概述
股骨頸骨折是骨科常見骨折，占全身骨折約3.58%，約占股骨近端骨折的50%。股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。其骨折線絕大多數(shù)患者在關(guān)節(jié)內(nèi),故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，年輕人群中股骨頸骨折發(fā)生率較低，多為交通傷、高處墜落等暴力傷害所致，患者受傷當(dāng)時(shí)能量較大，而相比之下，股骨頸骨折在老年骨質(zhì)疏松癥患者中十分常見，最常見的病因?yàn)榈吞幍梗鐗嫶驳取?/span>
股骨頸骨折發(fā)生后，受股骨血供解剖特點(diǎn)的影響，破損的骨折端極易損傷表面的血液供應(yīng)，引發(fā)骨折不愈合、股骨頭缺血壞死。股骨頸骨折的治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、活動(dòng)情況、合并癥等進(jìn)行個(gè)體化治療。老年患者臥床后并發(fā)癥率及病死率高，許多人稱之為老年人最后的一次骨折，因此治療目的是減少患者不適，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而恢復(fù)早期活動(dòng)。
解剖及生物力學(xué)
股骨頸局部具有特殊力學(xué)結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)特點(diǎn)。股骨頸骨折后力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變和血運(yùn)的破壞是相互影響的，二者一定程度上決定了是否會(huì)發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥，重視精準(zhǔn)評(píng)估骨折后的情況對(duì)判斷預(yù)后具有重要意義。
頸干角：冠狀面上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角被稱為頸干角，成年人為 110°-140°
前傾角：軸位上股骨頸所在平面與股骨內(nèi)外側(cè)髁后髁連線的夾角為前傾角，為 10°-12°
股骨頭具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，血供相對(duì)較少，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的支持帶動(dòng)脈是股骨頭主要的供血來源，其中又以上支持帶動(dòng)脈為主。此動(dòng)脈于股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，提供股骨頭外側(cè)2/3～3/4區(qū)域的血運(yùn)。
充足的血運(yùn)是成骨的必要因素。當(dāng)股骨頸骨折時(shí)，股骨頭頸上部區(qū)域血運(yùn)極易受到破壞，造成局部血供的下降，骨折端無法獲取足夠的營養(yǎng)，骨小梁就難以通過骨折斷端，股骨頭區(qū)域骨細(xì)胞也會(huì)發(fā)生缺血壞死，局部骨骼的力學(xué)強(qiáng)度則無法得到正?；謴?fù)，而外上區(qū)域?yàn)楣晒穷^的負(fù)重區(qū)，承擔(dān)較大的載荷，所以此區(qū)域的血運(yùn)與股骨頭壞死的發(fā)生有著直接的關(guān)系。
無論是骨折時(shí)血管損傷或血栓形成，還是骨折后血腫導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，均會(huì)引發(fā)股骨頭的血液循環(huán)障礙，這是股骨頸骨折后股骨頭壞死的主要原因。
Ward三角：是壓力骨小梁與張力骨小梁兩組交叉之間，在股骨頸前后壁，即大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子間嵴中間的部分區(qū)域缺乏骨小梁的薄弱地帶。
股骨距：在小轉(zhuǎn)子深方，股骨頸的內(nèi)側(cè)有一縱行骨板，在股骨頸后內(nèi)側(cè)與股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)一起形成股骨頸后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)。
損傷機(jī)制
大多數(shù)老年人股骨頸骨折創(chuàng)傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。Kocher 認(rèn)為股骨頸骨折的損傷機(jī)制可分為兩種：① 跌倒時(shí)大粗隆受到直接撞擊 ② 肢體外旋。在第二種機(jī)制中，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對(duì)固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成股骨頸骨折。在此種情況下，常發(fā)生后外側(cè)骨密質(zhì)粉碎。在年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大，暴力沿股骨干直接向上傳導(dǎo)，常伴軟組織損傷，也常發(fā)生粉碎性骨折。
骨折分型
骨折分型是局部骨質(zhì)力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞的直接表現(xiàn)。正確認(rèn)識(shí)股骨頸骨折分型，對(duì)評(píng)估損傷程度、制定治療方案和判斷預(yù)后具有重要意義。
1、根據(jù)X 線片上骨折線的位置，可分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型；
后者由于血供損傷較輕，出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率較低。骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大。
2、 Garden 分型
I型：不完全骨折，股骨頭呈外展位；
Ⅱ型:無移位的完全骨折；
Ⅲ型:部分移位的完全骨折，股骨頭呈外展位
IV型:完全移位的完全骨折，兩骨折片完全分離；
3、Pauwels角
Pauwels是根據(jù)骨折線與水平線的角度將骨折分為3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型為30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的穩(wěn)定性也就越差，這種分型方式對(duì)內(nèi)固定物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。
