引：羅繁干師兄敏而好學(xué)，自接觸胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論后，瘋狂地愛(ài)上它，孜孜不倦，不斷學(xué)習(xí)實(shí)踐，反復(fù)臨床體會(huì)，本文是其臨床醫(yī)案總結(jié)，其中糾結(jié)困惑，在患者覆杯而愈后，終獲了然。如此精思勤奮，必為良醫(yī)，百姓之幸??！原文分享如下：
病案一：張某某，男，6歲，2018年9月19日初診。
反復(fù)發(fā)熱三天，家長(zhǎng)反復(fù)喂西藥退燒五次，當(dāng)時(shí)汗出熱退，幾小時(shí)后旋即復(fù)燒?？滔拢喊l(fā)熱38.5度，無(wú)汗，咽痛，口干喜飲，無(wú)鼻塞無(wú)流涕，無(wú)惡風(fēng)無(wú)惡寒，納少、舌淡苔白，脈緩。
辨證：三陽(yáng)合病
處方：小柴胡湯加石膏桔梗
柴胡25黃芩10黨參10生旱半夏10大棗6枚（擘）生姜15炙甘草10生石膏50桔梗10 2付，水煎服，日二次，日一劑。
9月21日二診：家長(zhǎng)來(lái)代訴當(dāng)天服藥第一付一小時(shí)后汗出熱漸退，現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，身微汗，咽痛已，納食增。囑其已愈不需再服藥。
辨六經(jīng)析八綱：先看表證：患者無(wú)惡風(fēng)無(wú)惡寒，無(wú)鼻塞，無(wú)流涕，無(wú)肌肉、骨節(jié)疼痛可排除太陽(yáng)、少陰表證。再看里證：咽痛，口干喜飲即里陽(yáng)證的陽(yáng)明病。再看半表半里：患者有反復(fù)發(fā)熱，食少的默默不欲食，綜合舌脈象可診斷為半表半里的陽(yáng)證即少陽(yáng)病。
再辨證方證：小柴胡湯加生石膏、桔梗。
體會(huì)：患者吃藥后汗出熱退，此汗出不是太陽(yáng)病表邪得解的汗出，而是服小柴胡后因?yàn)椤吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，是因?yàn)樾〔窈鷾徒獍氡戆肜餆嵝爸?，陰?yáng)調(diào)和，才會(huì)有身濈然汗出的表現(xiàn)，并不是因?yàn)樾〔窈鷾前l(fā)汗劑。況且仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)半表半里不可發(fā)汗，如《傷寒論》第265條:“少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。”因此小柴胡湯和解半表半里，不是發(fā)汗劑。
病案二：
黃某某，男、5歲。2018年9月16日初診
咳嗽2天?？滔拢嚎人灶l繁，鼻塞、流涕，少汗，納可，無(wú)咽痛，無(wú)發(fā)熱，口中和不喜飲水，二便調(diào)，舌淡苔白，脈緩。
診斷：太陽(yáng)太陰合病
處方：小青龍湯
麻黃9白芍9細(xì)辛9干姜9炙甘草9桂枝9五味子15生旱半夏15 2付，日一付水煎，二次分服。
9月18日二診：咳嗽減，現(xiàn)發(fā)熱38.1度，無(wú)汗，鼻塞流涕減，無(wú)惡風(fēng)無(wú)惡寒，偶腹隱痛，納少，今早嘔吐一次，咽癢、不痛，昨日今日未排便，尿常，口不干不渴不喜飲水。舌淡苔白，脈緩。
診斷：太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病
處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加姜辛味
柴胡25黃芩10大棗6枚，生姜15黨參10炙甘草10生旱半夏15白術(shù)30茯苓15蘇葉10厚樸10干姜6五味子10細(xì)辛3 一付，水煎，日二次分服。
9月19日三診：發(fā)熱，體溫38.5度，無(wú)汗，昨晚到現(xiàn)在中午排便二次，便稀爛，無(wú)腹痛，偶咳嗽，口干渴喜飲，咽痛，納少，鼻塞，無(wú)流涕。扁桃體腫大有膿點(diǎn)，舌淡苔白，脈緩。
診斷：少陽(yáng)陽(yáng)明合病
處方：小柴胡加石膏湯加桔梗
柴胡40黃芩15半夏15大棗8枚生姜15炙甘草15黨參15生石膏60桔梗15 2付，水煎服，囑藥煎好后服三分之一，兩小時(shí)未退燒繼服三分之一，一天半服完。
四診：家長(zhǎng)代訴服上藥一付熱未退反體溫逐漸升高至39.5度，予西藥退燒藥喂服一次汗出熱退幾小時(shí)后復(fù)發(fā)熱再予西藥退燒藥熱退后復(fù)燒?？滔拢喊l(fā)熱38.5度，無(wú)汗，無(wú)惡風(fēng)，無(wú)惡寒，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞無(wú)流涕，口干渴喜飲，咽痛，扁桃體已無(wú)膿點(diǎn)，稍腫大。納少、今早排便一次，成形，無(wú)腹痛。舌淡苔白略厚，脈緩。
