茯苓飲的組成及應(yīng)用
茯苓飲應(yīng)用得特別廣泛，當(dāng)出現(xiàn)胃脹、反酸打嗝、噯氣、刷牙惡心等陽(yáng)明不降的癥狀時(shí)，經(jīng)常會(huì)用到，包括一些因胃氣不降而導(dǎo)致的咳逆也在用。茯苓飲是孫曼之老師通過(guò)學(xué)習(xí)葉天士醫(yī)案總結(jié)出來(lái)的方子，所以也叫葉氏茯苓飲。
茯苓飲，茯苓當(dāng)然是君藥，伍半夏、陳皮、枳殼、黃連、杏仁，六味藥而成方。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，茯苓甘平，味甘入脾，色白入肺，主胸脅逆氣、心下結(jié)痛。心下結(jié)痛，實(shí)際上就是我們所說(shuō)的胃脘部位，劍突以下結(jié)痛，陽(yáng)明不降時(shí)就有可能出現(xiàn)，如胃氣不降也會(huì)咳逆，還有胃不和則臥不安。茯苓色白，淡滲利濕，健脾利小便。茯苓總體上是往下降的，降為陰，升為陽(yáng)，所以說(shuō)它是長(zhǎng)陰，下降有利于長(zhǎng)陰氣。陶弘景認(rèn)為茯苓益氣力，實(shí)際是因?yàn)橹薪沟靡晕有?，將胃氣降了，所以益氣，不能說(shuō)補(bǔ)氣，而是把中焦打通了，脾胃發(fā)揮作用，六腑以通為補(bǔ)，是這個(gè)意思。
中焦需要通降時(shí)，也就是剛才講的胃氣不降，時(shí)常于吃完飯后胃脹反酸不適，到醫(yī)院去檢查，多有胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌超標(biāo)等。這只是西醫(yī)檢測(cè)的病名，在我們中醫(yī)來(lái)講，主要是說(shuō)癥狀，咋不舒服了？根據(jù)癥狀來(lái)判斷虛實(shí)。怎么判斷實(shí)證？剛才這些癥狀都有，同時(shí)多在餐后出現(xiàn)，吃飽以后比較明顯，多為實(shí)證。有的人，胃也不舒服，食后易脹，但餓了又心慌氣短、胃疼，一吃東西就好，那就是胃氣虛，胃氣虛，可以加3克人參以補(bǔ)胃氣?，F(xiàn)在我們講的實(shí)證，口氣大、舌苔黃，比如有濕熱的時(shí)候，除了中焦的表現(xiàn)，還有手心潮紅、睡覺(jué)磨牙、大便粘滯不利等。
茯苓飲的常用量：茯苓、半夏、橘紅或陳皮、枳殼或枳實(shí)各10克，杏仁5~10克，黃連2~3克。有陽(yáng)明證時(shí)，其他藥可以化裁，茯苓不能，茯苓要是去掉了，茯苓飲也就沒(méi)有意義了。胃脹時(shí)，除了胃的濁氣不降，胃脹還很突出， 可用枳殼，枳殼可以寬胸寬腸、行滯消脹；如果沒(méi)有脹或脹輕，那用枳實(shí)，枳實(shí)以降為主。因?yàn)殍讓?shí)是幼果，沒(méi)有成熟，小而皮厚質(zhì)密，所以善降并具開(kāi)破之性，就是真正想以沉降為主的時(shí)候用枳實(shí)。枳殼采收得晚，比枳實(shí)長(zhǎng)大許多，是接近成熟的果實(shí)，皮薄、中虛、性緩，想行氣消脹、治療胃脹氣滯是可以的。
橘紅化痰能力強(qiáng)，痰多時(shí)比較合適，陳皮行氣消脹力強(qiáng)，但化痰能力沒(méi)有橘紅好，如果想化痰就用橘紅，也就是痰濕體質(zhì)時(shí)。如果不以化痰為主，同時(shí)沒(méi)胃口、乏食欲，把陳皮用上，它可以醒脾理氣，同時(shí)也能兼化痰?；狄蚤偌t為主，行氣醒脾以陳皮為主。我們知道清半夏是用白礬水浸泡制成，燥濕化痰；姜半夏用生姜制過(guò)，降逆止嘔，特別是有寒痰時(shí)；還有法半夏，用甘草、石灰水制的，主要用于健脾理氣、風(fēng)痰眩暈等。
