來(lái)源：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科 汪文龍 劉正
本文上篇聚焦雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下的各種融合方式，討論了目前已發(fā)表的各種融合方式產(chǎn)生的歷史、名稱及技術(shù)演進(jìn)，并將這些技術(shù)進(jìn)行溯源探討。筆者將在下篇中著重介紹雙通道內(nèi)鏡下這些技術(shù)的對(duì)比、優(yōu)劣勢(shì)以及前景，歡迎廣大同仁討論。本人學(xué)識(shí)有限，請(qǐng)各位同仁不吝賜教。
一、雙通道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行融合的幾個(gè)歷史時(shí)間點(diǎn)
雙通道技術(shù)內(nèi)鏡下進(jìn)行脊柱融合術(shù)首次于2012年被美國(guó)Said G. Osman醫(yī)生（圖1）報(bào)道，Osman醫(yī)生分別展示了15例胸椎和60例腰椎椎間融合患者的臨床結(jié)果，總體滿意。Osman醫(yī)生的嘗試無(wú)疑是偉大的，但遺憾的是他沒(méi)有進(jìn)行后續(xù)的報(bào)道和更多創(chuàng)新性的嘗試。
圖1 Osman醫(yī)生照片（來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）及術(shù)中照片（來(lái)源于文獻(xiàn)）
時(shí)間來(lái)到2017年，韓國(guó)Dong Hwa Heo教授（圖2）報(bào)道了69例雙通道下腰椎椎間融合術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)和初步臨床結(jié)果。而此時(shí)UBE/BESS已廣泛用于單摘、ULBD、孔區(qū)狹窄，甚至在頸椎上的應(yīng)用也被首次報(bào)道。不難看出，雙通道內(nèi)鏡下融合要晚于單純減壓數(shù)年之久。在這次報(bào)道中，Heo教授已經(jīng)采用UBE這一特定的簡(jiǎn)稱了。
圖2 Dong Hwa Heo教授照片（來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）及術(shù)中照片（來(lái)源于文獻(xiàn)）
2020年8月，韓國(guó)Min Seok Kang和Hyun Jin Park教授（圖3）的一篇論文橫空出世，介紹了雙通道內(nèi)鏡下一種全新的融合方式并將其命名為BE-Extraforaminal lumbar interbody fusion（BE-EFLIF），這篇文章詳細(xì)介紹了該術(shù)式的技術(shù)細(xì)節(jié)，但具體開(kāi)展了多少例作者并未公布。這篇文章意義重大，它第一次介紹了椎旁入路UBE/BESS下的融合手術(shù)，但這距椎旁入路進(jìn)行孔區(qū)減壓的初次報(bào)道也有兩年多了。
圖3 Min Seok Kang和Hyun Jin Park教授照片（來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）及BE-EFLIF切口位置（來(lái)源于文獻(xiàn)）
2021年2月，Dong Hwa Heo和Jin Hwa Eum教授再次融合了多種融合技術(shù)的優(yōu)勢(shì)并改良了手術(shù)切口，提出將OLIF的大Cage經(jīng)Kambin三角植入并橫置，他將其稱為Modified far lateral transforaminal lumbar interbody fusion。這與上述的融合方式都不盡相同（具體下述）。據(jù)筆者了解到的信息，Jin Hwa Eum教授初期對(duì)此技術(shù)的可行性做了大量原創(chuàng)性的工作，所以Eum教授也是該項(xiàng)技術(shù)重要的創(chuàng)始人。
2022年2月，Jin Hwa Eum教授（圖4）報(bào)道這種手術(shù)22例，并正式將其更名為Extreme transforaminal lumbar interbody fusion（eXLIF）。
圖4 Jin Hwa Eum教授照片（來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）及文中入路圖片（來(lái)源于文獻(xiàn)）
以上就是已經(jīng)發(fā)表的UBE/BESS下進(jìn)行融合手術(shù)的幾個(gè)歷史時(shí)間點(diǎn)，上述人物只是其中的代表，還有很多學(xué)者對(duì)推動(dòng)這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展付出了很多努力。Min Seok Kang和Dong Hwa Heo教授還在2022年聯(lián)手寫(xiě)了一篇介紹這幾種融合的綜述，非常值得一讀!
