醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
【基本資料】
【發(fā)病過(guò)程】
服藥一劑后，次日體溫降至38.1℃，未再腹瀉，頭暈惡寒、口干口苦減，干咳無(wú)痰，晨起多汗，小便黃，舌暗淡，苔薄黃膩，脈弦滑，續(xù)予大柴胡湯加減，中藥處方如下：柴胡20g，法夏10g，枳實(shí)10g，黃芩5g，生姜10g，大棗20g，大黃5g，白芍10g，天花粉20g。
服藥兩劑后，復(fù)查肝功：ALT 434U/L，AST 582U/L，GLB 38.4g/L，TBIL 26.2umol/L，DBIL 20.1umol/L。癥見低熱，體溫37.8℃，無(wú)惡寒，干咳無(wú)痰，晨起出汗，口干口苦稍減輕，小便黃，大便偏爛，舌暗淡，苔薄黃膩，脈弦滑。續(xù)擬桂枝人參湯加減，中藥處方如下：桂枝12g，黨參10g，白術(shù)20g，干姜15g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，川芎10g，澤瀉15g。
服用此方五劑后，患者未再發(fā)熱，諸癥消失，復(fù)查肝功：ALT 207U/L，AST 154U/L。病情好轉(zhuǎn)，予出院，1周、2周后復(fù)查肝功能均為輕度異常，門診辨證予改茵陳蒿湯、柴芍六君湯調(diào)治，1月后復(fù)查肝功能正常停藥。隨訪1年，未再出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能異常等。
【按語(yǔ)】
池教授常說(shuō)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，四時(shí)陰陽(yáng)，萬(wàn)物浮沉，盡為所括，非淺嘗能探得其真諦。經(jīng)方的前提是以“證”為基礎(chǔ)的，具有其特定規(guī)律。《傷寒論》里豐富的辨證關(guān)系，充分體現(xiàn)了樸素的辨證法思想。池教授認(rèn)為，對(duì)肝功能異?；颊哌\(yùn)用經(jīng)方進(jìn)行辨治，應(yīng)重視辨證求機(jī)。一要辨明病性。即通過(guò)望聞問(wèn)切，了解疾病陰陽(yáng)屬性。屬陽(yáng)證者，當(dāng)在陽(yáng)經(jīng)里求，陷入陰證者，當(dāng)在陰經(jīng)里找；二要辨清病位。傷寒雖然只有六經(jīng)，但分為表證、半表半里證、里證，已經(jīng)囊括機(jī)體全部。如在表者，太陽(yáng)、少陰兩經(jīng)也。表證陰性者，當(dāng)從少陰治之，表證陽(yáng)性者，當(dāng)以太陽(yáng)發(fā)之，確實(shí)化繁為簡(jiǎn)；三要注意氣血食水，這四者最常見為六經(jīng)兼證。如表證陽(yáng)證兼有氣滯者，可能是桂枝加厚樸杏子湯之類，表證陽(yáng)證兼有停水者，可能是葛根加半夏生姜湯主之。臨證當(dāng)契合病機(jī)，牢記方證，熟悉、剖析、掌握經(jīng)方的內(nèi)涵，使之落實(shí)到治法和方藥，方能法多方活。此外還需注意，由于疾病的發(fā)展階段不同，其病機(jī)、病性、病位也不是一成不變的，臨證當(dāng)應(yīng)圓機(jī)活法，隨證治之。我們發(fā)現(xiàn)，池教授臨證過(guò)程中，雖然診斷都是肝功能異常，但是在治療過(guò)程中，其辨證及處方卻有天壤之別。
本例患者肝功損害原因未明，入院時(shí)合并發(fā)熱。入院考慮為寒熱錯(cuò)雜之證，小柴胡湯、小柴胡加芍藥湯并不相宜，故以柴胡桂枝干姜湯以疏表、清熱、和中。服藥一劑后患者表證已解，邪在少陽(yáng)，邪氣與正氣相摶，正邪分爭(zhēng)，添汗出一癥，《傷寒論》所言：“血弱氣盡，腠理開”，腹診提示上腹抵抗，為實(shí)證表現(xiàn)，提示需注重氣血之調(diào)，故以大柴胡湯加減，以枳實(shí)調(diào)氣，大黃活血。后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，考慮表證已解，但兼有表虛之象，并且原有陰證機(jī)轉(zhuǎn)，根據(jù)《傷寒論》“太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”所言，當(dāng)治溫中止瀉，佐以實(shí)表，方藥擬桂枝人參湯加減，患者顏面少許浮腫，佐歸、芍、芎補(bǔ)陰扶正，加苓、瀉使水走前陰。藥癥合參，藥中病機(jī)，故能效如桴鼓。
（本案編寫：黎勝、張朝臻）
鄭重申明：
由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■