黃連苦寒，可以直接讓胃氣降下來(lái)，并能厚腸胃、開(kāi)胃，一吃黃連就想吃飯了，因?yàn)槲笟庀陆盗?。如不是以清熱為主，只是想引諸藥下降，一般用2克或3克，最多3克就可以了，葉天士用0.5克，不是多了就效果好。用量太多，黃連藥性比較燥，我們知道胃喜柔潤(rùn)、脾喜剛燥，太燥的藥胃也不喜受。
諸子皆降，杏仁入肺，從上焦降到中焦，和茯苓有點(diǎn)像，都往下走。杏仁苦溫，味道芳香，炒后香氣尤濃。芳香的藥，行散走竄力強(qiáng)，善于疏散氣機(jī)、透達(dá)經(jīng)絡(luò)而止疼，這是我們傳統(tǒng)中醫(yī)的一個(gè)基本概念。胃疼時(shí)，可以把杏仁炒香泡水喝，實(shí)際上是為了芳香入絡(luò)止疼。平常用茯苓飲治胃病時(shí)，如有胃疼，杏仁是少不了的。葉天士《醫(yī)案大全》里用得更廣，胃疼、心疼、胸痹，都用杏仁，因?yàn)樗靼走@個(gè)道理，入絡(luò)止疼，芳香把氣結(jié)給散開(kāi)了，通則不痛。不要用西醫(yī)思維去理解，杏仁不是個(gè)止疼片一樣的藥， 它的道理就是芳香走竄入絡(luò)，把郁滯的結(jié)給打開(kāi)就不疼了。同時(shí)，杏仁富含油質(zhì)，所以它能潤(rùn)肺止咳、潤(rùn)腸通便。肺和大腸相表里，大便頭干時(shí)屬于肺熱，可用點(diǎn)杏仁、桑葉以潤(rùn)肺治燥。
茯苓飲降胃氣，利濕清熱。降為陰，升為陽(yáng)，胃氣一降下來(lái)，火就降下來(lái)了，所以能夠清熱。胃氣一降，肺氣就降了，肺、胃皆以降為順。胃為土，肺為金，土生金，是母子關(guān)系。肺可以通調(diào)水道，也可以利濕，所以，茯苓飲用于胃氣上逆、惡心嘔吐、打飽嗝、納呆，因?yàn)樗軌蜷_(kāi)胃氣，就可以用。
這些關(guān)于茯苓飲的應(yīng)用，講的是癥狀，沒(méi)有說(shuō)病名，就是在臨床的時(shí)候，只要有這些癥狀就可以用，不要拘泥于那些西醫(yī)病名，什么胃潰瘍、胃炎等，有這些問(wèn)題，把胃氣降了就好了。也就是說(shuō)這么多病名，它的表現(xiàn)主要多有胃氣不降。
我們用茯苓飲治濕熱時(shí)，濕熱表現(xiàn)有手心潮紅、大便粘滯不利、口氣大、胃脹反酸等，中焦的癥狀都有。當(dāng)我們純粹清濕熱的時(shí)候，可以加一個(gè)利尿的藥，尿黃就加茵陳，小便不通利可用冬葵子，如果渾濁可以加萆薢、萹蓄等，這是常用之法。如果大便粘滯不利，可以加蠶砂， 一般一次15~20克， 以便通便，用于大便不成型，大便干的話不要用。取象比類思維，大便粘、不成型時(shí)用，蠶拉的大便，一顆一顆的很爽利， 如果大便特別干，用蠶砂就更干了。也可以加檳榔，如果肚子脹，可以把大腹皮用上。
加利尿藥的用意在于，常用茯苓飲治濕熱的時(shí)候，有的人吃了會(huì)上火，胃氣倒是降了，但有上火牙疼、口腔潰瘍、耳朵不舒服等一些表現(xiàn)，這就是缺乏利尿的藥。濕熱就是濕和熱，服藥后濕和熱分離了，但熱沒(méi)有出路，所以通過(guò)利小便讓它排掉就好了。因?yàn)闆](méi)有出路，熱是往上走的，所以上火了。通?？梢约訔d子、木通或者茵陳、萹蓄等導(dǎo)利前陰的藥，讓熱從小便走掉。
還有，在臨證中，因胃氣不降，久而久之，氣閉，反復(fù)的感受風(fēng)邪，內(nèi)熱重，這時(shí)候怎么辦？除了通降中焦，還要把風(fēng)藥用上，羌活獨(dú)活防風(fēng)，或者荊芥防風(fēng)，宣散一下。羌活獨(dú)活防風(fēng)一般都是三克，為什么風(fēng)藥用得少？我們知道風(fēng)藥大多是辛溫發(fā)散的藥，取象比類思維，辛散要不要輕？重了它能散得了嗎？若輕就有靈動(dòng)性，容易發(fā)散，取的這個(gè)意。