二、UBE/BESS下的腰椎融合術(shù)的名稱與種類
在本節(jié)討論之前，我們先借助圖5把常見(jiàn)的各種LIF的名稱統(tǒng)一一下。
圖5 常見(jiàn)LIF的名稱及手術(shù)入路的相對(duì)位置（圖片為筆者制作，轉(zhuǎn)發(fā)需注明出處）
1. PLIF （Posterior Lumbar Interbody Fusion）
20世紀(jì)初和30年代，前路進(jìn)行腰椎融合治療Pott病和腰椎滑脫被多位學(xué)者報(bào)道，但由于前路手術(shù)失敗率高，神經(jīng)血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大而逐漸被淘汰。
為了打破這一現(xiàn)狀，1952年夏威夷Cloward醫(yī)生首先報(bào)道了PLIF在椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)中的應(yīng)用，他通過(guò)后路開(kāi)放全椎板和椎間盤(pán)切除后向雙側(cè)椎間隙植入自體髂骨塊而實(shí)現(xiàn)了良好的腰椎融合（圖6）。得益于內(nèi)固定裝置和顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代PLIF手術(shù)仍在世界各地被廣泛應(yīng)用，是腰椎融合術(shù)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。
圖6 Cloward在其論文中展現(xiàn)的PLIF術(shù)式（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
UBE/BESS下的雖沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PLIF術(shù)式，但仍有文獻(xiàn)將其融合率與PLIF術(shù)式進(jìn)行對(duì)比。未來(lái)PLIF手術(shù)的優(yōu)勢(shì)能否在UBE/BESS下被發(fā)揮出來(lái)？讓我們拭目以待。
2. TLIF（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion）
目前認(rèn)為最早的TLIF術(shù)式由Harms在1982年以德文報(bào)道，翻閱其論文筆者發(fā)現(xiàn)他也是經(jīng)正中開(kāi)放切口，向外側(cè)顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（圖7）。開(kāi)展TLIF的初衷是方便進(jìn)行對(duì)側(cè)椎間隙的處理從而實(shí)現(xiàn)單個(gè)Cage進(jìn)行雙側(cè)融合，減少一側(cè)的肌肉暴露。因?yàn)楫?dāng)時(shí)PLIF主流還是雙側(cè)暴露并植入雙Cage的形式（圖8）。
圖7 Harms在后續(xù)的論文中展示了TLIF的手術(shù)過(guò)程（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖8 PLIF和TLIF手術(shù)入路及cage位置的比較（來(lái)源于對(duì)文獻(xiàn)中圖片的制作）
隨著時(shí)間的發(fā)展，微創(chuàng)的觀念深入人心，術(shù)者不滿意傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對(duì)正后方的肌肉的暴露。得益于顯微鏡、通道工具的發(fā)展，越來(lái)越多的人嘗試將TLIF的切口外移、通道化，這樣可以保護(hù)后方多裂肌，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓、融合和椎弓根螺釘植入，并由此誕生了MIS-TLIF這一輝煌的術(shù)式。
目前報(bào)道的UBE/BESS主流融合術(shù)式即為（U）BE-TLIF，部分學(xué)者將其簡(jiǎn)稱為ULIF，但這一名稱國(guó)內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為其可能會(huì)引起歧義，也不能很好地表達(dá)雙通道下融合的特性，所以將其稱為BE-LIF或許更好。Dong Hwa Heo、Ju Eun Kim、Man Kyu Park等早期的報(bào)道和我國(guó)多數(shù)手術(shù)演示的BE-LIF都是采用完全切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的這種方式（圖9），而且作者們一致提出此術(shù)式類似MIS-TLIF，故將此融合方式歸為T(mén)LIF。
圖9 多位學(xué)者報(bào)道的BE-TLIF術(shù)中及術(shù)后傷口照片（來(lái)源于多個(gè)文獻(xiàn)中的圖片）
3. P-TLIF
在臨床實(shí)踐中，有時(shí)并非要將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除，內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除也能滿足減壓和植入Cage的要求。這種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是同側(cè)的穩(wěn)定性得以部分保留，同時(shí)避免對(duì)出口根的騷擾和椎間孔內(nèi)瘢痕形成造成神經(jīng)根粘連。這種融合操作范圍介于PLIF和TLIF之間（如圖10），有時(shí)稱其為P-TLIF，由于其主體思想與TLIF一致，所以可以將其歸類為T(mén)LIF。
