肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一。小兒支原體肺炎又稱為原發(fā)性非典型肺炎，占到住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的 10%～40%。大環(huán)內(nèi)酯類藥物成為肺炎支原體治療的首選。
其中，阿奇霉素在藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)方面有著其他藥物無法比擬的優(yōu)勢，成為治療兒童支原體肺炎的首選藥物。
阿奇霉素在治療兒童支原體肺炎時(shí)，臨床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重復(fù)第 2 療程。臨床為什么要停 4 天，而不是連續(xù)應(yīng)用呢？
我們根據(jù)阿奇霉素的藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)來分析一下為什么要停 4 天。
阿奇霉素是具有 15 元氮雜內(nèi)酯環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。化學(xué)結(jié)構(gòu)系在紅霉素 A 內(nèi)酯環(huán)的 9a 位上內(nèi)插一個(gè)含有取代甲基的氮原子，經(jīng)修飾后成為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變, 使藥物有較好的抗菌特性、藥動學(xué)特性和治療效果。
藥動學(xué)特點(diǎn) - 半衰期長
1. 阿奇霉素在組織中分布廣，代謝慢，組織內(nèi)藥物半衰期可達(dá) 68 小時(shí)。
2. 研究發(fā)現(xiàn)，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 時(shí)在巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)仍可以檢測到阿奇霉素。巨噬細(xì)胞可以把阿奇霉素轉(zhuǎn)運(yùn)到機(jī)體的炎癥部位，所以阿奇霉素的組織滲透性較強(qiáng)，而且在組織與細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素水平能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同期血濃度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，特別是在肺組織中水平較高且作用時(shí)間持久。
3. 因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用 3～4 天
藥效學(xué)特點(diǎn) - 抗菌藥物后效應(yīng)
1. 與其他抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類不同的是，阿奇霉素藥具有明顯的「抗菌藥物后效應(yīng)」。
2. 所謂抗菌藥物后效應(yīng)，就是指停用抗菌藥物后，藥物的血藥濃度即使低于最低抑菌濃度（MIC），而細(xì)菌仍在一定時(shí)間內(nèi)處于被抑制狀態(tài)，不能生長。
3. 雖然從表面上看應(yīng)用阿奇霉素 3 天后停掉了，但實(shí)際上在停藥后，病原體仍舊處于被抑制狀態(tài)。
不良反應(yīng)特點(diǎn) - 減少用藥時(shí)間，降低胃腸道反應(yīng)
由于肺炎支原體肺炎具有較長病程，通?？沙掷m(xù) 3 周時(shí)間，甚至更長。并且阿奇霉素的胃腸道反應(yīng)和用藥時(shí)間成正相關(guān)。
加上患兒治療依從性比較差，長期連續(xù)靜脈滴注治療，患兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，還伴有穿刺處疼痛、皮疹、靜脈炎等癥狀。
因此，用 3 天，停 4 天可減少阿奇霉素的不良反應(yīng)。
細(xì)菌耐藥特點(diǎn) - 連續(xù)用藥，易產(chǎn)生耐藥
魏瑋等曾經(jīng)對阿奇霉素連續(xù)和間歇給藥治療支原體肺炎的療效及耐藥性進(jìn)行了研究：
結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥 3d 后 MIC 值有升高的趨勢， 但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；
用藥 12d 后，連續(xù)給藥組 MIC 值卻有明顯升高，而此時(shí)血藥濃度已低于 MIC 值，進(jìn)而增加了產(chǎn)生耐藥支原體肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述，阿奇霉素間歇療法無論是從用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性、便宜性、耐藥性都要優(yōu)于連續(xù)給藥，并且療效相當(dāng)。
因此，《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法為：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，輕癥 3 天為 1 個(gè)療程， 重癥可連用 5～7 天，4 天后可重復(fù)第 2 個(gè)療程（但對于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重）。
本文作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 劉憲軍
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