困難面罩通氣預(yù)測(cè)
病例形式：回顧病例分析
患者，男，71歲，身高178cm，體重106kg，因頸動(dòng)脈狹窄擬行左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。15年前，患者曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，再無(wú)心血管癥狀出現(xiàn)。術(shù)前有鼾癥并間斷應(yīng)用持續(xù)正壓通氣裝置。吸煙史52年，每天一盒。服用藥物包括美托洛爾50mg/d及阿司匹林。術(shù)前心電圖示非特異性T波改變以及竇性節(jié)律?；颊哐獕?52/84mmHg，心率55次/分。氣道檢查示氣道Mallampati分級(jí)II級(jí)，頸椎活動(dòng)輕度減低，絡(luò)腮胡，甲頦間距5cm。
誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)包括心電圖，脈搏氧飽和度，無(wú)創(chuàng)血壓，12導(dǎo)腦電圖。靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼100ug，丙泊酚100mg行麻醉誘導(dǎo)，羅庫(kù)溴銨70mg提供肌松以便氣管插管。誘導(dǎo)后，面罩通氣困難，置入口咽通氣道后情況顯著改善。硬質(zhì)直接喉鏡配備3.5號(hào)喉鏡窺視片僅能見(jiàn)會(huì)厭尖端。重新置入口咽通氣道繼續(xù)面罩通氣。再度嘗試直接喉鏡插管2次均失敗。遂利用可彎曲光導(dǎo)纖維可視喉鏡成功插入內(nèi)徑7.5mm氣管導(dǎo)管。手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)畢，新斯的明4mg及格隆溴銨0.6mg拮抗神經(jīng)肌肉阻滯。外周神經(jīng)刺激儀顯示肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮。蘇醒期患者出現(xiàn)嗆咳，為避免血壓進(jìn)一步升高，遂拔除氣管導(dǎo)管。拔管時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度100%。然而，拔管后患者并未恢復(fù)自主呼吸，也無(wú)法施行正壓通氣。隨即置入口咽通氣道，根據(jù)呼氣末二氧化碳及胸廓運(yùn)動(dòng)判斷尚無(wú)自主呼吸。動(dòng)脈血氧飽和度降至92%。置入喉罩，此時(shí)可見(jiàn)胸廓運(yùn)動(dòng)并可測(cè)得呼氣末二氧化碳濃度。動(dòng)脈血氧飽和度增至99%。輔助通氣5分鐘后，患者清醒，拔除喉罩。
01討論
本病例闡明了氣道管理的若干重點(diǎn)。由于目前尚無(wú)單獨(dú)用于氣道檢查的技術(shù)，因此術(shù)前氣道檢查必須評(píng)估幾項(xiàng)參數(shù)。就本例患者而言，對(duì)于困難面罩通氣應(yīng)有所預(yù)測(cè)。使用口咽通氣道可獲得滿意的面罩通氣，改善麻醉誘導(dǎo)后的通氣困難。在此情況下，使用直接喉鏡插管比較困難，需要使用可彎曲光導(dǎo)纖維喉鏡進(jìn)行插管。迅速熟練地使用該技術(shù)可減少氣道不良事件的發(fā)生。本例中由于拔管過(guò)早，無(wú)法進(jìn)行面罩通氣直至插入喉罩。麻醉蘇醒期氣道的重要性通常被忽視，即使已知存在困難氣道也是如此。為避免出血及過(guò)度嗆咳，對(duì)于頭頸外科手術(shù)而言，通常希望在深度麻醉下拔管。然而，麻醉深度很難預(yù)測(cè)，深度麻醉下拔管通常需要謹(jǐn)慎計(jì)劃以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。如果患者還未完全清醒就拔除氣管導(dǎo)管，則存在喉痙攣及上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者風(fēng)險(xiǎn)更大。
氣道管理是專屬于麻醉醫(yī)師的重要職責(zé)。也是麻醉實(shí)施中導(dǎo)致不良后果的最常見(jiàn)原因。在過(guò)去15年，有關(guān)氣道管理的研究以及相關(guān)技術(shù)設(shè)備都有著長(zhǎng)足的發(fā)展。困難氣道的管理通常與氣管插管同樣重要。專注于困難氣道的3種權(quán)威刊物報(bào)道指出困難面罩通氣的發(fā)生率為0.07%~1.4%。然而，有關(guān)困難面罩通氣的研究并不多見(jiàn)。面罩通氣是麻醉誘導(dǎo)后通氣的首要技術(shù)，因此其重要性不言而喻，該技術(shù)在過(guò)去數(shù)十年間變化不大。困難氣道的管理嚴(yán)格上講應(yīng)分為面罩通氣和氣管插管兩種，因這兩種技術(shù)在應(yīng)用上并不相同。
術(shù)前氣道檢查應(yīng)分別評(píng)估面罩通氣和氣管插管兩類。兩項(xiàng)研究預(yù)計(jì)面罩通氣困難的比例在1.56%~5%之間，而無(wú)法面罩通氣的幾率為1/1500~1/600。在兩項(xiàng)研究中，困難通氣的預(yù)測(cè)因素一致的有：①有睡眠呼吸暫停史；②蓄須；③年齡大于55~57歲；④體重指數(shù)＞(26~30) kg/m2。其他不一致的預(yù)測(cè)因素有：①下頜前突；②缺齒；③甲頦間距小于6cm。兩項(xiàng)研究中的不同發(fā)現(xiàn)可能是評(píng)估困難面罩通氣的次級(jí)變量。
