來(lái)源:中國(guó)修復(fù)重建雜志
作者:馮思嘉,陳俊,張健,陳世益
肩關(guān)節(jié)(主要指盂肱關(guān)節(jié))是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié),也是最容易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指無(wú)法將肱骨頭保持在關(guān)節(jié)盂中心的癥狀性移位,據(jù)統(tǒng)計(jì)每年總發(fā)生率約為23.9/10萬(wàn),多由外部創(chuàng)傷造成,主要表現(xiàn)為脫位或半脫位,即在外力作用下肱骨頭完全或部分脫出關(guān)節(jié)盂。
臨床上肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者常合并上盂唇自前向后(superior labrum anterior posterior, SLAP)損傷。SLAP損傷由Andrews等提出,并由Snyder等命名。由于該損傷累及上盂唇和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(long head of biceps tendon, LHBT)等維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu),因此破壞了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制,而肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)又會(huì)引起上盂唇和LHBT撕裂,兩者間存在一定聯(lián)系?,F(xiàn)對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與SLAP損傷聯(lián)系的研究進(jìn)展作一綜述,總結(jié)兩者發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及生物力學(xué)關(guān)聯(lián),為臨床實(shí)踐提供參考。
1.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)
肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠靜態(tài)(骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶等)和動(dòng)態(tài)(肩袖、肱二頭肌及三角肌等)穩(wěn)定機(jī)制來(lái)維持。生物力學(xué)上,維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種穩(wěn)定機(jī)制聯(lián)系緊密(圖1),相關(guān)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損便可能引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Gerber等將肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為靜力性不穩(wěn)、動(dòng)力性不穩(wěn)和隨意性不穩(wěn)三類。① 靜力性不穩(wěn):肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀不典型,主要臨床表現(xiàn)為肱骨頭向關(guān)節(jié)盂前、后或上方移位,多與肩袖病變、退行性骨關(guān)節(jié)病變等有關(guān)。② 動(dòng)力性不穩(wěn):肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床癥狀較典型,主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主觀喪失,即暫時(shí)卻可復(fù)的關(guān)節(jié)適配度下降,常伴關(guān)節(jié)盂缺損或關(guān)節(jié)囊松弛,多由外傷(可為1次較嚴(yán)重創(chuàng)傷或反復(fù)輕微損傷)引起。③ 隨意性不穩(wěn):該類型不穩(wěn)可分為3種亞型,Ⅰ型主要臨床表現(xiàn)為可自行控制的肩關(guān)節(jié)脫位和復(fù)位,通常無(wú)疼痛等其他不適,通常無(wú)需治療;Ⅱ型初期表現(xiàn)為動(dòng)力性不穩(wěn),之后發(fā)展為可自行控制的肩關(guān)節(jié)脫位與復(fù)位,需要針對(duì)性治療;Ⅲ型多為年輕女性,通過(guò)自己主動(dòng)引發(fā)脫位來(lái)吸引注意或掩飾精神癥狀,通常需要輔以相關(guān)心理治療。
圖1 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制
解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肩關(guān)節(jié)不同方向的穩(wěn)定性不是由單一解剖結(jié)構(gòu)決定,而是通過(guò)關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)間復(fù)雜的相互作用來(lái)維持。其中,關(guān)節(jié)盂唇是一種圍繞關(guān)節(jié)盂外周環(huán)狀排列的袖帶狀纖維軟骨結(jié)構(gòu),不僅能幫助盂肱韌帶和LHBT穩(wěn)固地附著于關(guān)節(jié)盂,還能通過(guò)擴(kuò)大肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的接觸面積和增加關(guān)節(jié)盂的深度來(lái)限制肱骨頭移位,同時(shí)增強(qiáng)凹面-擠壓機(jī)制,穩(wěn)定肱二頭肌肌腱盂唇復(fù)合體,從而增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。研究報(bào)道,在肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者反復(fù)發(fā)生脫位過(guò)程中,肱骨頭與關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生撞擊,可造成前下方盂唇韌帶復(fù)合體在盂唇側(cè)止點(diǎn)處的損傷(Bankart損傷),為肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)中發(fā)生率最高的損傷形式。因此,當(dāng)關(guān)節(jié)盂唇損傷或發(fā)生異常時(shí),肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很可能受到破壞,引發(fā)急性或慢性脫位。
