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2    腔靜脈濾器臨床應(yīng)用理念

PE是指來自內(nèi)源性或外源性栓子通過血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，阻塞其分支，并由此引發(fā)的一系列病理生理變化和血液動(dòng)力學(xué)改變。人體有5個(gè)肺葉，具有很強(qiáng)的代償功能，當(dāng)肺動(dòng)脈瞬間被阻塞20%時(shí)，病人可以沒有任何臨床癥狀，此時(shí)，只有通過血管造影（CTA）等輔助影像學(xué)檢查方可確定。當(dāng)肺動(dòng)脈瞬間被阻塞50%時(shí)，病人可以有明顯的臨床表現(xiàn)，如咳血、氣短、胸痛等。當(dāng)肺動(dòng)脈瞬間被阻塞80%時(shí)，病人可能發(fā)生急性猝死。

        腔靜脈濾器的應(yīng)用目的是攔截肢體靜脈血栓的脫落，阻止其進(jìn)入肺循環(huán)，防止由此引發(fā)的PE。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可造成肺動(dòng)脈最小分支阻塞的血栓直徑約為6 mm，濾器的設(shè)計(jì)理念是攔截直徑>4 mm的栓子。因此，腔靜脈濾器可以有效預(yù)防絕大多數(shù)病人發(fā)生PE，但不能絕對(duì)預(yù)防其發(fā)生。因?yàn)楫?dāng)大量直徑<4 mm 的栓子同時(shí)或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，或肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓繁殖等，均可引發(fā)PE。

        正常情況下，腔靜脈濾器植入部位應(yīng)為腎靜脈下1~1.5 cm的下腔靜脈（IVC）內(nèi)，特殊情況下可以植入腎靜脈上或上腔靜脈內(nèi)［11-12］。

3    腔靜脈解剖與腔靜脈濾器植入

正常的IVC位于腹主動(dòng)脈的右側(cè)，分為4段：肝段、腎上段、腎段、腎下段。在正常情況下腎靜脈通常位于腰椎 L1~L2 水平，雙側(cè)髂總靜脈在L4~L5 水平進(jìn)入下腔靜脈。

        腎靜脈與椎體的關(guān)系：（1）位于L1占17.3%。（2）位于L1與L2之間占36.5%。（3）位于L2占34.6%。（4）位于L2與L3 之間占7.7%。（5）位于L3占3.8%。雙側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈：（1）位于L5與S1之間占3.8%。（2）位于L5占80.8%。（3）位于L4與L5之間占11.5%。（4）位于L4占3.8%。因此，單純通過骨標(biāo)志定位植入濾器并不可靠，而腔靜脈造影與選擇性腎靜脈造影非常重要［13］。同時(shí)，須注意解剖變異情況，對(duì)將濾器植入正確位置至關(guān)重要。

3.1    腎靜脈變異（renal vein anomalies）    最常見多個(gè)分支和左腎靜脈環(huán)繞腹主動(dòng)脈，發(fā)生率為5%~7%。盡管不影響濾器的植入，但如不注意，易導(dǎo)致濾器發(fā)生傾斜。

3.2    IVC轉(zhuǎn)位（IVC transposition）    發(fā)生率為0.2%~0.5%。IVC 可能通過右側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)與左腎靜脈匯合后繼續(xù)向上走行。因此，須明確此種解剖變異，并推薦在腎靜脈上選擇植入濾器。

3.3    雙IVC畸形（IVC duplication）    發(fā)生率為 0.2%~0.3%?？梢员憩F(xiàn)為右側(cè)經(jīng)右髂靜脈-下腔靜脈-右腎靜脈與經(jīng)左髂靜脈-下腔靜脈-左腎靜脈兩條靜脈并行，充分認(rèn)識(shí)此解剖變異非常重要。此種情況下，如必須植入濾器，可在兩個(gè)IVC內(nèi)分別植入或在腎上靜脈植入方可達(dá)到預(yù)防PE的作用［14-15］。

3.4    IVC發(fā)育不全（IVC agenesis）    相對(duì)少見，可分別發(fā)生在IVC的4個(gè)不同分段［16］。 

4    腔靜脈濾器植入與回收必備條件和關(guān)注點(diǎn)