圖10 PLIF、TLIF和P-TLIF的融合范圍示意圖（圖片來(lái)源于周躍教授授課）
P-TLIF在UBE/BESS文獻(xiàn)中未被直接提出，但通過(guò)文獻(xiàn)中對(duì)手術(shù)步驟的描述筆者發(fā)現(xiàn)在2020年以后的BE-TLIF的文獻(xiàn)中，多數(shù)作者不再將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除，而是切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分來(lái)完成減壓和融合，這包括Dong Hwa Heo、Seok Bong Jung和中國(guó)學(xué)者Qingcheng Gao等。
我中心進(jìn)行BE-TLIF時(shí)也是根據(jù)減壓和植入Cage的需要來(lái)切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分保留，這種手術(shù)方式準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)可稱為BE-PTLIF（如圖11）。
圖11 我中心進(jìn)行的一例UBE-PTLIF術(shù)中照片及術(shù)后CT資料（☆為保留的上關(guān)節(jié)突，圖片來(lái)源于我中心，轉(zhuǎn)發(fā)需注明出處）
4. EFLIF（Extraforaminal Lumbar Interbody Fusion）
EFLIF常簡(jiǎn)稱為ELIF，文獻(xiàn)中最早報(bào)道這一名稱的是2009年韓國(guó)Oon Ki Baek的一篇病案報(bào)道，但文中提到此術(shù)式來(lái)源于2002年美國(guó)Phillips和Cunningham的一項(xiàng)可行性研究，當(dāng)時(shí)將這種融合方式稱為“橫突間腰椎椎間融合術(shù)”（intertransverse lumbar interbody fusion, ILIF）。閱讀原文后筆者發(fā)現(xiàn)，ILIF是采用開(kāi)放的手術(shù)方式經(jīng)雙側(cè)Kambin三角植入兩枚楔形骨塊（如圖12）。
圖12 Phillips教授論文中展示的ILIF操作示意圖（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
之后這種ILIF未再有報(bào)道，直到2009年韓國(guó)Oon Ki Baek再次將這種手術(shù)方式應(yīng)用于峽部裂滑脫中并更名為ELIF。作者認(rèn)為其較PLIF或TLIF的優(yōu)勢(shì)是對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，直接減壓受壓出口根，無(wú)需暴露后方肌肉和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。Baek將這個(gè)手術(shù)在小切口下完成，但仍需雙側(cè)植入兩枚Cage（如圖13）。
圖13 Oon Ki Baek教授通過(guò)小切口完成ELIF（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
之后韓國(guó)Jun Gue Lee也發(fā)表了兩篇ELIF論文，均是應(yīng)用于翻修手術(shù)中從而避免進(jìn)入形成粘連的椎管。2016年法國(guó)Arthur Robert Kurzbuch也是因?yàn)橥瑯拥脑虿捎肊LIF，但與前不同的是，他第一次通過(guò)單側(cè)入路植入前后兩枚C形Cage的方式進(jìn)行融合，椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)也更加靠外（如圖14），Kurzbuch隨后以這種手術(shù)方式發(fā)表多篇論文。
圖14 Arthur Robert Kurzbuch通過(guò)單側(cè)ELIF植入前后兩枚Cage（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
2021年日本Motohide Shibayama和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望Guang Hua Li聯(lián)合發(fā)表了顯微內(nèi)鏡下ELIF（mELIF）治療單節(jié)段滑脫，而采用的卻是單側(cè)單枚cage植入的方式。
單孔鏡下/全脊柱內(nèi)鏡下也可以進(jìn)行類似操作，也是經(jīng)Kambin三角和椎間孔進(jìn)入椎間隙（如圖15），多數(shù)學(xué)者將其稱為全脊柱內(nèi)鏡下TLIF（Endo-TLIF）。值得注意的是這種Endo-TLIF與前述的開(kāi)放TLIF、MIS-TLIF和BE-TLIF均不同，而是類似本節(jié)的ELIF，這是需要區(qū)別開(kāi)的。
圖15 Endo-TLIF手術(shù)路徑與ELIF類似（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
在雙通道融合技術(shù)不斷發(fā)展下，2020年8月韓國(guó)Min Seok Kang教授第一次報(bào)道了雙通道下的ELIF并將其命名為BE-EFLIF。作者應(yīng)用椎旁入路的方式，切口在椎弓根外緣2cm處。經(jīng)過(guò)Kambin三角進(jìn)行椎間隙處理和Cage斜插入，再經(jīng)quarterback切口將cage橫置（如圖16），取得了十分滿意的效果。這篇論文影響重大，開(kāi)創(chuàng)了雙通道下進(jìn)行椎間融合新的手術(shù)模式。
