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單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（Unilateral Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，UBE-TLIF）可以直接對中央管和椎間孔狹窄進行神經(jīng)減壓，鏡下完成終板的處理以及cage的置入。UBE-TLIF與Mis-TLIF技術(shù)基本相同。

（一）適應(yīng)癥和禁忌癥

1）適應(yīng)癥：腰椎不穩(wěn)、腰椎退變性滑脫、峽部裂滑脫、椎間盤切除后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥、腰椎中央和椎間孔狹窄。

2）相對禁忌癥：高度腰椎滑脫

3）禁忌癥：脊柱感染，脊柱腫瘤

（二）麻醉和體位

麻醉：全身氣管內(nèi)麻醉為首選，硬膜外麻醉加鎮(zhèn)靜可用于單節(jié)段融合。

體位：俯臥位。

（三）特殊的手術(shù)器械

UBE-TLIF專用工具包。帶角度的剝離器、Penfield剝離器、帶角度的終板刮匙主要用于鏡下終板的處理。射頻主要用來止血和消融軟組織。專門的硬膜囊牽開器主要是用于插入cage時牽拉硬膜囊和行走神經(jīng)根的(圖1，1a、1b、1c)。Cage（一個長的或者2個短的）。

圖1

（三）手術(shù)步驟

（1）切口

在同側(cè)椎弓根區(qū)做兩個皮膚切口。如果施行L4-5融合手術(shù)，則在L4和L5椎弓根區(qū)域開兩個單側(cè)皮膚切口減壓，并在同側(cè)植入cage（圖2）。手術(shù)入路方向取決于癥狀在哪一側(cè)。在工作通道處插入系列擴張通道及工作護套。

圖2

（2）神經(jīng)減壓

首先，用射頻探頭顯露同側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)囊。采用Kerrison咬骨鉗和內(nèi)鏡動力磨鉆，行同側(cè)上位椎板下部和下位椎板上部以及下關(guān)節(jié)突切除（如果要收集植骨材料，建議使用Kerrison咬骨鉗）。在骨性結(jié)構(gòu)去除后再去除同側(cè)的黃韌帶。在同側(cè)側(cè)隱窩減壓行走神經(jīng)根后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下摘除對側(cè)黃韌帶。

如果患者有中央狹窄伴雙側(cè)神經(jīng)根疼痛，則應(yīng)切除對側(cè)黃韌帶，直到對側(cè)行走神經(jīng)根完全減壓為止。切除同側(cè)上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，以便于大尺寸的cage置入。

如果患者伴有椎間孔狹窄或椎間孔椎間盤突出，則完全切除同側(cè)上關(guān)節(jié)突行神經(jīng)根減壓。采用取自椎板和小關(guān)節(jié)的碎骨作為植骨的材料。

（3）去除椎間盤和終板處理（視頻1）

用射頻探頭或鈍刀切斷纖維環(huán)。用不同大小的直的或帶角度的髓核鉗取出髓核組織。通常使用帶角度的剝離器或在放大的內(nèi)鏡下使用角度的剝離器來分離軟骨終板和骨終板。在放大的內(nèi)鏡下，軟骨終板可以從骨終板上完全取出，而不會對骨終板造成任何損傷(圖3)。

視頻1

圖3

（4）植入植骨材料和cage

植骨材料，如自體骨或同種異體骨，在植入cage前使用專門制作的漏斗進行植入(圖4)。在C臂透視引導(dǎo)下，可以使用漏斗將大量植骨材料放入椎間隙。用專門制造的牽引器輕輕牽拉硬膜囊。C臂透視引導(dǎo)下硬膜囊牽開后置入大尺寸普通TLIF cage。在C形臂透視和內(nèi)鏡引導(dǎo)下將cage插入到合適的深度。最后置入引流管預(yù)防術(shù)后硬膜外血腫。

