傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（62）
第五章、少陽(yáng)病
第一節(jié)無(wú)方證條文
【注】：“得病六七日”，是入半表里或入里時(shí)機(jī)，這時(shí)“脈遲浮弱，惡風(fēng)寒”，表證尤在，但已是“血弱氣盡”，應(yīng)該少陽(yáng)也有了?！笆肿銣亍?，聯(lián)系187、278條的“系在太陰”，說(shuō)明里有濕熱。醫(yī)生之所以“二三下之”，說(shuō)明還有些大便難。這應(yīng)當(dāng)是三陽(yáng)合病夾濕熱，據(jù)證可用柴胡桂枝加石膏合茵陳蒿湯或其它適證治療，但這時(shí)醫(yī)以下法誤治。誤下虛其里，故致使“不能食”而“脅下滿痛”，這是少陽(yáng)證；同時(shí)有“小便難、面目及身黃”的濕熱不得外越，“渴欲飲”，是陽(yáng)明證；還有“頸項(xiàng)強(qiáng)”，這是尚有太陽(yáng)表證；還有“飲而嘔”，這是太陰里虛停水的水逆證。這時(shí)可用五苓茵陳逐濕驅(qū)黃。
但醫(yī)生卻根據(jù)“不能食而脅下滿痛、頸項(xiàng)強(qiáng)、嘔”，誤判少陽(yáng)小柴胡證，故服后“必下重”或“食谷者噦”。這時(shí)柴胡證確實(shí)有，“不能食”、“脅下滿痛”都是，關(guān)鍵“飲而嘔”不是柴胡證！小柴胡之嘔是熱激動(dòng)飲的“發(fā)熱而嘔”、“心煩喜嘔”，而現(xiàn)在是“小便難”有停水的“飲而嘔”，這點(diǎn)不是小柴胡證。誤治后已經(jīng)里虛水盛，如果再用小柴胡除熱，必然導(dǎo)致寒濕相得而下重，胃虛寒加重而當(dāng)噦也。
學(xué)習(xí)傷寒論，當(dāng)有一個(gè)正邪斗爭(zhēng)的大框架在腦中，太陽(yáng)、少陰病是正邪交爭(zhēng)于骨肉體表，太陽(yáng)顯出脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱惡寒，少陰則無(wú)熱惡寒體痛。少陽(yáng)、厥陰病正邪交爭(zhēng)于半表半里胸腹腔所有臟腑所在之地，所以人體要利用呼吸、泌尿、排泄等各臟器功能，協(xié)同排邪。陽(yáng)明病、太陰病正邪交爭(zhēng)于里，將病邪包圍在胃腸里，試圖通過(guò)涌吐、瀉下把病驅(qū)出。
太陽(yáng)是否轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，以及是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明還是太陰，可從大便判別。轉(zhuǎn)太陰大便自利，轉(zhuǎn)陽(yáng)明大便硬。太陽(yáng)病至七八日，大便硬者，此必為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。又，太陰無(wú)汗，陽(yáng)明者，其人濈濈然汗出。而「手足自溫者，系在太陰」指有濕熱。
187條的“太陽(yáng)病脈浮緩”，津液不是充足，既可能是桂枝證，也可能是類似39條之水氣布于表的大青龍證，如果說(shuō)是轉(zhuǎn)向陽(yáng)明，則尚未熱實(shí)，而濕與熱相博也。熱勝則進(jìn)一步發(fā)展成胃家實(shí)。濕勝，則可能熱去而入太陰成腹痛下利。如果汗出不徹又小便不利，則易發(fā)黃疸。278條指出另一種可能，出現(xiàn)「暴煩下利」而自愈，因?yàn)椤甘肿銣亍拐f(shuō)明脾胃尚不太虛，邪從利而解也。故「系在太陰」者，是與太陰有干系之濕熱也。第98條「手足溫」亦此含義也，可互參。
【注】：這條講的是少陽(yáng)病誤治的變證與救誤原則。對(duì)少陽(yáng)病，本是柴胡證，假如反用催吐、瀉下、發(fā)汗、溫針等治療，柴胡證不見(jiàn)了，而見(jiàn)譫語(yǔ)的癥狀，譫語(yǔ)是誤治之后的結(jié)果，這是“壞病”。這時(shí)，不能因?yàn)橐郧笆遣窈C，還給他用柴胡。
壞病的情況就很復(fù)雜，涉及的問(wèn)題也比較多，所以知犯何逆，以法治之，給醫(yī)生一個(gè)原則，見(jiàn)其病而知其源，要觀察脈證的反映，要了解誤治的具體情況，然后以法而治之?！爸负文?，以法治之”與16條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，是同一意義?？梢曰?。
267體現(xiàn)仲景一個(gè)重要思想：即方證對(duì)應(yīng)。仲景使用“隋證治之”，全文有兩處，使用“隋證良驗(yàn)”一處，使用“方相應(yīng)”一處，以及本條“以法治之”，都是談同一件事。
將這些部分錄于下：通脈四逆湯組方，有“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！钡?6條，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！鞭q發(fā)汗吐下后病脈證并治第二十二有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！鞭q可發(fā)汗病脈證并治第十六有“凡云可發(fā)汗，無(wú)湯者，丸散亦可用，要以汗出為解。然不如湯隨證良驗(yàn)?！?/p>
分析：“熱而上身出汗、苔淡黃”，陽(yáng)明，脈弦，少陽(yáng)脈，“胸滿”，熱痞雍塞，陽(yáng)明少陽(yáng)兼有，“腰以下怕風(fēng)，當(dāng)夏仍圍被”，太陰寒。
案底：附子瀉心湯，二劑愈。案例出自“遯園醫(yī)案”。
附子瀉心湯可劃歸厥陰，跨屬陽(yáng)明太陰、少陽(yáng)陽(yáng)明太陰。
【插曲病案2】：初病惡風(fēng)、微汗脈弱，醫(yī)以麻黃湯，遂漏不止，仍發(fā)熱，心痛心悸，夜不臥而譫語(yǔ)，不識(shí)人，筋惕肉瞤，振振動(dòng)搖。
分析：初病為太陽(yáng)表虛，若無(wú)其它證當(dāng)與桂枝湯。醫(yī)以麻黃湯屬誤治，致使“遂漏不止，心痛心悸，夜不臥而譫語(yǔ)，不識(shí)人，筋惕肉瞤，振振動(dòng)搖”，乃亡陽(yáng)入太陰。“發(fā)熱，夜不臥而譫語(yǔ)，不識(shí)人”為耗傷心神、虛陽(yáng)外越。
案底：真武湯三劑，醫(yī)生，許叔微。
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