2.SLAP損傷
SLAP損傷多由創(chuàng)傷或過(guò)度使用肩關(guān)節(jié)引起,常造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能異常,可單獨(dú)發(fā)生,也可伴有其他肩部疾病,如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。
1995年,Snyder等首先提出了SLAP損傷分型標(biāo)準(zhǔn),共分為4種類型。①型:特征為上盂唇存在磨損但無(wú)明顯側(cè)向撕裂,游離緣有退化但LHBT止點(diǎn)正常,通常與年齡相關(guān)性退行性變及重復(fù)性過(guò)頂揮臂動(dòng)作有關(guān)。②Ⅱ型:為最常見(jiàn)SLAP損傷類型,表現(xiàn)為退行性盂唇撕裂伴上盂唇從上關(guān)節(jié)盂結(jié)節(jié)止點(diǎn)處剝離,常伴有肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體移位。1998年,Morgan等在此基礎(chǔ)上按照損傷部位進(jìn)一步將Ⅱ型SLAP損傷分為3種亞型,即前方上1/4損傷型(ⅡA型)、后方上1/4損傷型(ⅡB型)和前后方上1/4均損傷型(ⅡC型)。③Ⅲ型:為不累及肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體的上盂唇提籃樣損傷,多引起機(jī)械性損傷的相關(guān)癥狀,如疼痛和活動(dòng)受限等。④Ⅳ型:具有與Ⅲ型類似的提籃樣損傷,但累及肱二頭肌肌腱盂唇復(fù)合體,其損傷機(jī)制可能與跌倒時(shí)上臂過(guò)伸等因素有關(guān)。
然而,Maffet等的研究發(fā)現(xiàn)僅62%SLAP損傷患者符合上述分型標(biāo)準(zhǔn),故對(duì)Snyder等提出的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了擴(kuò)展,進(jìn)一步提出了Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型。①Ⅴ型:合并Bankart損傷的Ⅱ型SLAP損傷,與肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)密切相關(guān)。②Ⅵ型:表現(xiàn)為前或后盂唇瓣?duì)钏毫寻長(zhǎng)HBT分離。③Ⅶ型:表現(xiàn)為肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體與止點(diǎn)分離,伴撕裂向前延伸至盂肱中韌帶。
Powell等在前述基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善,提出了Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ型。①Ⅷ型:為Ⅱ型SLAP損傷延伸至后盂唇6點(diǎn)鐘方向,與肩關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)有關(guān)。②Ⅸ型:指廣泛向前后延伸的環(huán)周盂唇撕裂,盂唇幾乎完全剝離,可引起肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。③Ⅹ型:為上盂唇伴后下盂唇撕裂(反向Bankart損傷)。最終,SLAP損傷根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)形態(tài)分為10種類型。見(jiàn)表1及圖2。
表1 各型SLAP損傷特點(diǎn)
圖2 SLAP損傷分型及發(fā)展歷程示意圖
1:LHBT;2:盂肱上韌帶;3:盂肱中韌帶;4:盂肱下韌帶前束;5:盂肱下韌帶后束
在SLAP損傷所有類型中,Ⅴ型損傷由于伴有Bankart損傷,故對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有較大影響。多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中Ⅴ型SLAP損傷的高發(fā)生率,5%~57%肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者合并Ⅴ型SLAP損傷。Owens等對(duì)因各個(gè)方向盂唇損傷行關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)14.4%患者合并Ⅴ型SLAP損傷。Maffet等的研究發(fā)現(xiàn),在接受關(guān)節(jié)鏡治療的上盂唇損傷患者中,Ⅴ型SLAP損傷發(fā)生率約為17%。Ogul等報(bào)道Bankart損傷患者中,約45%伴有SLAP損傷,而在所有類型中Ⅴ型SLAP損傷占比高達(dá)48%。同時(shí),該研究還觀察到Hill-Sachs損傷在Ⅴ型SLAP損傷患者中發(fā)生率遠(yuǎn)高于在其他損傷中的發(fā)生率,因此Ogul等提出Ⅴ型SLAP損傷可能不是真正的SLAP損傷,只是Bankart損傷向上的延伸。盡管如此,大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為Ⅴ型SLAP損傷是一種非典型、累及前下盂唇的SLAP損傷,無(wú)論前下盂唇損傷是否與上盂唇損傷相連。
值得注意的是,SLAP損傷易與Buford復(fù)合體(盂肱中韌帶于上盂唇LHBT止點(diǎn)處增粗肥厚并伴有上盂唇缺如的生理變異)混淆。研究認(rèn)為,盡管在具有Buford復(fù)合體的患者中發(fā)現(xiàn)了肱骨頭過(guò)度移位,但其對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)顯著影響。Buford復(fù)合體的影像學(xué)特征和SLAP損傷十分相似,臨床上主要通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查來(lái)進(jìn)行鑒別。
3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與SLAP損傷的聯(lián)系