茯苓飲有通利中焦、開(kāi)路先鋒的作用， 臨床應(yīng)用特別廣泛，很多問(wèn)題都是因?yàn)橹薪共煌ㄔ斐傻?，癥狀千變?nèi)f化，病名也很多，但核心根本的原因還在于中焦不通，所以茯苓飲的應(yīng)用，還需要我們好好地研究，在哪些情況下使用最佳，找主證，抓核心病機(jī)，凡是需要通利三焦、需要降、需要通暢胃氣的，都可以去用。
單純從一個(gè)方子來(lái)講，能說(shuō)哪個(gè)方子好，或者哪個(gè)方子壞嗎？實(shí)質(zhì)上并沒(méi)什么好壞之分，關(guān)鍵是能不能善用，和藥一樣，藥有好壞之別嗎？人參就好，黃連就不好？肯定不是這樣，能夠?qū)ψC就好，藥用錯(cuò)了當(dāng)然不好。有茯苓飲證而去用，那沒(méi)有問(wèn)題，假如是虛證，肯定是不合適的。如胃氣虛，饑則心慌、得食則安，這個(gè)時(shí)候要補(bǔ)胃氣，不是降陽(yáng)明的問(wèn)題，所以關(guān)系到辨證的事。或者主證是氣陷，比如胃下垂、子宮下垂或腰腿困沉、肚子墜脹，這個(gè)時(shí)候可能有中焦的小問(wèn)題，但主證是下陷，如果再用茯苓飲降一下，那不是加重了嗎？
所以說(shuō)一個(gè)方劑，首先理解通透了，才能善用它，在理解的基礎(chǔ)之上，辨證是最核心的。我們對(duì)方劑中的每一味藥，要從它的長(zhǎng)相、顏色、采收時(shí)間，及四氣五味去深入了解，知道它有什么能耐，用藥如用兵。包括為什么用這個(gè)量，用3克、5克而不用10克？這些問(wèn)題都值得去研究的。也就是要完全掌握這些常用藥，熟悉它們的性味，同時(shí)理解其合理用量。那怎么樣去掌握這些東西呢？還是需從前人醫(yī)案中不斷地學(xué)習(xí)總結(jié)，不斷地實(shí)踐，深入體會(huì)一方一藥的內(nèi)涵和義理，臨證能夠信手拈來(lái)，那效果肯定是沒(méi)問(wèn)題了。
再說(shuō)一下茯苓飲的加減，比如：加甘寒之竹茹，化痰而不燥，對(duì)一些因痰火導(dǎo)致的睡眠差、易受驚就可以用，取的溫膽湯的意思。實(shí)際上，容易受驚的人，火比較大，用溫膽湯祛除了痰火，就不易受驚了，所以有膽子了，可以這樣去理解。痰又分為有形之痰和無(wú)形之痰，吐出來(lái)的是有形之痰， 血脂高、實(shí)證頭暈多是無(wú)形之痰。用茯苓飲加竹茹化痰，取意是往下降，痰在上面，讓降下來(lái)、化掉，通過(guò)大便、小便走掉。在本方里，茯苓可以化痰，半夏、枳殼也能化痰，陳皮亦可化痰，但總體取降的意思，化痰而將它降下去，所以癥狀就會(huì)減輕。為什么睡不著覺(jué)可以選用溫膽湯， 睡不著覺(jué)是陽(yáng)不入陰，降下就是要?dú)w陰，降下來(lái)自然就睡著了?；蛘咭?yàn)樘禎褡铚泊嬖谶@個(gè)問(wèn)題。
有時(shí)候加桑葉則取麻杏石甘湯的意，胃氣不降，同時(shí)也就有肺氣不降，肺氣不降的時(shí)候， 還不欲用麻黃，大便頭干，想開(kāi)竅并以潤(rùn)為主。加荊芥、防風(fēng)各10克，有解表作用，中焦雖然不降，但我們還想兼顧一下表，比如清涕多、濕氣重都可以宣散，風(fēng)勝濕，或者白帶清如水都可以這樣去用。加羌獨(dú)防，比如這人胃氣不降還有手腳涼，或者是手腳濕，手心摸上去感覺(jué)有些潮濕。手腳涼多意味著陽(yáng)氣不能宣通到達(dá)，并不是那種真正的虛寒證。我們知道，真正的虛寒證，就是所謂四逆湯證，附子、干姜、甘草，是手腳逆冷過(guò)踝腕，不光手腳冷，四肢也冷，小便清長(zhǎng)，大便溏稀，面色?白，脈象也有微或沉遲等相應(yīng)表現(xiàn)，才是真正的虛寒。我們今天說(shuō)的這種手腳涼，是宣通不夠，熱郁在里面，不能宣散暢達(dá)體表和四末，羌獨(dú)防氣雄發(fā)散，氣機(jī)能到達(dá)肢體遠(yuǎn)端，手腳自然就不涼了。
錄音整理：王婭 校對(duì)：明良 雅蘭
后語(yǔ) :
聯(lián)系客服
