一，困難氣道的定義：
美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的“困難氣道處理實(shí)用指南”中,所謂的氣道處理困難是：
1.困難性氣道:受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師，在行面罩給氧通氣或/和氣管內(nèi)插管時(shí)，遇到困難的臨床情況。
2.困難性氣管內(nèi)插管:即一個(gè)經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師,使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí),經(jīng)三次嘗試仍不能完成。
3.面罩通氣困難與不正常的氧合:麻醉前SpO2>90%的病人,在吸入100%的氧和正壓面罩通氣時(shí)，一名麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，不能使病人維持正常的氧合和/或適宜的通氣,不能維持SpO2>90%。
4.在正壓面罩通氣過(guò)程中,麻醉醫(yī)師如無(wú)他人幫助,不能防止和糾正通氣不足的情況。
5.喉鏡窺視困難:使用直接喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu),可將其分為四級(jí):
I級(jí);聲門完全顯露,可見(jiàn)前后聯(lián)合。
Ⅱ級(jí);聲門部分顯露,僅見(jiàn)聲門后聯(lián)合。
Ⅲ級(jí);僅見(jiàn)會(huì)厭頂端或會(huì)厭,但不能窺視聲門。
Ⅳ級(jí);聲門及會(huì)厭均不能暴露。
喉鏡窺視困難是指：用常規(guī)喉鏡不能看見(jiàn)聲帶的任何部分,即Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病人的喉頭暴露。I級(jí)和Ⅱ級(jí)則不會(huì)發(fā)生插管困難。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)均有插管困難,誤入食管的危險(xiǎn)性可達(dá)50%,但屬于Ⅳ級(jí)的病人在正常人群中則很少見(jiàn)。
臨床麻醉中，經(jīng)常需要施行氣管內(nèi)插管,其它學(xué)科如急診科、頭頸外科、呼吸內(nèi)科耳鼻喉科等，也常常需作氣管內(nèi)插管。但困難性氣管插管的發(fā)生率可達(dá)1%~4%,而極其困難插管(既不能通氣也不能插管)大約為1/5000。
二，困難氣道的分類
（一）根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型分類：
通氣困難：一般指面罩加壓時(shí)通氣困難,以至于病人氧合不足或缺氧室息。
插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變，以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管，單純的插管困難仍可進(jìn)行面罩通氣,因而不至于發(fā)生缺氧。
（二）根據(jù)是否存在通氣困難分類：
急癥氣道 ：一般指通氣困難同時(shí)插管也困難的十分危急的病人！需要特別緊急的措施，打開氣道并建立通氣。通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后 。
非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下，能維持正常的通氣和氧合,但插管困難。此種困難氣道的處理就比較從容,只要維持好通氣,允許選擇其他的插管方法，完成氣管內(nèi)插管
（三）根據(jù)術(shù)前估計(jì)分類：
確定的或預(yù)料的圖難氣道：術(shù)前的病史和檢查，已經(jīng)確定或高度懷疑在麻醉誘導(dǎo)后，會(huì)發(fā)生困難氣道,此種情況可在困難發(fā)生前，就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法。因此,此類病人雖有氣道困難，但多屬于非急癥氣道。
未能預(yù)料的困難氣道：此類病人在術(shù)前估計(jì)時(shí)，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題,或沒(méi)有做術(shù)前檢查，就開始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后，發(fā)生了通氣困難或/和插管困難，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見(jiàn)原因 ！