在過(guò)去數(shù)十年中,許多學(xué)者對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷之間的聯(lián)系進(jìn)行了研究。Maffet等認(rèn)為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷并存,但其間的復(fù)雜聯(lián)系尚未闡釋清楚。Snyder等報(bào)道在肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者中,SLAP損傷發(fā)生率約為15%;而在SLAP損傷患者中,肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位發(fā)生率達(dá)20%。除此之外,他們還發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷后表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的40歲以下患者中,52%具有SLAP損傷,提示兩者之間存在一定聯(lián)系。同時(shí),Antonio等的研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生急性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的30歲以下患者中,SLAP損傷發(fā)生率約為39%。而Cho等的研究則發(fā)現(xiàn),約25%有癥狀的慢性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者存在SLAP損傷。上述研究提示無(wú)論是急性或慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),均可能與SLAP損傷有關(guān)。此外,SLAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中還包含與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的主訴和查體內(nèi)容。由此可見(jiàn),肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷不僅具有較高的并發(fā)率,兩者的發(fā)病機(jī)制還可能存在一定聯(lián)系(圖3)。
圖3 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷之間可能的聯(lián)系
3.1 SLAP損傷可能引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)
盡管上盂唇和LHBT維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的確切機(jī)制尚未明了,但SLAP損傷仍被認(rèn)為是造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因之一。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體可以限制盂肱關(guān)節(jié)移位,而SLAP損傷將損害其正常生理功能,使肱骨頭相對(duì)關(guān)節(jié)盂在各個(gè)方向上的移位顯著增加,從而破壞肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
Burkart等在生物力學(xué)研究中,發(fā)現(xiàn)制造上方盂唇撕裂模擬Ⅱ型SLAP損傷能夠引起盂肱關(guān)節(jié)過(guò)度移位,尤其是在上臂外展30°~60°時(shí),盂肱關(guān)節(jié)在前方和前下方的移位大大增加,引起肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn),而SLAP修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能和穩(wěn)定性均得到了一定恢復(fù)。Strauss等發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)?zāi)M的Ⅱ型SLAP損傷肩關(guān)節(jié),其肱骨頭在前后、外展和極大外旋方向移位增大,而且無(wú)論在急性或慢性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí),這種移位都能發(fā)生并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。與之類似,Burkhart等以及Mihata等分別發(fā)現(xiàn)過(guò)度外旋可能導(dǎo)致Ⅱ型SLAP損傷和前關(guān)節(jié)囊松弛,其協(xié)同作用可能會(huì)引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Rodosky等也通過(guò)模擬SLAP損傷對(duì)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了測(cè)量,發(fā)現(xiàn)缺乏完整的上盂唇會(huì)導(dǎo)致盂肱下韌帶過(guò)度勞損,進(jìn)而破壞肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。他們注意到上盂唇的剝離會(huì)減弱肩關(guān)節(jié)抗扭轉(zhuǎn)能力,使其能承受的最大扭轉(zhuǎn)力減少26%,同時(shí)使盂肱下韌帶受力增加33%,降低了肩關(guān)節(jié)對(duì)抗外力的穩(wěn)定性。Pagnani等的生物力學(xué)研究直接將上盂唇從關(guān)節(jié)盂剝離,證明了上盂唇的缺損會(huì)造成更加廣泛的肱骨頭前后移位;進(jìn)一步延長(zhǎng)盂唇撕裂至關(guān)節(jié)盂前下方形成合并的Bankart損傷,制造Ⅴ型SLAP損傷,通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增加。Itoi等的研究證明了肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體對(duì)肩關(guān)節(jié)具有動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用,而SLAP損傷會(huì)破壞這種穩(wěn)定作用,進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Morgan等在臨床上也注意到對(duì)于存在Ⅱ型SLAP損傷的患者,修復(fù)并穩(wěn)定從止點(diǎn)剝離的LHBT不僅可以消除穿通征(drive-through sign,提示存在廣泛的韌帶松弛),還可以達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果。故SLAP損傷不僅會(huì)損害上盂唇,破壞肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制,還會(huì)影響LHBT止點(diǎn),減弱其對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用,引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。