診斷：三陽(yáng)合病
處方：小柴胡湯合葛根湯加石膏經(jīng)
葛根50麻黃15桂枝12白芍12大棗8枚，生姜15柴胡25黃芩10炙甘草10黨參10生旱半夏10桔梗15生石膏60 一付，水煎服。
五診：昨晚服藥三分之一半小時(shí)后汗出熱漸退，到凌晨五點(diǎn)體溫又升至38度，再服三分之一量的中藥，很快又汗出熱退?？滔拢簾o(wú)發(fā)熱，身有微汗，咽痛比昨天加重，納少，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞無(wú)流涕，舌淡苔白，脈緩。
診斷：少陽(yáng)陽(yáng)明合病
處方：小柴胡湯加石膏
柴胡25黃芩10半夏10生姜15大棗6枚，炙甘草10黨參10生石膏50桔梗10 二付，日一付水煎服。
三天后電話回訪，訴患兒已無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽痛，無(wú)咳嗽，納可，二便調(diào)，告愈。
反思：此案患者初診辨太陽(yáng)太陰合病之外邪里飲證，予小青龍湯，二診時(shí)現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)汗，鼻塞，流涕等太陽(yáng)表證。嘔吐，納少，腹隱痛，故診斷為三陽(yáng)合病，予小柴胡湯，因見(jiàn)患者不喜飲水當(dāng)時(shí)考慮為飲證故合上半夏厚樸湯加細(xì)辛、干姜、五味子。三診時(shí)發(fā)熱未退反增咽痛、口干渴，病情加重即說(shuō)明了二診時(shí)辨六經(jīng)及方證失誤病情未得有效控制而呈現(xiàn)明顯的三陽(yáng)合病，當(dāng)時(shí)考慮病在三陽(yáng)從少陽(yáng)論治，予小柴胡湯加生石膏、桔梗。四診發(fā)熱未退，家長(zhǎng)著急喂了兩次西藥退燒藥，發(fā)熱暫退隨即又燒，好在病人母親之前的咳喘頑疾經(jīng)我治療現(xiàn)在已愈，加之患兒之前也有類(lèi)似反復(fù)發(fā)熱咳嗽經(jīng)西醫(yī)治療病情纏綿的經(jīng)歷故依從性比較高。此時(shí)糾結(jié)了，患兒三陽(yáng)合病明顯到底要不要在小柴胡湯的基礎(chǔ)上合上發(fā)汗解表的葛根湯？之前就是因?yàn)橐?jiàn)患兒咽痛，扁桃體腫大且有膿點(diǎn)，還有一診時(shí)已用上了麻桂的小青龍湯，擔(dān)心再用麻桂劑發(fā)汗太過(guò)會(huì)加重患兒扁桃體的膿腫從而咽痛加重。回想所讀胡老書(shū)籍當(dāng)中胡老曾說(shuō)過(guò)三陽(yáng)合病從少陽(yáng)論治可用小柴胡湯，但以小柴胡合葛根湯多見(jiàn)。再想到吳燦師兄曾用小柴胡合葛根湯治愈多例三陽(yáng)合病發(fā)熱的病案。隨即執(zhí)筆用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗，結(jié)果病人吃藥后半小時(shí)果然汗出熱退，凌晨五點(diǎn)復(fù)燒再繼服三分之一的藥汁很快汗出熱退。五診病人已無(wú)發(fā)熱，咽喉疼痛加重（估計(jì)是重發(fā)汗傷了津液），納少，口干渴喜飲等少陽(yáng)陽(yáng)明證明顯，予小柴胡加生石膏、桔梗，兩付，患兒咽痛逐漸消失，納食增，不再發(fā)熱。
體會(huì)：這兩個(gè)病案，案一用小柴胡湯加生石膏桔梗，汗出熱退。案二在三診時(shí)也呈現(xiàn)出明顯的三陽(yáng)合病，同樣用上小柴胡湯加石膏、桔梗，熱不退反升，四診時(shí)考慮病人初診、二診均有明顯的鼻塞、流涕，無(wú)汗等太陽(yáng)表實(shí)證，雖經(jīng)過(guò)治療三診時(shí)鼻塞、流涕已無(wú)，但還是無(wú)汗且熱，而且小柴胡湯加生石膏、桔梗未得汗出熱退，由此分析太陽(yáng)表實(shí)證的麻黃證還是存在，故用上小柴胡湯合葛根湯加生石膏、桔梗。藥后果然汗出熱退，說(shuō)明方證對(duì)應(yīng)。五診因少陽(yáng)陽(yáng)明證還在以小柴胡湯加生石膏、桔梗收功。
總結(jié)：《傷寒論》第96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。《傷寒論》第263條:少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。