此外,困難氣道的病人，是否能夠與醫(yī)師合作，對(duì)氣道的處理也有很大的影響。合作的病人可以接受清醒插管，從而降低了發(fā)生急癥氣道的危險(xiǎn)性。
三，困難氣道的處理：
（一）對(duì)已知的困難性氣管插管
如果術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有可能插管困難時(shí),應(yīng)充分作好準(zhǔn)備,若采用一種技術(shù)操作失敗后,應(yīng)迅速實(shí)施另一種技術(shù)進(jìn)行氣管插管。避免使用同一種方法反復(fù)進(jìn)行插管,以免加重?fù)p傷并延誤時(shí)間。
在確保病人安全的前提下,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒?包括：
①吸入麻醉誘導(dǎo),保持病人自主呼吸,在直接喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管;
②清醒氣管內(nèi)插管,充分的表面麻醉和適量的鎮(zhèn)靜藥是非常必要的,插管可在直接喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管清醒氣管內(nèi)插管，可能因病人不合作、器械不合適和操作者本身因素而失敗。此時(shí)可選擇:一是取消手術(shù)、重新準(zhǔn)備;二是如果病人不合作,能夠給予面罩通氣時(shí),可選擇全麻誘導(dǎo);也可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)建立通氣道。一般情況下，很少選用手術(shù)建立通氣道，除非喉、氣管破裂,上呼吸道膿腫,上、下頜骨骨折等。
處理困難氣管插管常用的方法
1.面罩通氣是最基本、最重要的通氣方法。
2.普通喉鏡及各種類型的喉鏡及鏡片。
3.纖維光導(dǎo)支氣管鏡；
4.纖維光導(dǎo)硬鏡；
5.導(dǎo)管引導(dǎo)器包括樹膠彈性導(dǎo)管探針、管芯及光索；
6.逆向插管法；
7.喉罩；
8.經(jīng)皮氣管噴射通氣；
9.外科手術(shù)建立通氣道，包括環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管開術(shù)；
10.氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管。
......
（二）未預(yù)料到的困難氣道插管的處理原則
１首先應(yīng)保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。
２、 根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管困難程度。“與眾不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困難氣道的評(píng)估”
３、 叫人來(lái)幫忙。
４、 如果有較好的情況下（即指相當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作，而肌松較好時(shí)）直接喉鏡插管失敗時(shí)，可采用兩種處理方法：
①只要能維持病人正常通氣，則改用其他方法；
②可以使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。
５、 注意事項(xiàng)：
①切忌驚慌失措，否則會(huì)延誤處理問(wèn)題的時(shí)機(jī)，只要保持病人有效通氣，便不會(huì)有生命危險(xiǎn)。
牢記：病人只會(huì)死于通氣和氧合失敗,而不會(huì)死于插管失敗。
②若沒(méi)有其它插管的方法，最理的辦法是輔助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢復(fù)后，再考慮清醒插管或者暫停手術(shù)。
③插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間行氣管插管，反復(fù)使用普通喉鏡，可能會(huì)造成喉部水腫、出血,甚至導(dǎo)致面罩通氣困難。
（三）急癥困難氣道：
對(duì)于在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，突然出現(xiàn)的未預(yù)料到的困難氣管插管,應(yīng)迅速判斷是否能夠通氣？
如果可以進(jìn)行有效的通氣，但不能插管的“非急癥”病例，可以維持病人的自主呼吸或可以輔助、控制病人的通氣,單純的氣管插管困難,此種情況處理起來(lái)比較從容,可以選擇合適的插管方法完成氣管插管。