圖16 BE-ELIF手術(shù)入路及術(shù)中鏡下視野、Cage橫置過(guò)程（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
5. Ex TLIF（Extreme transforaminal lumbar interbody fusion）
就在Min Seok Kang教授發(fā)表BE-EFLIF論文的半年之后，Dong Hwa Heo教授在這基礎(chǔ)上進(jìn)行兩個(gè)改進(jìn)，一是將通道切口重新確定在椎弓根外緣，二是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除以便植入了更大的OLIF cage，Heo將這種手術(shù)方式命名為“改良遠(yuǎn)外側(cè)內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)”（Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion）。
一年后Jin Hwa Eum教授發(fā)表了該手術(shù)的系列病例并首次將這種術(shù)式命名為Ex TLIF，他在文中指出其最大的特征就是在BE-TLIF操作的基礎(chǔ)上植入更大的Cage，植入Cage的路徑是經(jīng)過(guò)Kambin三角的，需要術(shù)中測(cè)量Kambin三角的底邊長(zhǎng)度，這一點(diǎn)與BE-TLIF是完全不同的（如圖17）。
圖17 Ex TLIF與Kambin三角底邊長(zhǎng)度及術(shù)后照片（照片來(lái)源于文獻(xiàn)）
Ex TLIF這一名詞是在雙通道內(nèi)鏡手術(shù)下第一次被提出來(lái)的，是專屬于雙通道的一種融合技術(shù)。其沿用了BE-TLIF的部分手術(shù)技術(shù)，同時(shí)吸收BE-EFLIF中大cage斜插橫置技術(shù)，具有十分廣闊的應(yīng)用價(jià)值和前景，是雙通道下新融合方式的代表。
6.OLIF（Oblique Lumbar Interbody Fusion）, LLIF（Lateral Lumbar Interbody Fusion）, ALIF（Anterior Lumbar Interbody Fusion）
OLIF、LLIF和ALIF也是脊柱微創(chuàng)技術(shù)的重要分支。據(jù)筆者所知，目前已經(jīng)有學(xué)者正在探索在內(nèi)鏡監(jiān)視和輔助下完成這些手術(shù)并獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)，相信不久我們就能看到這些成果被展示出來(lái)。
專家簡(jiǎn)介
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。
研究方向：微創(chuàng)脊柱外科學(xué)，脊柱退行性疾病的診治。累計(jì)發(fā)表脊柱外科中、英文論文10余篇。國(guó)際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（SICOT）中國(guó)部會(huì)員。
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科副主任，脊柱組組長(zhǎng)，主任醫(yī)師。
北京大學(xué)副教授，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)骨科學(xué)博士，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院博士后，北京大學(xué)碩士生導(dǎo)師。
從事骨科和脊柱外科臨床工作近20年，擅長(zhǎng)頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、脊柱側(cè)彎、脊柱腫瘤、脊柱外傷、骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折等疾病的微創(chuàng)手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)治療，尤其擅長(zhǎng)頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、胸椎管狹窄癥的全脊柱內(nèi)鏡和雙通道脊柱內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)治療。
主持省部級(jí)基金2項(xiàng)，參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和省部級(jí)課題，發(fā)表論文20余篇，其中6篇SCI文章。
擔(dān)任國(guó)際矯形與創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（SICOT）中國(guó)部脊柱外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年骨科分會(huì)脊柱學(xué)組委員；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)脊柱側(cè)凸研究分會(huì)委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員；中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專業(yè)委員委員；AO Spine青年講師。
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