如何識(shí)別困難氣道，你知道嗎？
作者：一葉飄零
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道
什么是困難氣道？
困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。
由定義可知，困難氣道包括困難面罩通氣和困難氣管插管，我們先從困難面罩通氣談起
什么是困難面罩通氣？
困難面罩通氣是指有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得合適的面罩通氣
困難面罩通氣的預(yù)測(cè)
顯而易見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：
不顯而易見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：
①BMI超出正常范圍鼾癥或睡眠呼吸暫停的病
②胡須、無(wú)牙、年齡> 55 歲、男性
③Mallampati III or IV
④下頜前伸受限
⑤氣道占位或腫瘤
面罩通氣不足的體征
視：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)、胃脹氣或胃擴(kuò)張、紫紺
聽(tīng)：聽(tīng)不到或不適當(dāng)?shù)暮粑艋蚴怯袊?yán)重梗阻的體征
監(jiān)護(hù)：SpO2降低、沒(méi)發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)腅tCO2、麻醉機(jī)潮氣量、血流動(dòng)力學(xué)改變(缺氧和高二氧化碳相關(guān))
面罩通氣不理想時(shí)如何處理？
1.改變體位或者可置入口咽通氣道
2.合適的麻醉和肌松
3.雙人面罩通氣
困難氣管插管的預(yù)測(cè)
困難氣管插管分為困難喉鏡顯露和困難氣管插管
（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力后仍不能看到聲帶的任何部分。
（2）困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上的努力。
困難氣管插管評(píng)估的六大常用方法
（1）咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Mallampati分級(jí)或稱(chēng)“馬氏分級(jí)”，咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，III～I(xiàn)V級(jí)提示困難氣道。
（2）張口度：即最大張口時(shí)上下門(mén)齒間距離，張口開(kāi)小于3cm或查檢者兩橫指時(shí)無(wú)法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。
（3）甲頦距離：是頭在伸展位時(shí)甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。
（4）下顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：如果病人不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能會(huì)困難。亦有研究者提出以“咬上唇試驗(yàn)”作為顳頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度的改良評(píng)估方法。
（5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。
（6）喉鏡顯露分級(jí)：Cormack 和Lehane把喉鏡顯露聲門(mén)的難易程度分為四級(jí)。該喉鏡顯露分級(jí)為直接喉鏡顯露下的聲門(mén)分級(jí)，III～I(xiàn)V級(jí)提示插管困難。
其它提示困難氣道的因素還包括：
上門(mén)齒過(guò)長(zhǎng)、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預(yù)測(cè)困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測(cè)所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。
病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失敗
因此根據(jù)有無(wú)困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。
（1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。
（2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管出也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。
緊急氣道時(shí)的處理方法
緊急無(wú)創(chuàng)方法：發(fā)生緊急氣道時(shí)要求迅速解決通氣問(wèn)題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種。
（1）雙人加壓輔助氣：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。
（2）喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可用于緊急氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。
（3）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal-tracheal combitube）：聯(lián)合導(dǎo)管是一種雙套囊和雙管腔的導(dǎo)管，無(wú)論是導(dǎo)管插入食管還是氣管均可通氣。
（4）喉管（laryngeal tube，LT）：原理和方法與聯(lián)合導(dǎo)管類(lèi)似，尺碼全，損傷輕。
（5）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫猓╰ranstracheal jet ventilation，TTJV）：用于聲門(mén)上途徑無(wú)法建立氣道的緊急情況。每次噴射通氣后必須保證病人的上呼吸道開(kāi)放以確保氣體完全排出。
緊急有創(chuàng)方法：環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案?？焖偾虚_(kāi)套裝如Quicktrach套裝，可快速完成環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。操作雖然簡(jiǎn)便，便必須事先在模型上接受過(guò)訓(xùn)練才能迅速完成
困難氣道處理快捷指南
參考文獻(xiàn)
1.困難氣道處理快捷指南 田鳴 ?左明章 ?鄧曉明 ?趙欣 ?高學(xué)
2.困難氣道管理指南（2013）
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