往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，這個(gè)是柴胡四證，是柴胡湯運(yùn)用的四個(gè)主要證候?？诳唷⒀矢?、目眩為運(yùn)用柴胡證的三提綱證。也就是說(shuō)臨床上如見(jiàn)到柴胡四證中的一、二證，再加上三提綱證中的任何一證即可診斷為病在少陽(yáng)，為運(yùn)用小柴胡湯證的指標(biāo)。上兩則醫(yī)案均出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱即條文說(shuō)的往來(lái)寒熱，嘿嘿不欲飲食，口干渴、咽痛等癥，診斷病在半表半里的小柴胡湯證明確，案一用小柴胡湯加生石膏、桔梗后得汗出熱退，納食增，病愈。案例二同樣的用小柴胡湯加生石膏、桔梗而不效，后改用小柴胡湯加生石膏、桔梗合葛根湯后才得汗出熱退，病愈。
此時(shí)給我們拋出了一個(gè)問(wèn)題：面對(duì)發(fā)燒病人呈現(xiàn)出明顯的三陽(yáng)合病狀態(tài)，到底我們是三陽(yáng)合病治在少陽(yáng)單用小柴胡湯還是用小柴胡湯合葛根？在征得吳燦師兄同意的情況下，下面摘要瓊海中醫(yī)院吳燦師兄關(guān)于小柴胡湯合葛根湯治療發(fā)熱的一篇文章的部分內(nèi)容:胡希恕的經(jīng)驗(yàn)，胡老認(rèn)為：“葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見(jiàn)于小孩的感冒。病起表證很輕，同時(shí)有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時(shí)甚至下利，如果有這種情況，就把治表證、半表半里證的方子一起用，是不會(huì)的錯(cuò)?！?、“研究這個(gè)合方也有引申的意思：有小柴胡湯與葛根湯的合方，也有柴胡湯與桂枝湯的合方，也有柴胡湯與麻黃杏仁石膏甘草湯的合方，都可以”，特別是提出“葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多”。
本人（吳燦師兄）認(rèn)為：因?yàn)椤把鯕獗M，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，正氣不足，邪傳少陽(yáng)，單用小柴胡湯和解少陽(yáng)，勢(shì)單力薄，不能勝任，必須合用葛根湯協(xié)同作戰(zhàn)。因?yàn)楦鸶鶞杏泄鹬∥干颍梢约訌?qiáng)柴胡湯中黨參、半夏之藥力不足，麻黃配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡湯，乃太陽(yáng)少陽(yáng)雙解之法?？刹豢梢杂寐辄S湯或大青龍湯合小柴胡湯？個(gè)人認(rèn)為還是葛根湯合方效果最佳，因?yàn)槁辄S湯、大青龍湯發(fā)汗力量較大，當(dāng)正氣不足，邪傳少陽(yáng)時(shí)，不可大發(fā)汗。但是，如汗出而兼見(jiàn)咳嗽、哮喘時(shí)，可予麻杏石甘湯合小柴胡湯。
關(guān)于葛根湯合大柴胡湯 胡老應(yīng)用此方治療三陽(yáng)合病之哮喘，在胡老的講座中有提到，大家可以參考閱讀。
關(guān)于石膏的應(yīng)用。在《傷寒論》中石膏的作用主要是除煩，所有關(guān)于口渴的條文都是用的人參，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。但是，并不是說(shuō)口干渴就不能用石膏！陸淵雷認(rèn)為：“麻黃湯證加煩躁口渴者，為大青龍湯證。煩躁與否，常因病人之性情而異，不如口渴為確?！蔽蚁脒@是真正尊重臨床實(shí)際的看法。特別是在嬰幼兒發(fā)熱時(shí)，如何判斷口干渴/心煩？如何使用石膏？何時(shí)當(dāng)用？何時(shí)不當(dāng)用？這些都需要我們?cè)谂R床中仔細(xì)觀察體會(huì)，這樣就引出下一個(gè)問(wèn)題。
什么情況下應(yīng)該用葛根湯合小柴胡湯？146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。如果支結(jié)煩痛得厲害，又沒(méi)有汗，不是桂枝湯證而是葛根湯證了，就可以考慮小柴胡湯合葛根湯治療，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，運(yùn)用起來(lái)應(yīng)該不難。胡老認(rèn)為葛根湯與小柴胡湯證常常并發(fā)的，尤其是多見(jiàn)于小孩的感冒。
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