Pauwels角
診斷
患者有跌倒史，傷后患側(cè)髖部疼痛。外展骨折傷后尚可行走。內(nèi)收骨折者的髖痛明顯，不能站立，患肢呈典型的短縮、外展、外旋畸形，局部有壓痛，并有軸向叩痛。
影像學(xué)診斷
一般患者需查骨盆正位以及受傷一側(cè)的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考。有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，可行CT三維重建檢查。
治療
一、保守治療
適應(yīng)征：
無移位型骨折：如 Garden I 型骨折，皮牽引或穿防旋鞋4-6周治療后可下床逐步活動(dòng)，但患肢不可負(fù)重，需待骨性愈合后復(fù)負(fù)重行走。
移位型骨折：即 Garden Ⅲ 或 Garden Ⅳ。因?yàn)樯眢w一般狀況很差難以手術(shù)治療患者，可考慮功能性治療，此類患者治療過程中治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)需注意壓瘡、墜積性肺炎、DVT 的發(fā)生。
二、手術(shù)治療
對(duì)于65歲以下的患者或者骨骼質(zhì)量條件較好的大于75歲的老年患者，盡量保留其股骨頭、避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨折愈合，首選閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定治療。解剖復(fù)位和有效固定對(duì)獲得良好的預(yù)后及功能有重要意義。任何年齡的患者，如對(duì)功能要求低，有嚴(yán)重慢性疾病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，依從性差，預(yù)期壽命有限，為了避免或減少因長時(shí)間臥床可能帶來的并發(fā)癥，盡早恢復(fù)患者負(fù)重行走功能，首選半髖或者全髖關(guān)節(jié)置換治療。
治療方式的選擇
1、拉力螺釘固定
2、股骨頸骨折X線片的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，解剖對(duì)位時(shí)，外曲線連續(xù)；非解剖對(duì)位時(shí)，外曲線中斷。
股骨頸骨折最為常用的固定方式是3枚平行拉力螺釘固定，主要應(yīng)用于 GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨頸骨折，它具有經(jīng)皮手術(shù)且對(duì)老年股骨頸骨折患者創(chuàng)傷較小、手術(shù)耗時(shí)短、對(duì)股骨頭血供破壞較小、術(shù)后明顯緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)且費(fèi)用低的手術(shù)方法。3枚拉力螺釘固定可以經(jīng)皮或者切開置入，螺釘要盡量平行，盡可能貼著股骨頸皮質(zhì)分散分布，以便實(shí)現(xiàn)最大拉力和滑動(dòng)加壓。推薦使用倒三角構(gòu)型固定。
3、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）+抗旋轉(zhuǎn)螺釘固定
DHS固定股骨頸骨折的生物力學(xué)強(qiáng)度高于3枚拉力螺釘，其最佳適應(yīng)證是基底型股骨頸骨折。此外還適用于Pauwels Ⅲ型骨折或骨質(zhì)疏松性骨折。DHS不適用于頭下型股骨頸骨折。
動(dòng)力髖固定系統(tǒng)具有靜力、動(dòng)力加壓兩重功能，可防止骨折塊的移位和塌陷。動(dòng)力髖螺釘?shù)幕瑒?dòng)螺釘在不破壞關(guān)節(jié)囊的同時(shí)，恢復(fù)了骨折斷端的血供，避免了股骨頭缺血壞死。同時(shí)，其與鋼板的支持作用，可以保持頸干角，有利于骨折的解剖復(fù)位，加速愈合。
但DHS對(duì)股骨頭頸僅單釘固定，抗扭轉(zhuǎn)力量不夠，建議聯(lián)合使用抗旋轉(zhuǎn)螺釘。抗旋轉(zhuǎn)螺釘須與DHS滑動(dòng)螺釘平行，以實(shí)現(xiàn)更好的滑動(dòng)加壓。建議將DHS滑動(dòng)螺釘置入股骨矩區(qū)域而不是頸正中，且滑動(dòng)螺釘頂尖距（tip apex distance，TAD）控制在25 mm以內(nèi)，以防止螺釘切出。
4、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
對(duì)于老年（年齡大于75歲）不穩(wěn)定型股骨頸骨折、無法接受長期臥床休養(yǎng)、對(duì)再次手術(shù)耐受性較差或極高齡患者（年齡大于80歲），推薦關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
對(duì)預(yù)期壽命長、傷前活動(dòng)量較大或術(shù)后功能要求高、同時(shí)合并髖臼骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良或其他本來就需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)的髖臼病損的老年（年齡大于75歲）股骨頸骨折推薦采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。
半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)）
高齡（年齡大于80歲）、活動(dòng)要求低、身體情況欠佳的老年患者（年齡大于75歲）推薦采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)）治療。
展望
目前，對(duì)于股骨頸骨折的認(rèn)知仍具有挑戰(zhàn)。早期及時(shí)手術(shù)、高質(zhì)量的復(fù)位、規(guī)范的操作固定技術(shù)，是股骨頸骨折獲得愈合的前提和關(guān)鍵。我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)股骨頸特殊的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，重視對(duì)骨折的全面評(píng)估，為患者制定科學(xué)合理的治療方案，規(guī)范處理治療過程中的每個(gè)細(xì)節(jié)，降低骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，以最小的創(chuàng)傷、最優(yōu)的固定獲得最佳的臨床效果。
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