美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)有關(guān)困難氣道管理的實(shí)施指南中對(duì)困難面罩通氣作了如下規(guī)定：
1． 對(duì)于麻醉誘導(dǎo)前血氧飽和度大于90％的患者，若用100%純氧以維持其動(dòng)脈血氧飽和度大于90%,則麻醉醫(yī)師不可獨(dú)立操作。
2． 麻醉醫(yī)師不可能單獨(dú)防止或逆轉(zhuǎn)正壓通氣過(guò)程中的通氣不足。通氣不足的征象包括發(fā)紺，呼氣末二氧化碳水平較低，呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)較弱，以及與低氧及高碳酸血癥相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化。（表28.1）
表28.1術(shù)前氣道評(píng)估
病史
術(shù)前呼吸狀況
吸煙
打鼾
睡眠呼吸暫停
年齡
體格檢查
Mallampati分級(jí)
頸部活動(dòng)范圍
張嘴度
唇齒條件
甲頦間距
蓄須與否
體重指數(shù)
頸部條件
英國(guó)困難氣道協(xié)會(huì)指南注重于無(wú)法預(yù)知的困難插管而有關(guān)面罩通氣的信息很少。至1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布困難氣道指南后，隨后困難面罩通氣研究采用了更合理的困難面罩通氣定義，該定義增加動(dòng)脈血氧飽和度低限至92%，并提出了面罩通氣的評(píng)級(jí)系統(tǒng)。更嚴(yán)格的困難面罩通氣定義應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是可選擇性的早期干預(yù)，從而降低不良后果的風(fēng)險(xiǎn)（表28.2）。
表28.2 面罩通氣分級(jí)量表
0級(jí)：無(wú)需面罩通氣
1級(jí)：需面罩通氣
2級(jí)：利用口咽通氣道面罩通氣
3級(jí)：困難面罩通氣（通氣不足，需兩人協(xié)作）
4級(jí)：無(wú)法面罩通氣
面罩通氣僅僅是氣道管理的一部分。然而，由于面罩通氣是患者意識(shí)喪失后的首要技術(shù)，因此其尤為重要。如果面罩通氣充足，即使插管困難，也有時(shí)間變更氣道管理技術(shù)。通氣不足導(dǎo)致低氧血癥，減少了可用于改變通氣技術(shù)的時(shí)間。因而，預(yù)測(cè)困難面罩通氣的氣道評(píng)估對(duì)于獲取其他通氣設(shè)備及技術(shù)非常重要。
喉上通氣道，特別是喉罩，改變了困難通氣的定義。由于喉上通氣道對(duì)于困難處境下的通氣尤其有效，因此困難通氣定義為無(wú)法用喉上通氣道（而非面罩）建立通氣。麻醉醫(yī)師必須非常熟練地掌握喉罩用法，麻醉培訓(xùn)計(jì)劃有責(zé)任保證每一位學(xué)員都能熟練掌握喉罩的應(yīng)用。喉罩應(yīng)用的學(xué)習(xí)分兩個(gè)階段。第一階段要求使用喉罩50~75次以便使用者學(xué)習(xí)喉罩原理及在健康患者建立通氣。第二階段要求使用喉罩?jǐn)?shù)百次，提高技能以管理困難氣道。
02小結(jié)
氣道管理是麻醉醫(yī)師履行的最重要的職責(zé)。在正規(guī)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，麻醉醫(yī)師是健康患者氣道管理的專家。而管理困難氣道的技術(shù)則需要豐富的經(jīng)驗(yàn)及技能的提高。雖然，完善的術(shù)前氣道檢查并不能有效預(yù)測(cè)氣道真實(shí)狀況。然而，術(shù)前氣道評(píng)估確實(shí)能為麻醉醫(yī)師在為特殊病例選擇通氣技術(shù)時(shí)提供指導(dǎo)。麻醉醫(yī)師必須熟練掌握幾項(xiàng)通氣技術(shù)并能在臨床實(shí)踐中隨情況的變化而隨時(shí)迅速的改變通氣技術(shù)。除非有特殊禁忌證，對(duì)于有阻塞性睡眠呼吸暫停史的患者待其完全清醒后拔管能避免一些潛在的氣道問(wèn)題。
03關(guān)鍵信息
1． 氣道檢查是一項(xiàng)綜合性評(píng)估然而預(yù)測(cè)力較弱。
2． 困難面罩通氣和困難插管是不同的實(shí)體。
3． 麻醉醫(yī)師必須熟練掌握幾項(xiàng)氣道管理技術(shù)。
4． 氣管拔管和氣管插管同樣存在風(fēng)險(xiǎn)。
04問(wèn)題
1．哪一系統(tǒng)并發(fā)癥最有可能促使麻醉實(shí)施中不良事件的發(fā)生？
答案：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致麻醉中不良事件發(fā)生率最高。
2． 困難面罩通氣的預(yù)測(cè)因素是什么？
答案：困難氣道預(yù)測(cè)因素包括打鼾史，蓄須，體重指數(shù)＞30kg/m2，以及年齡超過(guò)55歲。
3．對(duì)于病態(tài)肥胖患者無(wú)法面罩通氣時(shí)最恰當(dāng)?shù)膶?shí)施程序是什么？
答案：病態(tài)肥胖患者面罩通氣失敗時(shí)最合適的通氣方式可能是插入聲門上通氣道（如喉罩）。
筆記/關(guān)勇
排版/叮當(dāng)丸子麻