如果插管困難的同時(shí),也存在通氣困難的病人 ，一般情況十分危急！病人將很快會(huì)出現(xiàn)腦缺氧,生命受到威脅,應(yīng)立即采取措施:
1.喉罩；
2.經(jīng)皮氣管噴射通氣；
3.氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管；
4.外科手術(shù)建立通氣道，包括環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管開術(shù)。
四·困難氣道處理流程：
網(wǎng)上很多大咖有這樣的教程，需要的朋友們可以去查找！
本人有幸，經(jīng)歷過(guò)幾次“驚心動(dòng)魄”的“急癥困難氣道”?？偨Y(jié)了一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，和大家分享！（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考）
基層醫(yī)院，沒(méi)有什么特殊的工具與設(shè)備，基本就是一把普通的喉鏡……（偶爾燈泡會(huì)罷工的那種……
1.術(shù)前評(píng)估真的很重要，目的是最大限度地減少緊急氣道,特是“既不能插管又不能氧合”的發(fā)生。
2.任何時(shí)候，只要發(fā)現(xiàn)困難氣道的問(wèn)題或疑點(diǎn)，及時(shí)尋求幫助！包括必要的人員和設(shè)備，當(dāng)然越早越好……
3.麻醉誘導(dǎo)前的“預(yù)充氧”，真的很重要！可以給予你一定的時(shí)間，制定和準(zhǔn)備搶救患者生命的措施……
4.麻醉誘導(dǎo)時(shí)，建議一定要有測(cè)試氣道的過(guò)程，給予相對(duì)少些的藥物（小芬0.1mg或舒芬10微克+丙泊酚30～50毫克）控制呼吸，觀察一下：面罩下給氧通氣的情況！是否順利？順利的話，可以給予余下的誘導(dǎo)藥物包括肌松藥；面罩通氣困難的，不能保證氧合的，停止給予其余的藥物，等待患者清醒～或者立即尋求幫助～包括身邊的護(hù)士，醫(yī)生等人員，來(lái)協(xié)助你面罩通氣……或捏皮球……或者幫助你喊人……或者幫你準(zhǔn)備搶救設(shè)備和藥物……
5.遇到疑似困難氣道的情況下，可以先給予適當(dāng)劑量的藥物，再喉鏡輔助下，可先行試探性窺察一下聲門的情況，如果通氣無(wú)困難，再給予肌松藥后，喉鏡暴露聲門可能會(huì)有所改善（但不是所有的患者都有改善……）
如果你和我一樣的幸運(yùn)
一是等待患者自己醒來(lái)……這個(gè)得看你之前給予麻醉的劑量和種類，預(yù)計(jì)患者會(huì)很快醒來(lái)……
期間不能停止嘗試各種方式的給氧機(jī)會(huì)和措施：
1.放置口咽或鼻咽通氣道，改善舌后墜。
2.面罩加壓通氣，改變患者頭部體位嗅花位，雙手扣面罩通氣，雙手抬起雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移提起下頜角，打開氣道……就是偶爾進(jìn)入一口氧氣，也能緩解血氧飽和度的跳崖式的下降。
二是加深麻醉，嘗試建立穩(wěn)定的氣道，但是切記：每次操作前，均應(yīng)保證充分麻醉深度并嚴(yán)格控制操作次數(shù)，以免發(fā)生更嚴(yán)重的其他并發(fā)癥（喉頭水腫，粘膜出血，心腦系統(tǒng)的并發(fā)癥……）
1.再次嘗試氣管插管，可以先插一個(gè)氣管導(dǎo)管，如果沒(méi)成功（應(yīng)該是在食道），再不拔出的前提下，再插一個(gè)氣管導(dǎo)管到氣管（可以參考前一個(gè)導(dǎo)管的位置......）
2.經(jīng)鼻盲探插管：不需要特殊的工具，可以嘗試！我曾經(jīng)給自己做經(jīng)鼻盲探插管，表麻不充分，沒(méi)有成功……
3.盡快找到其他的插管工具……
三是及時(shí)識(shí)別和宣布之前的氣道處理措施失敗。
緊急建立有創(chuàng)的氣道！（目前我還沒(méi)有用到過(guò)?。?/span>
環(huán)甲膜穿刺工具，粗針頭或者硬膜外針與5毫升注射器連接，注射器再連接氣管導(dǎo)管的連接頭，這樣就可以直接連到麻醉機(jī)上了！弊端是：暫時(shí)可以給予一定量的氧氣，但是無(wú)法排出更多二氧化碳?xì)怏w。
2.環(huán)甲膜切開術(shù)：在網(wǎng)上看見(jiàn)過(guò)有快速環(huán)甲膜切開裝置，Quicktrach環(huán)甲膜穿刺裝置。
3.氣管切開術(shù)，考驗(yàn)?zāi)慊蚱渌t(yī)生的應(yīng)急技術(shù)能力！
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