腔靜脈濾器植入必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生（血管外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等）完成，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備開展血管腔內(nèi)介入治療的資質(zhì)、相應(yīng)設(shè)備、介入導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室以及配套的病房和重癥監(jiān)護(hù)（ICU）。實(shí)施該醫(yī)療行為的醫(yī)生必須熟悉所植入濾器的特點(diǎn)、性能、結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)度、最大開放直徑、植入與釋放技術(shù)［17］。應(yīng)用可取出濾器時(shí)，必須充分了解濾器規(guī)定的可取出期限。病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，并評(píng)估各器官功能。須特別注意抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體、凝血功能的檢查。（1）濾器植入手術(shù)成功：所植入的濾器被判定為能夠有效攔截遠(yuǎn)端的血栓脫落，通過機(jī)械性保護(hù)防止PE發(fā)生。（2） 濾器植入手術(shù)無效：所植入的濾器被判定為不能夠有效攔截遠(yuǎn)端的血栓脫落，不能通過機(jī)械性保護(hù)防止PE發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，腎上靜脈植入濾器導(dǎo)致腎功不良發(fā)生率為6%，PE復(fù)發(fā)率為6%，濾器移位發(fā)生率為28%，濾器折斷發(fā)生率為6%，濾器穿透靜脈壁發(fā)生率為6%［18］。因此，腎上靜脈植入濾器時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重實(shí)施。

        對(duì)于實(shí)施濾器回收的醫(yī)生，除具備相應(yīng)的介入技術(shù)以外，還應(yīng)具有外科手術(shù)處理血管能力或有相應(yīng)能力的醫(yī)生做后援協(xié)助。

5    濾器植入指征

絕對(duì)指征和相對(duì)指征主要針對(duì)有明確診斷的VTE病人，而預(yù)防性指征主要針對(duì)尚無VTE發(fā)生證據(jù)的病人。

5.1    絕對(duì)指征或基本指征    參照文獻(xiàn)［19-23］。（1）抗凝禁忌證：①抗凝過程發(fā)生出血，或近期有出血病史，如胃腸、顱內(nèi)出血，較嚴(yán)重的急性出血，血腫，咯血，血尿等。②脊髓（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）缺血、新生物、創(chuàng)傷、近期準(zhǔn)備進(jìn)行脊髓（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）外科手術(shù)［24］。③血小板減少（<50×109/L）。④人體組織器官發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如實(shí)質(zhì)器官損傷伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（5）胸主動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。（2）抗凝失?。孩俦M管應(yīng)用抗凝，但依然發(fā)生PE或復(fù)發(fā)PE。②盡管應(yīng)用抗凝，但DVT依然進(jìn)展，無法達(dá)到有效、足量抗凝。（3）DVT病人已經(jīng)發(fā)生大面積PE，并存在再發(fā)PE的危險(xiǎn)。（4）IVC及髂股靜脈有漂浮血栓［25］。（5）DVT同時(shí)伴有嚴(yán)重的心肺疾病、肺動(dòng)脈高壓。（6）發(fā)生肝素誘導(dǎo)下的血小板減少綜合征。

5.2    相對(duì)指征或相對(duì)擴(kuò)大指征    （1）不適合進(jìn)行有效抗凝者［26］：①高齡伴有運(yùn)動(dòng)失調(diào)病史。②對(duì)抗凝藥物有不良反應(yīng)發(fā)生或不耐受者。③有發(fā)生出血的高危腫瘤病人（如胃腸道、泌尿系統(tǒng)腫瘤）。④圍手術(shù)期因抗凝發(fā)生出血的高危病人。（2）血栓栓子反復(fù)脫落導(dǎo)致發(fā)生廣泛PE。（3）腎細(xì)胞癌侵犯腎靜脈。（4）準(zhǔn)備行靜脈機(jī)械性消栓（PTM）、導(dǎo)管溶栓（CDT）或取栓手術(shù)［27］。（5）髂靜脈狹窄與閉塞準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)者。（6）VTE腫瘤病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)者。（7）VTE妊娠病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)者。（8）VTE燒傷病人，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)者。

5.3    預(yù)防性指征    參照文獻(xiàn)［28-29］。（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷。①閉合性顱腦損傷。②脊髓損傷或發(fā)生截癱者。③多發(fā)性長(zhǎng)骨或骨盆骨折。（2）可能發(fā)生VTE的高危病人。①長(zhǎng)期制動(dòng)、具有發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)因素的病人。②病理性肥胖與不能活動(dòng)者。③行脊柱外科手術(shù)者。④行減重手術(shù)者。⑤危重病人。⑥既往有DVT病史。⑦腫瘤病人。⑧易栓癥。 

6    腎上腔靜脈濾器植入指征

當(dāng)臨床上因一些不可抗拒的原因需要植入濾器時(shí)，在下列情況存在下可考慮將濾器植入腎上腔靜脈內(nèi)。（1）IVC內(nèi)血栓形成，無腎下植入部位。（2）妊娠婦女需要植入濾器。（3）腔靜脈內(nèi)血栓形成超出原已植入濾器近端。（4）生殖靜脈內(nèi)血栓形成。（5）雙IVC或血管畸形。（6）IVC外源性受壓。（7）IVC狹窄。（8）病人下腹部及盆腔存在多個(gè)腫瘤病灶或外科手術(shù)可能游離IVC。