圖4

（5）經(jīng)皮椎弓根螺釘置入

在cage置入后，在C臂透視引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘。兩個入口的兩個皮膚切口也用于同側(cè)椎弓根螺釘?shù)闹萌?。對?cè)椎弓根螺釘使用額外的小皮膚切口插入。

Case 1：

57歲女性患者，左下肢放射性疼痛，間歇性跛行。影像學(xué)提示L5-S1椎間盤間隙變窄、L5-S1左側(cè)椎間孔及側(cè)隱窩狹窄。行UBE-TLIF后左側(cè)L5和S1神經(jīng)根完全減壓。癥狀在手術(shù)后有了明顯的改善。（圖5，視頻2）

圖5

視頻2

Case2：

76歲男性患者，出現(xiàn)雙下肢放射性疼痛，間歇性跛行。影像學(xué)提示退行性腰椎滑脫并L4-5狹窄。行L4-5 UBE-TLIF術(shù)后。術(shù)后X線和MR圖像顯示L4-5滑脫復(fù)位良好，神經(jīng)完全減壓。術(shù)后癥狀消失。（圖6，視頻3）

視頻3

（四）并發(fā)癥防治

雖然出血點很小，但只要檢測到出血點，術(shù)中就應(yīng)該控制出血。由于術(shù)中出血使內(nèi)鏡視野模糊。有時，由于彌漫性出血導(dǎo)致視野模糊，內(nèi)鏡融合術(shù)不能進行，而需改行顯微鏡下手術(shù)。

硬膜囊撕裂發(fā)生在類似于顯微鏡手術(shù)的手術(shù)過程中。小的硬腦膜撕裂可用TachoSil（人凝血酶/人纖維蛋白原）手術(shù)貼片修補。大的硬膜囊缺損應(yīng)在顯微鏡下縫合。

射頻的大量使用可能導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)的外膜損傷。暴露硬膜囊時，應(yīng)降低射頻功率，間歇使用。

延長手術(shù)時間可能會增加灌洗液對硬膜外的壓力，增加全身麻醉的發(fā)病率。

這種內(nèi)鏡融合術(shù)應(yīng)該在經(jīng)歷了許多單純的內(nèi)鏡下椎間盤切除和減壓手術(shù)病例后再嘗試進行。

（五）淺談(手術(shù)技巧與陷阱)

UBE-TLIF類似于Mis-TLIF，可以實現(xiàn)中央管以及行走和出口神經(jīng)根的直接減壓。內(nèi)鏡終板準備是UBE-TLIF的一大優(yōu)勢。在不損傷終板的情況下處理終板對融合和防止cage下沉具有重要意義。UBE下終板處理可防止骨終板的損傷和軟骨終板的不完全切除。需要用小直徑的軟組織處理器、可彎曲的剝離器和金剛石動力磨鉆頭這些特殊的工具找出骨性終板和軟骨終板之間的分離空間。如果發(fā)現(xiàn)軟骨終板和骨終板之間的間隙，可以用剝離器將軟骨終板和骨終板分開。盡管對側(cè)終板處理有一定的局限性，但可彎曲的終板刮除，30°內(nèi)鏡也可以幫助進行對側(cè)終板進行處理。

大尺寸TLIF cage的安全置入需要專門的神經(jīng)牽開器，因為在cage置入過程中，內(nèi)鏡下的視野很窄。此外，建議在TLIF cage置入過程中進行C臂透視監(jiān)測，確定其在矢狀位和冠狀位上的位置，防止cage拔出，造成腰椎節(jié)段性前凸。

可膨脹式TLIF cage 可用于內(nèi)鏡下腰椎間融合術(shù)，在保持腰椎前凸、安全置入而不損傷硬膜囊神經(jīng)、恢復(fù)椎間盤高度等方面有一定的應(yīng)用價值。

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來源：本文來源于Spine Surgery，作者蔣定元，僅用于學(xué)習(xí)交流！

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