綜上述,SLAP損傷對(duì)上盂唇的破壞會(huì)增加肱骨頭相對(duì)關(guān)節(jié)盂在不同方向的移位,且移位程度和方向會(huì)隨損傷部位和范圍發(fā)生變化。同時(shí),由于SLAP損傷破壞了盂唇的靜態(tài)穩(wěn)定作用,肩關(guān)節(jié)對(duì)抗外力的能力也會(huì)受到損害。
3.2 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能加重SLAP損傷
上述研究表明,不論是孤立的還是合并其他損傷的SLAP損傷,都在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用。然而值得關(guān)注的是,急性或慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),無(wú)論是脫位或是半脫位,均能反過(guò)來(lái)加重SLAP損傷。尤其是復(fù)雜的Ⅴ~Ⅹ型SLAP損傷被認(rèn)為與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)密切相關(guān)。同時(shí),消除肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因常能同時(shí)緩解SLAP損傷引起的疼痛和活動(dòng)受限等癥狀。Maffet等的研究發(fā)現(xiàn),13%SLAP損傷由創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致。Kim等認(rèn)為肩關(guān)節(jié)前下方不穩(wěn)是導(dǎo)致SLAP損傷的主要原因,研究中所有合并SLAP損傷的患者都有導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的創(chuàng)傷史,而在此創(chuàng)傷性事件之前從未觀察到SLAP損傷相關(guān)癥狀。由此證明,SLAP損傷極可能發(fā)生在創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)之后,并由反復(fù)發(fā)作的肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致。Kim等發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于疲勞或韌帶損傷的輕微肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肱骨頭在外展和外旋位上向前過(guò)度移位,引起肩袖肌群的肌腱關(guān)節(jié)面與肱骨頭和關(guān)節(jié)盂中間的后上方盂唇相互撞擊,從而誘發(fā)SLAP損傷。除此之外,Cohen等還發(fā)現(xiàn),SLAP修補(bǔ)術(shù)后殘余的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀可造成SLAP損傷的復(fù)發(fā)。
多項(xiàng)研究表明,大部分SLAP損傷均在肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位基礎(chǔ)上逐漸產(chǎn)生,隨著時(shí)間推移和脫位次數(shù)增加,SLAP損傷嚴(yán)重程度和范圍也隨之增加。Lo等的研究表明,上盂唇損傷很可能繼發(fā)于原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn),且由上盂唇撕裂延伸而來(lái)、更加嚴(yán)重的全盂唇損傷也與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。Tokish等報(bào)道大多數(shù)原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者在發(fā)生反復(fù)脫位后,產(chǎn)生了更加廣泛的盂唇撕裂,包括已存在的SLAP損傷進(jìn)展和盂唇撕裂范圍擴(kuò)大后形成的Ⅴ型SLAP損傷。Habermeyer等和Koss等發(fā)現(xiàn)Ⅴ型SLAP損傷在慢性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中并不少見(jiàn),其會(huì)隨脫位次數(shù)增加和距離首次脫位時(shí)間延長(zhǎng),呈現(xiàn)盂唇損傷逐漸加重、撕裂范圍逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)。與之類似,Gartsman等也報(bào)道慢性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)患者的Ⅴ型SLAP損傷發(fā)生率較急性患者更高。而Yiannakopoulos等的研究發(fā)現(xiàn),SLAP損傷發(fā)生率在急性和慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中沒(méi)有顯著差異,但慢性患者具有更復(fù)雜、更嚴(yán)重的SLAP損傷,分析可能為反復(fù)脫位所致。因此,Hantes等分析顯示首次脫位至手術(shù)間隔時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)前脫位次數(shù)越多,盂唇損傷越嚴(yán)重且范圍越大,更容易形成Ⅴ型SLAP損傷。