7    濾器植入相對(duì)禁忌證

（1）腔靜脈解剖異常無濾器植入位置。（2）腔靜脈內(nèi)充滿血栓。（3）腔靜脈慢性閉塞。（4）腔靜脈無入路。（5）無法糾正的嚴(yán)重凝血異常、菌血癥或未經(jīng)治療的感染。

8    可回收濾器回收指征

參照文獻(xiàn)［30-32］。（1）通過臨床各種檢查與評(píng)估，DVT消失或處于穩(wěn)定狀態(tài)，D-二聚體在15 d內(nèi)2次檢查正常。（2）病人由于獲得持續(xù)適當(dāng)?shù)幕咎幹茫ㄖ委熁蝾A(yù)防），或臨床情況改變而使有臨床意義PE的風(fēng)險(xiǎn)降到可接受程度。（3）預(yù)計(jì)病人不會(huì)因基本治療中斷、臨床治療計(jì)劃改變或臨床情況變化而恢復(fù)PE高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。（4）病人年輕或預(yù)期壽命足夠長(zhǎng)，可以從濾器的回收中獲益。因?yàn)闉V器在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。（5）經(jīng)過各種檢查與評(píng)估，濾器可以被安全的回收或轉(zhuǎn)換。（6）病人或監(jiān)護(hù)人同意對(duì)濾器進(jìn)行回收或轉(zhuǎn)換。（7）準(zhǔn)備回收濾器位于相應(yīng)回收時(shí)間窗內(nèi)。（8）可回收濾器由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為可能造成嚴(yán)重疾病的來源，或不能再為PE提供預(yù)防性保護(hù)。

9    腔靜脈濾器植入后的管理

9.1    抗凝    如條件允許，濾器植入后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)有效抗凝，抗凝的具體期限應(yīng)視濾器應(yīng)用目的來確定。（1）如濾器植入的目的為臨時(shí)提供保障，可以不用或單次應(yīng)用。（2）如VTE及發(fā)生原因在短期內(nèi)可以消除，可以短期應(yīng)用抗凝。（3）如VTE的發(fā)生原因不明或在短期內(nèi)無法消除，抗凝至少應(yīng)維持>6個(gè)月。（4）如病人持續(xù)高凝狀態(tài)，造成VTE原因難于消除，須長(zhǎng)期甚至終生抗凝。近年來，國(guó)際上有學(xué)者提出積極觀點(diǎn)，即在濾器植入病人中，只要可以耐受，抗凝應(yīng)該繼續(xù)不中斷，直至濾器被取出［33］。目前，該觀點(diǎn)僅供參考。

9.2    影像學(xué)檢查    濾器植入后第1年內(nèi)，病人至少在第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查，1年以后檢查次數(shù)可遞減?？苫厥諡V器植入后，影像學(xué)和超聲復(fù)查應(yīng)根據(jù)濾器的類型、預(yù)期回收時(shí)間等因素安排，但不可以忽視檢查。

9.3    復(fù)發(fā)PE    在植入腔靜脈濾器后經(jīng)肺動(dòng)脈造影、CTA、肺掃描通氣和血流檢查確認(rèn)較濾器植入前發(fā)生顯著不良變化提示復(fù)發(fā)PE，或者在尸檢中確認(rèn)PE。

9.4    IVC血栓阻塞    指在腔靜脈濾器植入后經(jīng)超聲、CTA、MRI、靜脈造影檢查確認(rèn)或尸檢證實(shí)的IVC阻塞。IVC阻塞血栓可能源自濾器自身攔截的栓子，也可是濾器自身形成的血栓，或者二者皆有。IVC血栓阻塞在臨床上可能有癥狀，也可能無癥狀。

9.5    IVC穿透    濾器的框架或錨定裝置在CT、靜脈造影檢查或尸檢中發(fā)現(xiàn)超出IVC外壁>3 mm。

9.6    濾器移位    濾器移位是指經(jīng)X線片、CT或CTA檢查發(fā)現(xiàn)濾器位置較釋放時(shí)位置發(fā)生了變化（頭側(cè)移位或尾側(cè)移位）>2 cm。但須在同種檢查方法和同種體位下進(jìn)行比較，而在不同體位下的檢查中，濾器位置發(fā)生在一個(gè)椎體距離范圍內(nèi)的變化不視為移位。

9.7    斷裂    經(jīng)影像學(xué)檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)濾器的結(jié)構(gòu)完整性受損。

9.8    濾器傾斜    濾器在植入后，其軸線較IVC軸線傾斜>15°，濾器過度傾斜后，會(huì)影響其機(jī)械性保護(hù)防止PE發(fā)生功能。