實驗結(jié)果上給出的減少靜脈炎不良反應(yīng)的推薦。

? 滴注時間長短首先與配液總量有關(guān)，即在在固定劑量下，濃度小所使用的溶媒量多，濃度大所使用溶媒量少。

長期連續(xù)靜脈滴注治療，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，還伴有穿刺處疼痛、皮疹、靜脈炎等癥狀；因此用 3 天，停 4 天可減少阿奇霉素的不良反應(yīng)。

04細(xì)菌耐藥特點

魏瑋等曾經(jīng)對阿奇霉素連續(xù)和間歇給藥治療支原體肺炎的療效及耐藥性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥 3d 后 MIC 值有升高的趨勢，但并無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥 12d 后，連續(xù)給藥組 MIC 值卻有明顯升高，而此時血藥濃度已低于 MIC 值，進(jìn)而增加了產(chǎn)生耐藥支原體肺炎的風(fēng)險。