盡管有研究認(rèn)為術(shù)前反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位和時(shí)間延長(zhǎng)是加重SLAP損傷的主要原因,但Kim等發(fā)現(xiàn)初次脫位患者中Ⅴ型SLAP損傷發(fā)生率約為42.8%,而復(fù)發(fā)性脫位患者中反而較低,約為32.0%。此外,他們還發(fā)現(xiàn)大范圍盂唇撕裂患者中,68.7%患者的關(guān)節(jié)脫位次數(shù)低于5次,因此他們認(rèn)為脫位次數(shù)和損傷與手術(shù)間隔時(shí)間的增加不一定會(huì)導(dǎo)致盂唇損傷加重和撕裂范圍擴(kuò)大,嚴(yán)重SLAP損傷的形成還與創(chuàng)傷能量大小有關(guān)。與之類似,Durban等的研究發(fā)現(xiàn),盂唇損傷程度可能與脫位的確切次數(shù)無(wú)關(guān),而與初次脫位時(shí)受到的創(chuàng)傷能量有關(guān)。Sarikaya等也報(bào)道術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間和創(chuàng)傷機(jī)制在單純Bankart損傷和Ⅴ型SLAP損傷患者中無(wú)顯著差異,分析盂唇損傷加重可能與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度更相關(guān)??梢?jiàn),由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的SLAP損傷,不僅可由慢性反復(fù)性脫位引起,還可由初次脫位時(shí)受到高能量創(chuàng)傷造成。
3.3 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)與SLAP損傷聯(lián)系的不確定性
盡管多項(xiàng)研究表明,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷在發(fā)病機(jī)制上具有一定因果關(guān)聯(lián),然而也有學(xué)者認(rèn)為兩者間聯(lián)系存在不確定性。Andrews等對(duì)存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺(jué)的投擲運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)83%患者盡管具有上盂唇撕裂的相關(guān)跡象,但不存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的解剖學(xué)證據(jù)。Glasgow等報(bào)道在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中,72%觀察到不引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀的無(wú)癥狀性SLAP損傷。Yamaguchi等則通過(guò)神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn),肱二頭肌肌腱-盂唇復(fù)合體的活動(dòng)水平對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并沒(méi)有發(fā)揮積極作用。最近,Itoigawa等的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),在V型SLAP損傷模型上僅修補(bǔ)Bankart損傷并不會(huì)降低肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提示修補(bǔ)后剩余的Ⅱ型SLAP損傷不會(huì)引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
綜上述,臨床上有大量肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者未合并SLAP損傷,而SLAP損傷患者也不一定發(fā)生肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。由于目前大部分有關(guān)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷之間聯(lián)系的研究局限于尸體標(biāo)本的生物力學(xué)模擬,對(duì)于兩者發(fā)病機(jī)制的關(guān)聯(lián)還缺乏足夠的臨床依據(jù)。因此,目前研究結(jié)果僅能認(rèn)為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷之間具有互相誘發(fā)和促進(jìn)發(fā)展的關(guān)系,而不是對(duì)方成因的充分必要條件,兩者之間具體的因果關(guān)聯(lián)還需更多臨床證據(jù)與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。
4. 總結(jié)與展望
肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)在臨床上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的恐懼感,同時(shí)可伴有疼痛和力量受損。而SLAP損傷亦常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能異常與疼痛。兩者既可同時(shí)存在,也可單獨(dú)發(fā)生。已有研究表明,SLAP損傷由于破壞了肩關(guān)節(jié)上盂唇的完整性和LHBT止點(diǎn),會(huì)引起肱骨頭相對(duì)關(guān)節(jié)盂的過(guò)度移位,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。而慢性反復(fù)性或急性高能量創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位則會(huì)反過(guò)來(lái)加重SLAP損傷,造成原有損傷范圍擴(kuò)大和撕裂程度加重。因此,在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和SLAP損傷的診治過(guò)程中,應(yīng)充分重視兩者的聯(lián)系,在治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)中排查SLAP損傷,以防止其導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn)復(fù)發(fā);同時(shí)在SLAP損傷修補(bǔ)中警惕肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在,防止肱骨頭過(guò)度移位引起盂唇修補(bǔ)處再撕裂。
參考文獻(xiàn):略
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